KODE DAN ALAMAT PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN /KOTA ...

TAHUN 2016

NO NAMA PUSKESMAS KODE PUSKESMAS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 KODE DAN ALAMAT PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN /KOTA ...
TAHUN 2016

ALAMAT PUSKESMAS KECAMATAN

KETERANGAN
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : Provinsi :
Kecamatan** : Kab/Kota :
Alamat :
Kode Puskesmas :

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan** Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1
2
3
4
5
6
7
8

Daftar nama calon No. Nama NIK**

pengeloala KS :
1 Feranitha,Amd.Kep
2 dr.Aprianto
3 Ismawati,S.K.M 7471055510930002
4 Juanrau,Amd.Kep
5 Frendi,Amd.Kep
6 Yanti Minggu,Amd.Gz
7 Mirawati Ahmad.Amd.Keb
8 Yuni Carolin,Amd.Kep
9 Zakiyul Fuadi,Amd.Kep
10 Raudatul Janah,Amd.Keb
11 Tatu,S.Gz
12 Farida Hidayati,Amd.AK
13 Hatibul Umam,Amd.Farm

Ket. : * : Diisi jika merupakan PNS

** : Wajib diisi
 NIP* email** No. HP**
(Jika PNS)

NRPK.35.6.0602568 Ismawatiskm16@gmail.com 82188286813

 Jabatan* Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Administrator Puskesmas
Kepala Puskesmas
Tim Nusantara SehatSupervisor
Surveyor
Surveyor
Surveyor
Surveyor
Surveyor
Surveyor
Surveyor
Surveyor
Surveyor
Surveyor

Kepala Puskesmas**
NAMA, NIP dan Stempel
(...........................................)