Anda di halaman 1dari 2

Perihal : Pengembalian SIPA

Kepada
Yth :Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Badung
di –
Mangupura

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini ,


Nama :
Alamat :
Jabatan : Apoteker Pendamping
Bersama ini kami mengajukan permohonan pergantian Apoteker di
Nama Apotek :
Alamat :
Sebagai bahan pertimbangan kami dilampirkan :

1. Foto copy KTP


2. SIPA asli
3. Surat Keterangann Sudah Tidak Bekerja
4. Surat Pengunduran Diri
5. Berita acara serah terima obat

Demikian permohonan ini kami buat untuk dapat ditindaklanjuti.

Mangupura, Desember 2020


Pemohon,

Anda mungkin juga menyukai