Buku Pedoman Praktik Klinik Maternitas 2020-2021

BAB I
PROGRAM PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
MATA AJARAN : KEPERAWATAN MATERNITAS (KEP. MATERNITAS)

BEBAN STUDI : 2 SKS PBK (PENGALAMAN BELAJAR KLINIK)
PENEMPATAN : SEMESTER GENAP
TAHUN AJARAN : 2020 / 2021
KOORDINATOR : EMMELIA ASTIKA FITRI D, S.Kep, Ns., M.Kep.
A. PENDAHULUAN
Pengalaman Belajar Praktek (PBP) Mata Ajaran Keperawatan Maternitas merupakan bagian dari
proses pembelajaran keperawatan klinik dengan jumlah 2 SKS diperoleh dengan pembelajaran
laboratorium klinik. Metoda PBP diselenggarakan untuk memberikan pengalaman belajar dalam
situasi sebenarnya atau tatanan nyata kepada peserta didik.
Program ini memberikan pengalaman belajar pada tatanan nyata di Rumah Sakit dalam asuhan
keperawatan pada Ibu Intrapartum, Ibu post partum, bayi baru lahir dan kehamilan dengan
komplikasi.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti kegiatan praktek laboratorium klinik ini diharapkan mahasiswa mampu
memberikan asuhan keperawatan Ibu Intrapartum, Ibu post partum, bayi baru lahir dan
kehamilan dengan komplikasi.
2. Tujuan Khusus
Mahasiswa diharapkan mampu :
a. Melaksanakan pengakjian terhadap Ibu intrapartum, Ibu post partum, bayi baru lahir dan
b. Menetapkan diagnosa pada Ibu intrapartum, Ibu post partum, bayi baru lahir dan
c. Merumuskan rencana diagnosa keperawatan yang dibuat untuk Ibu intrapartum,1 Ibu post
partum, bayi baru lahir dan kehamilan dengan komplikasi.
d. Melaksanakan rencana asuhan keperawatan pada Ibu intrapartum, Ibu post partum, bayi
baru lahir dan kehamilan dengan komplikasi.
e. Mengevaluasi seluruh kegiatan asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada Ibu
intrapartum, Ibu post partum, bayi baru lahir dan kehamilan dengan komplikasi.
f. Melaksanakan prosedur khusus, yaitu :
1. Pemeriksaan pada Ibu intrapartum : melaksanakan pengkajian anamnesa,
pemeriksaan fisik general, obstetric, palpasi Leopold I, II, III dan IV, auskultasi DJJ,
periksa dalam, memantau kemajuan persalinan, menyiapkan alat-alat persalinan,
mendokumentasikan patograf dan melakukan pertolongan persalinan.
2. Pemeriksaan Ibu post partum : pengamatan lokhea, pemantauan involusi
puerperium, human sign, senam nifas, perawatan payudara dan perawatan perineum
3. Pendidikan kesehatan : gizi Ibu menyusui, senam nifas, program KB
4. Bayi baru lahir : pemeriksaan fisik bayi baru lahir, menentukan APGAR skore,
memandikan bayi, perawatan tali pusat, menjaga kehangatan bayi, memenuhi nutrisi
terutama pemberian ASI dini.
1
C. KOMPETENSI
Kompetensi yang harus dicapai mahasiswa selama laboratorium keperawatan maternitas:
1) Melakukan asuhan keperawatan pada ibu hamil
a. Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu hamil
b. Melakukan palpasi leopold I, II, III dan IV
c. Mendengarkan dan menghitung denyut jantung janin
d. Melakukan perawatan payudara
e. Melakukan pendidikan kesehatan pada ibu hamil
2) Melakukan asuhan keperawatan pada ibu bersalin
a. Mengobservasi kemajuan persalinan
b. Mencatat kemajuan persalinan pada partograf
c. Melakukan manajemennyeri persalinan
d. Menolong kelahiran bayi
e. Menilai APGAR
f. Memotong tali pusat
g. Menolong kelahiran plasenta
h. Melakukan bounding attachment
3) Melakukan asuhan keperawatan pada ibu nifas
a. Melakukan pemeriksaan pada ibu nifas
b. Mengkaji involusio plasenta
c. Melakukan perawatan perinieum dan episiotomi
d. Melakukan perawatan payudara
e. Memberikan pendidikan kesehtan pada ibu nifas
4) Melakukan asuhan keperawatan pada bayi baru lahir
a. Memberishkan tubuh bayi/memandikan bayi
b. Melakukan perawatan tali pusat
c. Menghangatkan tubuh bayi/mencegah hipotermi
d. Memenuhi kebuuthan dasar nayi baru lahir
5) Melakukan asuhan keperawatan pada wanita dengan gangguan reproduksi
a. Melakukan pengkajian pada wanita dengn gangguan reproduksi
b. Memberikan pendidikan kesehatan pada wanita dengan gangguan reproduksi
D. SASARAN KEGIATAN PRAKTEK

