KUISIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA UNIT LAYANAN PUSKESMAS ROGA

KABUPATEN ENDE

Tanggal Survei: Jam Survei:

PROFIL

Usia : ...........tahun Jenis Kelamin : L P

Pendidikan : SD SMP SMA Sarjana Lain-lain.......

Pekerjaan : PNS Wirausaha Swasta TNI/POLRI Petani

Pelajar Lain-lain .........

Jenis Layanan yang diterima: ........................................................................................

Pasien yang terhormat,

Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-
pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk
kepentingan perbaikan mutu pelayanan di Puskesmas Roga
Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini
Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (√) pada salah satu pernyataan yang ada
Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih

1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan yang harus

saudara penuhi dengan jenis pelayanan yang saudara butuhkan?
a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat sesuai
2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan tata cara pelayanan di bagian ini?
a. Tidak mudah
b. Kurang mudah
c. Mudah
d. Sangat mudah
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian dan kejelasan tata cara pelayanan di
bagian ini?
a. Tidak sesuai dan tidak jelas
b. Kurang sesuai dan kurang jelas
c. Sesuai dan jelas
d. Sangat sesuai dan jelas
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan?
a. Tidak cepat
b. Kurang cepat
c. Cepat
d. Sangat cepat
5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian antara biaya yang harus dibayarkan
dengan biaya yang ditetapkan?
a. Tidak sesuai
b. Kurang Sesuai
c. Sesuai
d. Sangat sesuai
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian hasil akhir dari pelayanan yang telah
saudara terima dengan yang tercantum dalam standar pelayanan puskesmas?
a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat sesuai
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam pelayanan?
a. Tidak mampu
b. Kurang mampu
c. Mampu
d. Sangat mampu
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang keramahan dan kesopanan perilaku petugas dalam
memberikan pelayanan?
a. Tidak sopan dan ramah
b. Kurang sopan dan ramah
c. Sopan dana ramah
d. Sangat sopan dan ramah
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang Penanganan lanjut dari pengaduan atau saran yang
disampaikan oleh saudara atau pengunjung puskesmas lainnya?
a. Tidak ada
b. Ada tetapi tidak berfungsi
c. Berfungsi kurang maksimal
d. Dikelola dengan baik
10. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana di Puskesmas Roga?
a. Buruk
b. Cukup
c. Baik
d. Sangat baik