KELENGKAPAN

NO PEMBELIAN BAHAN MAKANAN (

No. Bukti : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.46.03.5.2.2.11.04
Tahun Anggaran : 2020

REKAPITULASI BELANJA

Rekapitulasi Pembayaran : Belanja Pembelian Bahan Makanan dan minuman pasien JKN di
Puskesmas Gladak Pakem
DPA No. Tanggal : No. 3/DPPA PENGGUNAAN-OPD/2020, tanggal 29 Mei 2020
Program : Program Pembiayaan Kesehatan
Kegiatan : JKN Non Kapitasi
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.46.03.5.2.2.11.04
Bagian Bulan : Desember

dengan perincian sebagai berikut :

PPN/PPh
NO URAIAN BELANJA JUMLAH ANGGARAN JUMLAH DIBAYARKAN
(sebutkan)
Pembelian bahan makanan dan
minuman pasien JKN pada
1 tanggal 2 Desember 2019 Rp 1,800,000 Rp 1,800,000

JUMLAH Rp 1,800,000 Rp 1,800,000

Jember, 31 Desember 2019

Mengetahui
Plt. Kepala UPT Puskesmas Bendahara Pengeluaran
Gladak Pakem
NIP.19631217 199303 2 002 Pembantu
Dra. WIDJAJANINGSIH,Apt

dr. SENDY DWI PERTIWI AGUSTINA EKASARI

NIP. 19860406 201412 2 001 NIP.19880804 201705 2 001
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
No. Bukti : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.46.03.5.2.2.11.04
Tahun Anggaran : 2020

REKAPITULASI BELANJA

Rekapitulasi Pembayaran : Belanja Pembelian Bahan Makanan dan minuman pasien JKN di
Puskesmas Gladak Pakem
DPA No. Tanggal : No. 3/DPPA PENGGUNAAN-OPD/2020, tanggal 29 Mei 2020
Program : Program Pembiayaan Kesehatan
Kegiatan : JKN Non Kapitasi
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.46.03.5.2.2.11.04
Bagian Bulan : Desember 2019

dengan perincian sebagai berikut :

PPN/PPh
NO URAIAN BELANJA JUMLAH ANGGARAN JUMLAH DIBAYARKAN
(sebutkan)
Pembelian bahan makanan dan
minuman pasien JKN pada
1 tanggal 2 Desember 2019 di toko Rp 995,000 Rp 995,000
Ekik
Pembelian bahan makanan dan
minuman pasien JKN pada
2 tanggal 9 Desember 2019 di bu Rp 165,000 Rp 165,000
afi
Pembelian bahan makanan dan
minuman pasien JKN pada
3 tanggal 16 Desember 2019 di bu Rp 242,500 Rp 242,500
afi

Pembelian bahan makanan dan

minuman pasien JKN pada
4 tanggal 23 Desember 2019 di bu Rp 165,000 Rp 165,000
afi

Pembelian bahan makanan dan

minuman pasien JKN pada
5 tanggal 30 Desember 2019 di bu Rp 232,500 Rp 232,500
afi

JUMLAH Rp 1,800,000 Rp 1,800,000

Jember, 31 Desember 2019

Mengetahui
Plt. Kepala UPT Puskesmas Bendahara Pengeluaran
Gladak Pakem
NIP.19631217 199303 2 002 Pembantu
Dra. WIDJAJANINGSIH,Apt

dr. SENDY DWI PERTIWI AGUSTINA EKASARI

NIP. 19860406 201412 2 001 NIP.19880804 201705 2 001
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
No. Bukti : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.46.03.5.2.2.11.04
Tahun Anggaran : 2020

KWITANSI

Sudah terima dari : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Uang sebesar : Sembilan Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah
Guna pembayaran : Belanja Pembelian Bahan Makanan dan minuman pasien JKN di puskesmas Gladak Pakem
bulan Desember tahun 2019
Sesuai nota terlampir

Terbilang : Rp 995,000

Jember, 2 Desember 2019

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Pembantu

AGUSTINA EKASARI DINIK SRI

NIP.19880804 201705 2 001

Pejabat Pembuat Komitmen Mengetahui

Plt. Kepala UPT Puskesmas
Gladak Pakem

HARIFIN, ST
NIP. 19650512 198903 1 015 dr. SENDY DWI PERTIWI
NIP.19860406 201412 2 001
 = Tiga juta rupiah =

= Tiga juta rupiah =

= Tiga juta rupiah =

= Tiga juta rupiah =

smas

TIWI
2 001
 Tanggal 2 Desember 2019

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Gladak Pakem
di
J E M B ER

Nota No : …………………..