Mahasiswa tingkat II semester IV tahun ajaran 2020/2021 dengan jumlah 63 mahasiswa
2
yang dibagi menjadi 12 kelompok.
E. WAKTU PRAKTEK
Kegiatan pengalaman belajar praktika mata kuliah maternitas akan dilaksanakan pada 29 Maret
2021 – 18 Juni 2021
F. LAHAN PRAKTEK YANG DIGUNAKAN

Lahan praktek yang digunakan dalam pelaksanaan praktek laboratorium klinik Keperawatan
Maternitas:
RSUD. Pasar Rebo dengan ruangan : Ruang Delima
RSPAD Gatot Soebroto dengan ruangan Obsgin
RS Kesdam Cijantung dengan ruangan Cut Nyak Dien
RS Tugu Ibu dengan ruangan Babussalam
G. PEMBIMBING PRAKTEK
Untuk pembimbing praktek klinik ini terdiri dari pembimbing Akademi Keperawatan Yaspen dan
pembimbing dari lahan praktek. Adapun nama-nama pembimbing dari Akper Yaspen, adalah
:
1. Emmelia Astika F.D, S.Kep, Ns., M. Kep.
2. Tety Mulyati Arofi, S.Kep, Ns., M. Kep.
3. Resmiati,S.Kp., M.Kes.
H. EVALUASI
Evaluasi dilaksanakan melalui :
a. Penilaian penampilan, sikap dan disiplin selama memberikan asuhan keperawatan (4%)
b. Laporan proses keperawatan yang dibuat tiap mahasiswa (8%)
c. Pencapaian target keterampilan (8%)
d. Supervisi pembimbing (12%)
e. Seminar kasus kelompok (4%)
f. Resume tindakan keperawatan (4%)
I. JADWAL DAN DAFTAR KELOMPOK (terlampir)
Jakarta, 18 Maret 2021

Mengetahui,
Ketua Program Studi, Koordinator M.A,
Resmiati, SKp, M.Kes Emmelia Astika FD.Kep, Ns. M.Kep.
3
BAB II
PERATURAN DAN URAIAN TUGAS
A. PERATURAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

1. Kehadiran Praktek Klinik Keperawatan 100%
2. Disiplin waktu :
Dinas Pagi : Tiba di ruangan pukul. 07.00 WIB
: Pulang pukul. 14.00 WIB
Dinas Sore : Tiba di ruangan pukul. 13.00 WIB
: Pulang pukul. 20.00 WIB
Dinas Malam : Tiba di ruangan pukul. 19.00 WIB
Pulang pukul. 08.00 WIB
3. Daftar hadir :
a. Mahasiswa wajib menandatangani daftar hadir pada waktu datang dan pulang
praktek
b. Daftar dinas mahasiswa dibuat oleh institusi pendidikan
4. Selama Praktek Klinik Keperawatan wajib melaksanakan perawatan dasar
5. Pakaian :
a. Seragam putih sesuai ketentuan
b. Sepatu putih sesuai ketentuan
c. Penampilan :
1. Rambut : rapi, pria rambut pendek model ABRI, wanita
rambut panjang disanggul, rambut pendek diatas4
krag
2. Tata rias : rapi dan sederhana
3. Pakaian : rapi dan bersih
4. Sepatu : putih dan bersih
6. Ketentuan khusus selama praktik keperawatan:
a. Baju dinas dipakai di ruangan
b. Schort setiap hari ganti
c. Masker minimal 2 /hari
d. Hands Rubs/Hands sanitizer.
e. Tisue
f. Telah melakukan swab test maksimal 3 hari sebelum praktek.
g. Hands Scound
h. Fice shield /org
i. Jumlah mahasiswa parktik per ruangan maksimal 5 mahasiswa/periode
7. Menyerahkan laporan individu tepat waktu, setiap hari Sabtu
8. Buku Praktek selalu dibawa dan minta tanda tangan pembimbing klinik setiap selesai
melakukan kegiatan.
9. Bila kehadiran kurang dari 100% wajib mengganti di luar jadwal yang telah
ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut, tidak hadir praktek disebabkan
a. Sakit (yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter Rumah Sakit) dan
mengganti sesuai jumlah hari sakit
b. Tanpa keterangan, mengganti praktek 2 (dua) kali lipat ketidakhadirannya
c. Izin : mengganti sesuai jumlah hari ijin
10.Terlambat datang atau pulang belum waktunya, diperhitungkan jumlah jam dinas
ditambah jumlah jam keterlambatan
11.Bila mahasiswa tidak menandatangani daftar hadir (kartu absensi) dianggap tidak
hadir
12.Keterlambatan menyerahkan laporan untuk 1 (satu) hari nilai dikurangi 5%.
13.Jika selama praktek mahasiswa menghilangkan atau memecahkan alat-alat
kesehatan yang ada di ruangan, maka penggantian alat tersebut dibebankan kepada
mahasiswa yang bersangkutan.
14.Mahasiswa yang akan mengganti hari praktek harus menghubungi koordinator PKK
II dan meminta lembar persetujuan mengganti praktek
15.Mahasiswa yang mengganti hari praktek tanpa lembar persetujuan dianggap belum
mengganti praktek
B. URAIAN TUGAS MAHASISWA PADA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

