PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN I.

Berangkat dari : Andoolo

INSPEKTORAT DAERAH (Tempat Kedudukan)

Jln. Poros Andoolo No. 01 Telp. (0408) 22600 Ke :
Pada Tanggal :
Lembar ke : INSPEKTUR DAERAH
Kode No. :
Nomor :
MUJAHIDIN, S.Pd., SH., MH.
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pembina Tk.I, Gol. IV/b
Nip. 19710623 199803 1 008
1 Pejabat yang berwewenang memberi perintah INSPEKTUR DAERAH II. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan :
Kepala, Pada Tanggal
a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji a. Kepala,
3 b. Jabatan Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
( ................................................................ ) ( .................................................................. )
NIP. NIP.
4 Maksud Perjalanan Dinas :
III. Tiba di : Berangkat Dari
Pada Tanggal : Ke :
5 Alat Angkutan yang Dipergunakan Kepala, Pada Tanggal :
a. Tempat Berangkat a. Andoolo Kepala,
6
b. Tempat Tujuan b.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas ………………… Hari
b. Tanggal Berangkat ……………………………… ( ................................................................ ) ( .................................................................. )
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di Tempat Baru*) ……………………………… NIP. NIP.
8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan IV. Tiba di : Berangkat Dari :
1. Pada Tanggal : Ke :
2. Kepala, Pada Tanggal :
3. Kepala,

9 Pembebananan Anggaran
a. Instansi Inspektorat Daerah Kab. Konawe Selatan ( ................................................................ ) ( .................................................................. )
b. Mata Anggaran DPA Inspektorat Daerah Kab. Konsel TA.2017 NIP. NIP.
10 Keterangan Lain-lain V. Tiba di : Andoolo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut di atas perintahnya dan semata-mata untuk
Dikeluarkan di : Andoolo Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Tanggal : ……………………… 2017 singkatnya.
Yang Memberi Perintah,
INSPEKTUR DAERAH
INSPEKTUR DAERAH

MUJAHIDIN, S.Pd., SH., MH.

MUJAHIDIN, S.Pd., SH., MH. Pembina Tk.I, Gol. IV/b
Pembina Tk.I, Gol. IV/b Nip. 19710623 199803 1 008
Nip. 19710623 199803 1 008
VI. Catatan Lain-lain
PERHATIAN :
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.