HARGA
JUMLAH
BANYAKNYA SATUAN NAMA BARANG SATUAN
Rp
Rp
30 kg Beras 11,000 330,000
14 kg telur ayam negeri 23,000 322,000
6 pak garam murni cap kapal 3,000 18,000
7 kg gula pasir 13,000 91,000
7 ltr minyak 12,000 84,000
10 bks tepung beras rosebrand 8,000 80,000
2 btl kecap manis bango 35,000 70,000
TOTAL 995,000

Tanda Terima Hormat kami

ANGKER AGUS KURNIAWAN DINIK SRI

NIP.19840822 201412 1 002
mber 2019

as Gladak Pakem

SITI HARUMIATI
NIP.19641015 199403 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
C AR
Y AD
H A
RM A
PR A JA
MU
KT
I

PUSKESMAS GLADAK PAKEM

Jln. Wolter Monginsidi no. 25 JEMBER
Kode Pos 68123

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Pada hari Selasa tanggal Dua bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat di Puskesmas Gladak
……….
pakem berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 900/ 2419 /311/2020 tanggal Tujuh bulan
Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tunas Asri

Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan secara teliti dan benar terhadap
penyerahan barang / jasa sesuai nota terlampir Sebagai realisasi belanja bahan makanan
kesimpulan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
a)         Baik
b)         Kurang / tidak baik

Demikian berita acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rekanan/Toko Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

DINIK SRI TUNAS ASRI

NIP. 19781013 200701 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
C A
R
Y AD
H A
RM A
P R A JA
M
U KT
I

PUSKESMAS GLADAK PAKEM

Jln. Wolter Monginsidi no. 25 JEMBER
Kode Pos 68123

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

027/ /311.08/2018

Pada hari Kamis tanggal

………. dua bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat di Puskesmas Gladak
pakem berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 900/ /311/2019 tanggal Dua bulan
Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lidiawati
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan secara teliti dan benar terhadap
penyerahan barang / jasa sesuai nota terlampir Sebagai realisasi belanja bahan makanan
kesimpulan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
a)         Baik
b)         Kurang / tidak baik

Demikian berita acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rekanan/Toko Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

EVELIN LIDIAWATI
NIP. 19750420 199803 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
CA
R
YAD
HA
RM A
PRAJAM
U KT
I

PUSKESMAS GLADAK PAKEM

Jln. Wolter Monginsidi no. 25 JEMBER
Kode Pos 68123

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

……….enam belas bulan Mei tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat di Puskesmas Gladak
Pada hari Rabu tanggal
pakem berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 900/1956/311/2018 tanggal Tiga bulan
Januari tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tunas Asri, Amd.Kep

Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan secara teliti dan benar terhadap
penyerahan barang / jasa sesuai nota terlampir Sebagai realisasi belanja bahan makanan
kesimpulan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
a)         Baik
b)         Kurang / tidak baik

Demikian berita acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rekanan/Toko Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

EVELIN TUNAS ASRI

NIP. 19781013 200701 2 007

Mei

Mei Mei Mei

Mei
 LAPORAN PERSEDIAAN BAHAN MAKANAN PASIEN RAWAT INAP JKN
PUSKESMAS GLADAK PAKEM
BAGIAN BULAN DESEMBER

STOK TAMBAHAN DIGUNAKAN SISA

NO NAMA BAHAN SATUAN
AWAL BULAN INI BULAN INI AKHIR

1 Beras kg 0 30 30 0
2 telur ayam negeri kg 0 14 14 0
3 garam murni cap kapal pak 0 6 6 0
4 gula pasir kg 0 7 7 0
5 minyak ltr 0 7 7 0
6 tepung beras rosebrand bks 0 10 10 0
7 kecap manis bango btl 0 2 2 0
8 bawang putih kg 0 2 2 0
9 bawang merah kg 0 2 2 0
10 makaroni spiral bks 0 2 2 0
11 kentang kg 0 1 1 0
12 buncis kg 0 2 2 0
13 wortel kg 0 2 2 0
14 labu siam kg 0 2 2 0
15 bayam kg 0 2 2 0
16 tauge panjang kg 0 2 2 0
17 ketimun kg 0 2 2 0
18 jagung muda manis kg 0 1 1 0
19 sawi kg 0 2 2 0
20 kacang panjang kg 0 1 1 0
21 ayam kg 0 2 2 0
22 daging sapi kg 0 2 2 0
23 tempe kedelai murni kg 0 6 6 0
24 tahu bj 100gr bj 0 50 50 0
25 telur puyuh kg 0 1 1 0

Jember, 31 Desember 2019

Mengetahui Koordinator gizi

Plt. Kepala UPT Puskesmas Puskesmas Gladak Pakem
Gladak Pakem

dr. SENDY DWI PERTIWI UMI KHAYATI, SST

NIP. 19860406 201412 2 001 NIP. 19680416 198903 2 008
 LAPORAN BULANAN JUMLAH PASIEN RAWAT INAP JKN
PUSKESMAS GLADAK PAKEM
BAGIAN BULAN DESEMBER