1. LAPORAN PENDAHULUAN
a. Laporan pendahuluan sudah dibuat pada hari pertama pratek. Laporan
pendahuluan dibawa pada hari Senin adalah Asuhan keperawatan pada
pasien post operasi SC. Hari Selasa silahkan ditambah dengan indikasi
penyakitnya dilakukan tindakan SC.
b. Isi laporan pendahuluan
Asuhan Keperawatan ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir terdiri dari:
1) Definisi
2) Perubahan fisik
3) Perubahan psikologis
4) Asuhan keperawatan
a) Pengkajian: anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
b) Diagnosa keperawatan
c) Rencana keperawatan
d) Tindakan keperawatan 5
e) Evaluasi keperawatan
Asuhan Keperawatan pada wanita dengan gangguan reproduksi terdiri dari:
1) Definisi
2) Etiologi
3) Patofisiologi
4) Komplikasi
5) Penatalaksanaan medis
6) Asuhan keperawatan
a) Pengkajian: anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
b) Diagnosa keperawatan
c) Rencana keperawatan
d) Tindakan keperawatan
e) Evaluasi keperawatan
c. Jika tidak membuat laporan pendahuluan, maka dianggap tidak hadir dan harus
mengganti di hari lain.
2. RESUME TINDAKAN KEPERAWATAN

a. Dibuat dengan mengacu pada format pencapaian keterampilan
b. Mengacu pada proses perawatan (format terlampir)
c. Resume dibuat dan dibawa setiap hari dan dikumpulkan pada pembimbing setiap
hari Sabtu pukul 10.00 WIB
3. LOG BOOK/PENCAPAIAN TARGET
a. Log book merupakan pencapaian target sesuai kompetensi keperawatan
maternitas
b. Format log book telah disedikan oleh koordinator
c. Mahasiswa harus membawa log book setiap hari
d. Setiap selesai melakukan tindakan sesuai kompetensi dalam log book mahasiswa
harus meminta tanda tangan dari perawat
e. Log book yang dinilai adalah yang telah ditandatangani oleh perawat di ruangan
sesuai dengan tindakan yang telah dilakukan
f. Log book dimasukkan ke dalam map plastik berwarna kuning
4. LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

a. Laporan asuhan keperawatan merupakan laporan kasus yang disusun oleh
mahasiswa pada ibu hamil, bersalin, nifas, dan bayi baru lahir, dengan komplikasi,
serta wanita dengan gangguan reproduksi.
b. Laporan asuhan keperawatan yang dibuat untuk mahasiswa yang dinas
di ruang postpartum adalah kasus pasien post SC. Kasus kehamilan,
persalinan, dan postpartum normal dapat dijadikan sebagai resume
saja.
c. Laporan kasus disusun mulai dari pengkajian sampai evaluasi keperawatan
d. Laporan kasus disusun setiap minggu
e. Laporan kasus harus dibawa setiap hari
f. Laporan kasus yang tidak dibawa, mka mahasiswa dianggap tidak hadir
5. SEMINAR KELOMPOK
a. Mahasiswa mengambil 1 kasus kelolaan kelompok pada minggu pertama dan
melaksanakan asuhan keperawatan secara kelompok.
b. Mahasiswa membuat laporan kasus kelompok untuk diseminarkan pada hari
Sabtu setiap minggu kedua praktik di RS.
C. TUGAS PEMBIMBING KLINIK

