LEMBAR KE-

SURAT SETORAN PAJAK DAERAH

BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN
(SSPD BPHTB) 1
Untuk Wajib Pajak
BERFUNGSI SEBAGAI SURAT PEMBERITAHUAN OBYEK PAJAK sebagai Bukti
KAB. KUNINGAN Pembayaran
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SPOP PBB)
BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH : NO SSPD: 2021.01.001873
PERHATIAN : Bacalah petunjuk pengisian pada halaman belakang lembar ini terlebih KODE BPKD : 2021.1.001505

A. 1. Nama Wajib Pajak : DINY TRIAMPIANY

2. NIK : 3 2 0 9 1 5 6 8 0 7 8 4 0 0 1 1
3. NPWP : -
4. Alamat Wajib Pajak : JALAN SUMBER WANGI II NO. 38 GSI Blok/Kav/Nomor : -
5. Kelurahan/Desa : TUKMUDAL 6. RT/RW : 003 / 04 7. Kecamatan : SUMBER
8. Kota : CIREBON 9. Kode Pos : -

B. 1. Nomor Objek Pajak (NOP) PBB : 3 2 1 0 3 4 0 0 3 2 0 0 2 0 0 5 9 0

2. Lokasi Objek Pajak : JL DESA TENJOLAYAR Blok/Kav/Nomor : -
3. Kelurahan/Desa : MEKARJAYA 4. RT/RW : 000 / 00 5. Kecamatan : PANCALANG
6. Kota : KUNINGAN Kode Pos :

Perhitungan NJOP PBB :

Diisi derdasarkan
Diisi luas tanah dan atau bangunan
Uraian SPPT PBB tahun terjadinya Luas X NJOP PBB/m2
yang haknya diperoleh
perolehan hak/tahun 2021

7. Luas Tanah (bumi) 9. NJOP Tanah (bumi)/m2 angka 7 x angka 9

Tanah (bumi)
200 m2 27,000 11. Rp. 5,400,000

8. Luas Bangunan 10. NJOP Bangunan/m2 angka 8 x angka 10

Bangunan
0 m2 0 12. Rp. 0

angka 11 + angka 12

13. Rp. 5,400,000

14. Jenis perolehan hak atas tanah dan atau bangunan : 0 1 Diisi sesuai petunjuk pengisian SSB
15. Harga transaksi/Nilai Pasar : Rp. 65,000,000
16. Nomor Sertifikat : -

C, PERHITUNGAN BPHTB (hanya diisi berdasarkan perhitungan Wajib Pajak) Dalam Rupiah
Nilai Perolehan Objek Pajak (NPOP) 1. 65,000,000
Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak (NPOPTKP) 2. 60,000,000
Nilai Perolehan Objek Pajak Kena Pajak (NPOPKP) angka 1 - angka 2 3. 5,000,000
Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang terutang 5.0% x angka 3 4. 250,000
Pengenaan 5.0% karena waris/hibah wasiat/pemberian hak pengelolaan *) 0% x angka 4 5. 0
Bea Perolehan hak atas Tanah dan Bangunan yang harus dibayar 6. 250,000

D. Jumlah Setoran berdasarkan

X a. Perhitungan Wajib pajak
b. STPD / SKPDKB / SKPDBT Nomor : Tanggal : ......................................................
c. Pengurangan dihitung sendiri
d.
*) Coret yang tidak perlu

Jumlah Pembayaran : 250,000 Untuk disetor ke Rekening Kas Daerah qq. BPHTB
Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah Kode Akun :

MENGETAHUI : DITERIMA OLEH : KAB. KUNINGAN, 23 APRIL 2021

PPAT / NOTARIS / KEPALA KANTOR LELANG / TEMPAT PEMBAYARAN BPHTB WAJIB PAJAK / PENYETOR
PEJABAT LELANG / KEPALA KANTOR PERTANAHAN KOTA *) Tanggal :.......................................

DENI KOMARA, S.IP., M.Si.

Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan
Dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sesudah saat terhutangnya BPHTB, Pemerintah Daerah/Kota dapat menerbitkan Surat Ketetapan Bea Perolehan Hak atas Tanah dan
Bangunan Kurang Bayar Tambahan (SKBKBT) apabila ditemukan data baru dan atau data yang semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah BPHTB
yang terutang setelah diterbitkannya SKBKB.
Dicetak oleh: DENI KOMARA, S.IP., M.Si., tanggal/jam: 23-04-2021 14:29:13
 LEMBAR KE-

SURAT SETORAN PAJAK DAERAH

BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN
(SSPD BPHTB) 2
Untuk BPKD
BERFUNGSI SEBAGAI SURAT PEMBERITAHUAN OBYEK PAJAK disampaikan oleh Bank
KAB. KUNINGAN
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SPOP PBB)
BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH : NO SSPD: 2021.01.001873
PERHATIAN : Bacalah petunjuk pengisian pada halaman belakang lembar ini terlebih KODE BPKD : 2021.1.001505

A. 1. Nama Wajib Pajak : DINY TRIAMPIANY

2. NIK : 3 2 0 9 1 5 6 8 0 7 8 4 0 0 1 1
3. NPWP : -
4. Alamat Wajib Pajak : JALAN SUMBER WANGI II NO. 38 GSI Blok/Kav/Nomor : -
5. Kelurahan/Desa : TUKMUDAL 6. RT/RW : 003 / 04 7. Kecamatan : SUMBER
8. Kota : CIREBON 9. Kode Pos : -

B. 1. Nomor Objek Pajak (NOP) PBB : 3 2 1 0 3 4 0 0 3 2 0 0 2 0 0 5 9 0

2. Lokasi Objek Pajak : JL DESA TENJOLAYAR Blok/Kav/Nomor : -
3. Kelurahan/Desa : MEKARJAYA 4. RT/RW : 000 / 00 5. Kecamatan : PANCALANG
6. Kota : KUNINGAN Kode Pos :

Perhitungan NJOP PBB :

Diisi derdasarkan
Diisi luas tanah dan atau bangunan
Uraian SPPT PBB tahun terjadinya Luas X NJOP PBB/m2
yang haknya diperoleh
perolehan hak/tahun 2021

7. Luas Tanah (bumi) 9. NJOP Tanah (bumi)/m2 angka 7 x angka 9

Tanah (bumi)
200 m2 27,000 11. Rp. 5,400,000

8. Luas Bangunan 10. NJOP Bangunan/m2 angka 8 x angka 10

Bangunan
0 m2 0 12. Rp. 0

angka 11 + angka 12

13. Rp. 5,400,000

14. Jenis perolehan hak atas tanah dan atau bangunan : 0 1 Diisi sesuai petunjuk pengisian SSB
15. Harga transaksi/Nilai Pasar : Rp. 65,000,000
16. Nomor Sertifikat : -

C, PERHITUNGAN BPHTB (hanya diisi berdasarkan perhitungan Wajib Pajak) Dalam Rupiah
Nilai Perolehan Objek Pajak (NPOP) 1. 65,000,000
Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak (NPOPTKP) 2. 60,000,000
Nilai Perolehan Objek Pajak Kena Pajak (NPOPKP) angka 1 - angka 2 3. 5,000,000
Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang terutang 5.0% x angka 3 4. 250,000
Pengenaan 5.0% karena waris/hibah wasiat/pemberian hak pengelolaan *) 0% x angka 4 5. 0
Bea Perolehan hak atas Tanah dan Bangunan yang harus dibayar 6. 250,000

D. Jumlah Setoran berdasarkan

X a. Perhitungan Wajib pajak
b. STPD / SKPDKB / SKPDBT Nomor : Tanggal : ......................................................
c. Pengurangan dihitung sendiri
d.
*) Coret yang tidak perlu

Jumlah Pembayaran : 250,000 Untuk disetor ke Rekening Kas Daerah qq. BPHTB
Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah Kode Akun :

MENGETAHUI : DITERIMA OLEH : KAB. KUNINGAN, 23 APRIL 2021

PPAT / NOTARIS / KEPALA KANTOR LELANG / TEMPAT PEMBAYARAN BPHTB WAJIB PAJAK / PENYETOR
PEJABAT LELANG / KEPALA KANTOR PERTANAHAN KOTA *) Tanggal :.......................................

DENI KOMARA, S.IP., M.Si.

Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan
Dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sesudah saat terhutangnya BPHTB, Pemerintah Daerah/Kota dapat menerbitkan Surat Ketetapan Bea Perolehan Hak atas Tanah dan
Bangunan Kurang Bayar Tambahan (SKBKBT) apabila ditemukan data baru dan atau data yang semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah BPHTB
yang terutang setelah diterbitkannya SKBKB.
Dicetak oleh: DENI KOMARA, S.IP., M.Si., tanggal/jam: 23-04-2021 14:29:13
 LEMBAR KE-

SURAT SETORAN PAJAK DAERAH

BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN
(SSPD BPHTB) 3
Untuk Bendahara
BERFUNGSI SEBAGAI SURAT PEMBERITAHUAN OBYEK PAJAK Penerimaan
KAB. KUNINGAN
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SPOP PBB)
BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH : NO SSPD: 2021.01.001873
PERHATIAN : Bacalah petunjuk pengisian pada halaman belakang lembar ini terlebih KODE BPKD : 2021.1.001505

A. 1. Nama Wajib Pajak : DINY TRIAMPIANY

2. NIK : 3 2 0 9 1 5 6 8 0 7 8 4 0 0 1 1
3. NPWP : -
4. Alamat Wajib Pajak : JALAN SUMBER WANGI II NO. 38 GSI Blok/Kav/Nomor : -
5. Kelurahan/Desa : TUKMUDAL 6. RT/RW : 003 / 04 7. Kecamatan : SUMBER
8. Kota : CIREBON 9. Kode Pos : -

B. 1. Nomor Objek Pajak (NOP) PBB : 3 2 1 0 3 4 0 0 3 2 0 0 2 0 0 5 9 0

2. Lokasi Objek Pajak : JL DESA TENJOLAYAR Blok/Kav/Nomor : -
3. Kelurahan/Desa : MEKARJAYA 4. RT/RW : 000 / 00 5. Kecamatan : PANCALANG
6. Kota : KUNINGAN Kode Pos :

Perhitungan NJOP PBB :

Diisi derdasarkan
Diisi luas tanah dan atau bangunan
Uraian SPPT PBB tahun terjadinya Luas X NJOP PBB/m2
yang haknya diperoleh
perolehan hak/tahun 2021

7. Luas Tanah (bumi) 9. NJOP Tanah (bumi)/m2 angka 7 x angka 9

Tanah (bumi)
200 m2 27,000 11. Rp. 5,400,000

8. Luas Bangunan 10. NJOP Bangunan/m2 angka 8 x angka 10

Bangunan
0 m2 0 12. Rp. 0

angka 11 + angka 12

13. Rp. 5,400,000

14. Jenis perolehan hak atas tanah dan atau bangunan : 0 1 Diisi sesuai petunjuk pengisian SSB
15. Harga transaksi/Nilai Pasar : Rp. 65,000,000
16. Nomor Sertifikat : -

C, PERHITUNGAN BPHTB (hanya diisi berdasarkan perhitungan Wajib Pajak) Dalam Rupiah
Nilai Perolehan Objek Pajak (NPOP) 1. 65,000,000
Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak (NPOPTKP) 2. 60,000,000
Nilai Perolehan Objek Pajak Kena Pajak (NPOPKP) angka 1 - angka 2 3. 5,000,000
Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang terutang 5.0% x angka 3 4. 250,000
Pengenaan 5.0% karena waris/hibah wasiat/pemberian hak pengelolaan *) 0% x angka 4 5. 0
Bea Perolehan hak atas Tanah dan Bangunan yang harus dibayar 6. 250,000

D. Jumlah Setoran berdasarkan

X a. Perhitungan Wajib pajak
b. STPD / SKPDKB / SKPDBT Nomor : Tanggal : ......................................................
c. Pengurangan dihitung sendiri
d.
*) Coret yang tidak perlu

Jumlah Pembayaran : 250,000 Untuk disetor ke Rekening Kas Daerah qq. BPHTB
Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah Kode Akun :

MENGETAHUI : DITERIMA OLEH : KAB. KUNINGAN, 23 APRIL 2021

PPAT / NOTARIS / KEPALA KANTOR LELANG / TEMPAT PEMBAYARAN BPHTB WAJIB PAJAK / PENYETOR
PEJABAT LELANG / KEPALA KANTOR PERTANAHAN KOTA *) Tanggal :.......................................

DENI KOMARA, S.IP., M.Si.

Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan
Dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sesudah saat terhutangnya BPHTB, Pemerintah Daerah/Kota dapat menerbitkan Surat Ketetapan Bea Perolehan Hak atas Tanah dan
Bangunan Kurang Bayar Tambahan (SKBKBT) apabila ditemukan data baru dan atau data yang semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah BPHTB
yang terutang setelah diterbitkannya SKBKB.
Dicetak oleh: DENI KOMARA, S.IP., M.Si., tanggal/jam: 23-04-2021 14:29:13
 LEMBAR KE-

SURAT SETORAN PAJAK DAERAH

BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN
(SSPD BPHTB) 4
Untuk Bank
BERFUNGSI SEBAGAI SURAT PEMBERITAHUAN OBYEK PAJAK
KAB. KUNINGAN
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SPOP PBB)
BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH : NO SSPD: 2021.01.001873
PERHATIAN : Bacalah petunjuk pengisian pada halaman belakang lembar ini terlebih KODE BPKD : 2021.1.001505

A. 1. Nama Wajib Pajak : DINY TRIAMPIANY

2. NIK : 3 2 0 9 1 5 6 8 0 7 8 4 0 0 1 1
3. NPWP : -
4. Alamat Wajib Pajak : JALAN SUMBER WANGI II NO. 38 GSI Blok/Kav/Nomor : -
5. Kelurahan/Desa : TUKMUDAL 6. RT/RW : 003 / 04 7. Kecamatan : SUMBER
8. Kota : CIREBON 9. Kode Pos : -

B. 1. Nomor Objek Pajak (NOP) PBB : 3 2 1 0 3 4 0 0 3 2 0 0 2 0 0 5 9 0

2. Lokasi Objek Pajak : JL DESA TENJOLAYAR Blok/Kav/Nomor : -
3. Kelurahan/Desa : MEKARJAYA 4. RT/RW : 000 / 00 5. Kecamatan : PANCALANG
6. Kota : KUNINGAN Kode Pos :

Perhitungan NJOP PBB :

Diisi derdasarkan
Diisi luas tanah dan atau bangunan
Uraian SPPT PBB tahun terjadinya Luas X NJOP PBB/m2
yang haknya diperoleh
perolehan hak/tahun 2021

7. Luas Tanah (bumi) 9. NJOP Tanah (bumi)/m2 angka 7 x angka 9

Tanah (bumi)
200 m2 27,000 11. Rp. 5,400,000

8. Luas Bangunan 10. NJOP Bangunan/m2 angka 8 x angka 10

Bangunan
0 m2 0 12. Rp. 0

angka 11 + angka 12

13. Rp. 5,400,000

14. Jenis perolehan hak atas tanah dan atau bangunan : 0 1 Diisi sesuai petunjuk pengisian SSB
15. Harga transaksi/Nilai Pasar : Rp. 65,000,000
16. Nomor Sertifikat : -

C, PERHITUNGAN BPHTB (hanya diisi berdasarkan perhitungan Wajib Pajak) Dalam Rupiah
Nilai Perolehan Objek Pajak (NPOP) 1. 65,000,000
Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak (NPOPTKP) 2. 60,000,000
Nilai Perolehan Objek Pajak Kena Pajak (NPOPKP) angka 1 - angka 2 3. 5,000,000
Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang terutang 5.0% x angka 3 4. 250,000
Pengenaan 5.0% karena waris/hibah wasiat/pemberian hak pengelolaan *) 0% x angka 4 5. 0
Bea Perolehan hak atas Tanah dan Bangunan yang harus dibayar 6. 250,000

D. Jumlah Setoran berdasarkan

X a. Perhitungan Wajib pajak
b. STPD / SKPDKB / SKPDBT Nomor : Tanggal : ......................................................
c. Pengurangan dihitung sendiri
d.
*) Coret yang tidak perlu

Jumlah Pembayaran : 250,000 Untuk disetor ke Rekening Kas Daerah qq. BPHTB
Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah Kode Akun :

MENGETAHUI : DITERIMA OLEH : KAB. KUNINGAN, 23 APRIL 2021

PPAT / NOTARIS / KEPALA KANTOR LELANG / TEMPAT PEMBAYARAN BPHTB WAJIB PAJAK / PENYETOR
PEJABAT LELANG / KEPALA KANTOR PERTANAHAN KOTA *) Tanggal :.......................................

DENI KOMARA, S.IP., M.Si.

Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan
Dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sesudah saat terhutangnya BPHTB, Pemerintah Daerah/Kota dapat menerbitkan Surat Ketetapan Bea Perolehan Hak atas Tanah dan
Bangunan Kurang Bayar Tambahan (SKBKBT) apabila ditemukan data baru dan atau data yang semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah BPHTB
yang terutang setelah diterbitkannya SKBKB.
Dicetak oleh: DENI KOMARA, S.IP., M.Si., tanggal/jam: 23-04-2021 14:29:13
 LEMBAR KE-

SURAT SETORAN PAJAK DAERAH

BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN
(SSPD BPHTB) 5
Untuk PPAT/Notaris,
BERFUNGSI SEBAGAI SURAT PEMBERITAHUAN OBYEK PAJAK Pejabat Lelang dan
KAB. KUNINGAN Pejabat Pertanahan
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SPOP PBB)
BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH : NO SSPD: 2021.01.001873
PERHATIAN : Bacalah petunjuk pengisian pada halaman belakang lembar ini terlebih KODE BPKD : 2021.1.001505

A. 1. Nama Wajib Pajak : DINY TRIAMPIANY

2. NIK : 3 2 0 9 1 5 6 8 0 7 8 4 0 0 1 1
3. NPWP : -
4. Alamat Wajib Pajak : JALAN SUMBER WANGI II NO. 38 GSI Blok/Kav/Nomor : -
5. Kelurahan/Desa : TUKMUDAL 6. RT/RW : 003 / 04 7. Kecamatan : SUMBER
8. Kota : CIREBON 9. Kode Pos : -

B. 1. Nomor Objek Pajak (NOP) PBB : 3 2 1 0 3 4 0 0 3 2 0 0 2 0 0 5 9 0

2. Lokasi Objek Pajak : JL DESA TENJOLAYAR Blok/Kav/Nomor : -
3. Kelurahan/Desa : MEKARJAYA 4. RT/RW : 000 / 00 5. Kecamatan : PANCALANG
6. Kota : KUNINGAN Kode Pos :

Perhitungan NJOP PBB :

Diisi derdasarkan
Diisi luas tanah dan atau bangunan
Uraian SPPT PBB tahun terjadinya Luas X NJOP PBB/m2
yang haknya diperoleh
perolehan hak/tahun 2021

7. Luas Tanah (bumi) 9. NJOP Tanah (bumi)/m2 angka 7 x angka 9

Tanah (bumi)
200 m2 27,000 11. Rp. 5,400,000

8. Luas Bangunan 10. NJOP Bangunan/m2 angka 8 x angka 10

Bangunan
0 m2 0 12. Rp. 0

angka 11 + angka 12

13. Rp. 5,400,000

14. Jenis perolehan hak atas tanah dan atau bangunan : 0 1 Diisi sesuai petunjuk pengisian SSB
15. Harga transaksi/Nilai Pasar : Rp. 65,000,000
16. Nomor Sertifikat : -

C, PERHITUNGAN BPHTB (hanya diisi berdasarkan perhitungan Wajib Pajak) Dalam Rupiah
Nilai Perolehan Objek Pajak (NPOP) 1. 65,000,000
Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak (NPOPTKP) 2. 60,000,000
Nilai Perolehan Objek Pajak Kena Pajak (NPOPKP) angka 1 - angka 2 3. 5,000,000
Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang terutang 5.0% x angka 3 4. 250,000
Pengenaan 5.0% karena waris/hibah wasiat/pemberian hak pengelolaan *) 0% x angka 4 5. 0
Bea Perolehan hak atas Tanah dan Bangunan yang harus dibayar 6. 250,000

D. Jumlah Setoran berdasarkan

X a. Perhitungan Wajib pajak
b. STPD / SKPDKB / SKPDBT Nomor : Tanggal : ......................................................
c. Pengurangan dihitung sendiri
d.
*) Coret yang tidak perlu

Jumlah Pembayaran : 250,000 Untuk disetor ke Rekening Kas Daerah qq. BPHTB
Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah Kode Akun :

MENGETAHUI : DITERIMA OLEH : KAB. KUNINGAN, 23 APRIL 2021

PPAT / NOTARIS / KEPALA KANTOR LELANG / TEMPAT PEMBAYARAN BPHTB WAJIB PAJAK / PENYETOR
PEJABAT LELANG / KEPALA KANTOR PERTANAHAN KOTA *) Tanggal :.......................................

DENI KOMARA, S.IP., M.Si.

Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan
Dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sesudah saat terhutangnya BPHTB, Pemerintah Daerah/Kota dapat menerbitkan Surat Ketetapan Bea Perolehan Hak atas Tanah dan
Bangunan Kurang Bayar Tambahan (SKBKBT) apabila ditemukan data baru dan atau data yang semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah BPHTB
yang terutang setelah diterbitkannya SKBKB.
Dicetak oleh: DENI KOMARA, S.IP., M.Si., tanggal/jam: 23-04-2021 14:29:13
 LEMBAR KE-

SURAT SETORAN PAJAK DAERAH

BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN
(SSPD BPHTB) 6
SPOP/diberikan kepada
BERFUNGSI SEBAGAI SURAT PEMBERITAHUAN OBYEK PAJAK BPKD
KAB. KUNINGAN
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SPOP PBB)
BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH : NO SSPD: 2021.01.001873
PERHATIAN : Bacalah petunjuk pengisian pada halaman belakang lembar ini terlebih KODE BPKD : 2021.1.001505

A. 1. Nama Wajib Pajak : DINY TRIAMPIANY

2. NIK : 3 2 0 9 1 5 6 8 0 7 8 4 0 0 1 1
3. NPWP : -
4. Alamat Wajib Pajak : JALAN SUMBER WANGI II NO. 38 GSI Blok/Kav/Nomor : -
5. Kelurahan/Desa : TUKMUDAL 6. RT/RW : 003 / 04 7. Kecamatan : SUMBER
8. Kota : CIREBON 9. Kode Pos : -

B. 1. Nomor Objek Pajak (NOP) PBB : 3 2 1 0 3 4 0 0 3 2 0 0 2 0 0 5 9 0

2. Lokasi Objek Pajak : JL DESA TENJOLAYAR Blok/Kav/Nomor : -
3. Kelurahan/Desa : MEKARJAYA 4. RT/RW : 000 / 00 5. Kecamatan : PANCALANG
6. Kota : KUNINGAN Kode Pos :

Perhitungan NJOP PBB :

Diisi derdasarkan
Diisi luas tanah dan atau bangunan
Uraian SPPT PBB tahun terjadinya Luas X NJOP PBB/m2
yang haknya diperoleh
perolehan hak/tahun 2021

7. Luas Tanah (bumi) 9. NJOP Tanah (bumi)/m2 angka 7 x angka 9

Tanah (bumi)
200 m2 27,000 11. Rp. 5,400,000

8. Luas Bangunan 10. NJOP Bangunan/m2 angka 8 x angka 10

Bangunan
0 m2 0 12. Rp. 0

angka 11 + angka 12

13. Rp. 5,400,000

14. Jenis perolehan hak atas tanah dan atau bangunan : 0 1 Diisi sesuai petunjuk pengisian SSB
15. Harga transaksi/Nilai Pasar : Rp. 65,000,000
16. Nomor Sertifikat : -

C, PERHITUNGAN BPHTB (hanya diisi berdasarkan perhitungan Wajib Pajak) Dalam Rupiah
Nilai Perolehan Objek Pajak (NPOP) 1. 65,000,000
Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak (NPOPTKP) 2. 60,000,000
Nilai Perolehan Objek Pajak Kena Pajak (NPOPKP) angka 1 - angka 2 3. 5,000,000
Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang terutang 5.0% x angka 3 4. 250,000
Pengenaan 5.0% karena waris/hibah wasiat/pemberian hak pengelolaan *) 0% x angka 4 5. 0
Bea Perolehan hak atas Tanah dan Bangunan yang harus dibayar 6. 250,000

D. Jumlah Setoran berdasarkan

X a. Perhitungan Wajib pajak
b. STPD / SKPDKB / SKPDBT Nomor : Tanggal : ......................................................
c. Pengurangan dihitung sendiri
d.
*) Coret yang tidak perlu

Jumlah Pembayaran : 250,000 Untuk disetor ke Rekening Kas Daerah qq. BPHTB
Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah Kode Akun :

MENGETAHUI : DITERIMA OLEH : KAB. KUNINGAN, 23 APRIL 2021

PPAT / NOTARIS / KEPALA KANTOR LELANG / TEMPAT PEMBAYARAN BPHTB WAJIB PAJAK / PENYETOR
PEJABAT LELANG / KEPALA KANTOR PERTANAHAN KOTA *) Tanggal :.......................................

DENI KOMARA, S.IP., M.Si.

Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan
Dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sesudah saat terhutangnya BPHTB, Pemerintah Daerah/Kota dapat menerbitkan Surat Ketetapan Bea Perolehan Hak atas Tanah dan
Bangunan Kurang Bayar Tambahan (SKBKBT) apabila ditemukan data baru dan atau data yang semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah BPHTB
yang terutang setelah diterbitkannya SKBKB.
Dicetak oleh: DENI KOMARA, S.IP., M.Si., tanggal/jam: 23-04-2021 14:29:13