Sidoarjo, 25 November 2019

Kepada
Yth. BUPATI SIDOARJO
di-
SIDOARJO

Perihal : Lamaran CPNS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ANGGA EKA PERMANA PUTRA
Tempat/ tanggal lahir : TRENGGALEK, 1 JUNI 1990
Program Pendidikan / Akreditasi : S1 PENDIDIKAN PANCASILA DAN KEWARGANEGARAAN / A
IPK semester 1 s.d. akhir : 3.10 ( 465.5/150)
Formasi jabatan : AHLI PERTAMA - GURU PPKN
Alamat Domisili : RANDU BRANTI NO 16 RT 008 / RW 006 Desa/Kelurahan
SIDOTOPO WETAN, kec. KENJERAN, kota Surabaya. Telepon
081210998046

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan mengikuti seleksi Calon Pegawai
Negeri Sipil (CPNS) Tahun 2019. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirlkan dokumen yang
dipersyaratkan sebagai berikut :

1. Kartu Tanda Penduduk Elektronik;

2. Pas poto terbaru berwarba dengan background merah ukuran 3x4 cm;
3. Ijazah dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
4. Print out kualifikasi akreditasi program studi dari Badan Akreditasoi Nasional Perguruan Tinggi atau
Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan Indonesia (LAM-PTKes);
5. Surat pernyataan yang dinyatakan tertulis, ditandatangani di atas amterai Rp. 6.000,- diketahui orang
tua/wali/suami/isteri;
6. Surat keterangan resmi yang berlaku dari rumah sakit pemerintah yang menyatakan jenis dan derajat
kedisabilitasannya (bagi penyandang disabilitas);
7. Surat Tanda Registrasi (STR) ( bagi tenaga kesehatan);
8. Sertifikat kediklatan (bagi tenaga guru dan kesehatan).

Besar harapan kami untukdapatnya mengikuti seleksi pengadaan CPNS tahu 2019 dan bekerja
pada instansi Pemerintah Kabupaten Sidoarjo.

Hornat Kami

(ANGGA EKA PERMANA PUTRA)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Angga Eka Permana Putra
Tempat/tanggal lahir : Trenggalek, 1 Juni 1990
Program Pendidikan/Akreditasi : S1 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan / A
IPK semester 1 s.d. akhir : 3.10 (465.5/150)
Formasi Jabatan : Ahli Pertama - Guru PPKN
Unit Kerja Penempatan : UPT SMP Negeri 2 Tanggulangin
Alamat : Randu Branti no 16 rt 008 / rw 006, desa/kelurahan Sidotopo Wetan,
kec. Kenjeran, kota Surabaya. Telepon 081210998046

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Data diri yang saya isikan sebagai syarat pelamaran adalah benar;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatab hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
3. Tidak pernah diperhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagi calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh Instansi POemerintah;
7. Tidak berkedudukan sebagai istri kedua dan seterusnya (khusus bagi pelamar wanita);
8. Sanggup melaksanakan tugas dan tidak mengambil cuti tahunan terhitung SMPT ( Surat Perintah
Melaksanakan Tugas) sampai dengan memiliki masa kerja 1(satu) tahun sesuai dengan Peraturan yang
berlaku;
9. Tidak sedang menjalani internship / pendidikan/ wajib kerja atau hal-hal lain yang menyebabkan tidak
dapat bekerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku ketika lulus seleksi dan diterima sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil;
10.Tidak sedang menjalani PPDS dan sanggup tidak mengajukan permohonan tugas belajar PPDS
sebelum 5(lima) tahun dihitung sejak TMT sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil dan selama masih
menjad kebutuhan daerah (khusus bagi pelamar dokter umum/ dikter gigi)
11.Sanggup untuk tidak diusulkan dalam pemberkasan NIP CPNS setelah dinyatakan lulus seleksi,
apabila terbukti memberikan data/dokumen yang tidak benar/palsu dan atau ijazah yang dimiliki tidak
sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan dalam perincian penetapan kebutuhan
ataupun dalam pengumuman penerimaan CPNS baik kualifikasi maupun jenjang pendidikan dan / atau
tidak memenuhi persyaratan lainnya yang telah ditetapkan, sesuai dengan Peraturab yang berlaku;
12.Sanggup mengganti biaya yang dikeluarkan Panitia Seleksi CPNS tahun 2019 sebesar Rp.
25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah) yang disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah Kabupaten
Sidoarjo, apabila pada waktu yang ditentukan tidak memiliki pemberkasan usulan NIP CPNS atau
mengundurkan diri dengan alasan apapun setelah dinyatakan lulus seleksi atau masih dalam masa
percobaan CPNS 1 (satu) tahun;
13.Bersedia digugurkan dari Seleksi Penerimaan CPNS apabila dokumen yang telah di upload tidak
sesuai dengan aslinya atu melanggar ketentuan;
14.Bersedia mengabdi dan sanggup tidak mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten Sidoarjo
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10(sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai CPNS dan
selama masih menjadi kebutuhan negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya pemaksaaan
dari pihak manapun.

Surabaya, 25 November 2019

Mengetahui,
Istri Yang Membuat Pernyataan

Mei Kurniawati Angga Eka Permana Putra

NIK. 3578177105900003 NIK. 3503120106900001