1. Membimbing langsung mahasiswa yang menjadi tanggung jawabnya 6 (Bed Side
Teaching: pemeriksaan leopold atau pemeriksaan fisik postpatum)
2. Memberi nasehat dan teguran bila mahasiswa melakukan kesalahan
3. Memberi sangsi sesuai peraturan yang berlaku dan disetujui pembimbing pendidikan
4. Mengitung jumlah jam terlambat dan pulang lebih cepat dari waktunya
5. Menandatangani buku Praktek Klinik Keperawatan, bila pembimbing klinik tersebut
melihat / membimbing mahasiswa melakukan tindakan dan memberikan penilaiannya
6. Memberi nilai Praktek Klinik Keperawatan
7. Memberi laporan tertulis tentang mahasiswa yang dibimbingnya kepada pembimbing
pendidikan
8. Mengadakan diskusi kasus
9. Memberi masukan saat presentasi kasus
D. TUGAS PEMBIMBING PENDIDIKAN

1. Membimbing langsung mahasiswa yang menjadi tanggung jawabnya (Bed Side
Teaching)
2. Memberi nasehat dan teguran bila mahasiswa melakukan kesalahan
3. Memberi sangsi sesuai peraturan yang berlaku (koordinator)
4. Menandatangani buku Praktek Klinik Keperawatan, bila pembimbing klinik tersebut
melihat / membimbing mahasiswa melakukan tindakan dan memberikan penilaiannya
5. Memberi nilai Praktek Klinik Keperawatan
6. Memberi laporan tertulis tentang mahasiswa yang dibimbingnya (koordinator)
7. Mengadakan diskusi kasus (Pre dan Post Conference), waktu disesuaikan
8. Memberi masukan saat presentasi kasus
9. Khusus pembimbing akademik menilai laporan kasus dan memberi umpan balik
kepada mahasiswa
BAB III
JADWAL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
A. PEMBAGIAN KELOMPOK
PEMBAGIAN KELOMPOK DAN PEMBIMBING

PRAKTEK KLINIK M.A. KEP. MATERNITAS TINGKAT IIA
TAHUN AJARAN 2020 / 2021
Mahasiswa dibagi dalam 12 kelompok. Adapun masing-masing kelompok terdiri dari 5-6
orang. Adapun kelompoknya antara lain, sebagai berikut:
KELOMPOK I KELOMPOK II KELOMPOK III
1. Aulia Puspita Ema 1. Imojen Lestari 1. Risna Eka Cahya
2. Suci Rahmadayanti 2. Widya Yurisna 2. Christyna Kiky Eliza
3. Fia Asih Kamal 3. Defy Lismayanti K 3. Eriadna Aprilia Mahekti
4. Mila Kurniawati 4. Fitria Ramadhan 4. Tri Rahayu Ningsih
5. Andini Puji Lestari 5. Rahma Desi Khairun 5. Siti Mariyam
6. Arzeti Nadya Putri Nisa
6. Wana Puspita Dewi
Ns.Emmelia Astika FD, S. Ns.Tety Mulyati Arofi, S. Ns.Emmelia Astika FD, S.

Kep., M. Kep. Kep., M. Kep. Kep., M. Kep.
KELOMPOK IV KELOMPOK V KELOMPOK VI
1. Saprilla Aprilia 1. Redho Aditia 1. Septia Ningrum
2. Trisna Damayyanti 2. Nadila Dianing 2. Ranti Hany Phetricia
7
3. Fahria Widyandani Fatmawati 3. Cantika Fauziah Az-
4. Dinda Robita Chahya 3. Yeti Rahmawati Zahra
5. Vivi Noviya Anggraeni 4. Dyah Kusumaningtias 4. Sonnia Indah
5. Siti Aniyah Permatasari
5. Hafidh Asghori
Ns.Tety Mulyati Arofi, S. Resmiati, S.Kp., M.Kes Resmiati, S.Kp., M.Kes

Kep., M. Kep.
KELOMPOK VII KELOMPOK VIII KELOMPOK IX
1. Vivi Amanda 1. Talzha Dewi Puspita 1. Livia Fabiana Hapsari
2. Devita Solikhatiningsih 2. Arifah Nur'aini Agustin 2. Jeni Septiani
3. Adellya Apriyani 3. Milani Agista 3. Prihastari Anggraeni
4. Meri Risma Rifayanti 4. Dini Aryani 4. Putri Audy Rumakat
5. Amina Azzahra 5. Hani Kholifatun NF 5. Yanih Putri Firdaus
6. Tri Wardani Pamungkas
Ns.Tety Mulyati Arofi, S. Resmiati, S.Kp., M.Kes Ns.Tety Mulyati Arofi, S.