PUSKESMAS : GLADAK PAKEM

NOMOR
NO NAMA PASIEN UMUR MRS TGL KELUAR HP
REG
1 St. Zaenab 51 thn 10029 02/12/2019 03/12/2019 1
2 Bayan 55 thn 10009 02/12/2019 04/12/2019 2
3 Maryati 17 thn 10023 03/12/2019 04/11/2019 1
4 Jumah 69 thn 10046 05/12/2019 09/12/2019 4
5 Purwati 53 thn 3139 08/12/2019 14/12/2019 2
6 Al Amin 10 thn 10078 08/12/2019 14/12/2019 2
7 Dwi Febrianti 25 thn 3321 11/12/2019 12/12/2019 1
8 St. Amina 46 thn 10134 11/12/2019 12/12/2019 1
9 Brilian 17 thn 10146 11/12/2019 14/12/2019 3
10 Jumaati 56 thn 10144 11/12/2019 14/12/2019 3
11 Misran 70 thn 10185 14/12/2019 17/12/2019 3
12 Ayuti 47 thn 10183 14/12/2019 19/12/2019 5
13 Dewi 22 thn 10228 18/12/2019 20/12/2019 2
14 Kartima 49 thn 10265 19/12/2019 24/12/2019 5
15 Sugianto 54 thn 10267 20/12/2019 25/12/2019 5
16 Eli Aidun 39 thn 9063 21/12/2019 22/12/2019 1
17 Siti Khoiriyah 20 thn 10308 22/12/2019 27/12/2019 5
18 Aniatin 48 thn 9508 24/12/2019 28/12/2019 4
19 Sari 52 thn 10319 25/12/2019 30/12/2019 5
20 Dwi Febrianti 25 thn 3221 11/12/2019 13/12/2019 2
21 siti zaenab 21 thn 10285 15/12/2019 16/12/2019 1
22 Eli Andre Astutik 34 thn 9063 20/12/2019 21/12/2019 1
23 Sulasmi 30 thn 8476 26/12/2019 27/12/2019 1
60

Jember, 31 Desember 2019

Mengetahui Koordinator gizi

Plt. Kepala UPT Puskesmas Puskesmas Gladak Pakem
Gladak Pakem

dr. SENDY DWI PERIWI UMI KHAYATI, SST

NIP. 19860406 201412 2 001 NIP. 19680416 198903 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
NOTA PERMINTAAN DANA (NPD)
Nomor : ...../...../ 2017

PUSKESMAS : ...........................................
Supaya mencairkan dana kepada :
1. Program : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
2. Kegiatan : Peningkatan Upaya Kesehatan Preventif dan Promotif
3. Nomor DPA/DPPA : .......... /DPA-SKPD/2017 tanggal .....................
4. Tahun Anggaran : 2017
5. PPTK : dr. HARI PITONO MARS
6. Jumlah Yang Diminta Rp 1,800,000
Terbilang Sembilan Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rup

Pembebanan pada kode rekening

Akumulasi
No.
Kode Rekening Nama Rekening Anggaran Pencairan
Urut
Sebelumnya
1 2 3 4 5

Belanja Bahan Makanan

1 1.02.1.02.01.37.01.5.2.2.11.02 PMT pemulihan gzi pada 20,000,000 -
balita

Jumlah 20,000,000 -
Jumlah yang diminta Rp. 1,800,000
Potongan Rp. 216,000
Jumlah yang dibayarkan Rp. 1,584,000
Terbilang : Dua ratus tujuh ribu enam ratus

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Ke

,
Drs. SLAMET URIP SANTOSO,M.Si ESTU ANTIJA BAJU WIDJAJANTI dr. HARI PITONO MAR
NIP.19580428 198503 1 014 NIP.19640703 199703 2 001 NIP.19680430 199703 1
NTAH KABUPATEN JEMBER
MINTAAN DANA (NPD) LS/GU
omor : ...../...../ 2017

mbilan Puluh Lima Ribu Rupiah

banan pada kode rekening

Pencairan Jumlah s/d Potongan
Sisa Anggaran
Saat Ini Saat ini PPN PPh 21 PPh 22 PPh 23 PP 1
6 7 8 9 10 11 12 13 =4-7

1,800,000 1,800,000 36,000 180,000 18,200,000

1,800,000 1,800,000 - - - 36,000 180,000 18,200,000

ratus tujuh ribu enam ratus delapan puluh rupiah

Jember, ..................... 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Plt Kepala Pusk. ...... Bendahara Pengeluaran
Pembantu

dr. HARI PITONO MARS NAMA NAMA

NIP.19680430 199703 1 004 NIP NIP