Kep., M. Kep. Kep., M. Kep.
KELOMPOK X KELOMPOK XI KELOMPOK XII
1. Indah Susilo Wati 1. Amelia Rahmawati 1. Nurul Rachmawati
2. Amalia Kania 2. Faradhea Dewi
Febriyanti Ayuningtias 2. Nuzul Nurita
3. Cikal Arwana 3. Dwi Hesti Wulandari Ningtyas
4. Fitria Ningsih Mukhlis 4. Media Ayu Pramesti 3. Sifa Fauziah
5. Nengsih Sekarwangi 5. Shanti Suciwati 4. Irene Dantyas
Larasati
5. Elsa Syavitri
Ns.Emmelia Astika FD, S. Resmiati, S.Kp., M.Kes Ns.Emmelia Astika FD, S.
Kep., M. Kep. Kep., M. Kep.
B. JADWAL PRAKTEK MAHASISWA
JADWAL PRAKTEK KELOMPOK

PRAKTEK KLINIK KEP. MATERNITAS TINGKAT II
TAHUN AJARAN 2020/2021
Gelombang I
Waktu Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
(29 Maret-2 (5-9 April (12-16 April (19-23 April
Tempat April 2021) 2021) 2021) 2021)
R. Delima XA 3 XA
RSUD Ps. Rebo
Cut Nya Dien XB 2 XB VII VII
RS Kesdam
R. Obsgin XI XI IX IX
RSPAD
R. Babussalam XII XII VIII VIII
RSTugu Ibu
Gelombang II
Waktu Minggu V Minggu VI Minggu VII Minggu VIII
(26 -30April (3-7 Mei (7-11 Juni (14-18 Juni
Tempat 2021) 2021) 2021) 2021)
Cut Nya Dien IV IV VI VI
8
RS Kesdam
R. Obsgin I I II II
RSPAD
R. Babussalam V V III III
RSTugu Ibu
JADWAL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KEP MATERNITAS TINGKAT II
DI RUANG DELIMA RSUD PASAR REBO JAKARTA TIMUR
MINGGU I
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
29-Mar 30-Mar 31-Mar 01-Apr 02-Apr
1 Indah Susilo P P P S S
2 Amalia Kania P P P S S
3 Cikal Arwana P P P S S
MINGGU II
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
05-Apr 06-Apr 07-Apr 08-Apr 09-Apr
1 Indah Susilo P S S P P
2 Amalia Kania P S S P P
3 Cikal Arwana P S S P P
9
DI RUANG CUT NYA DIEN RS KESDAM CIJANTUNG
MINGGU I
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
1 Fitri Ningsih P P P S S
2 Nengsih Sekarwangi P P P S S
MINGGU II
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
1 Fitri Ningsih S S P P P
2 Nengsih Sekarwangi S S P P P
MINGGU III
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
1 Vivi Amanda P P P S S
2 Devita S P S S P P
3 Adellya Apriyani P P P S S
4 Meri Risma P S S P P 10
5 Amina Azzahra P P P S S

MINGGU IV
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
1 Vivi Amanda P P P S S
2 Devita S S S S P P
3 Adellya Apriyani P P P S S
4 Meri Risma S S S P P
5 Amina Azzahra P P P S S

MINGGU V
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
1 Saprilla Aprilia P P P S S
2 Trisna Damayanti P S S P P
3 Fahria Widyandani P P P S S
4 Dinda Robita P S S P P
5 Vivi Noviya P P P S S

MINGGU VI
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
03-Mei 04-Mei 05-Mei 06-Mei 07-Mei
1 Saprilla Aprilia P P P S S
2 Trisna Damayanti S S S P P
3 Fahria Widyandani P P P S S
4 Dinda Robita S S S P P
5 Vivi Noviya P P P S S

MINGGU VII
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
1 Septia Ningrum P P P S S
2 Ranti Hany P S S P P
3 Cantika Fauziah P P P S S
4 Sonnia Indah P S S P P
5 Hafidh Asghori P P P S S

MINGGU VIII
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
1 Septia Ningrum P P P S S
2 Ranti Hany S S S P P 11
3 Cantika Fauziah P P P S S
4 Sonnia Indah S S S P P
5 Hafidh Asghori P P P S S

DI RUANG OBSGIN RSPAD GATOT SUBROTO
MINGGU I
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
1 Amelia Rahmawati P P S M L
2 Faradhea Ayuningtias P P P S P
3 Dwi Hesti Wulandari P P S M L
4 Media Ayu P P P S P
5 Shanti Suciwati P P S M L

MINGGU II
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
1 Amelia Rahmawati P S S P P
2 Faradhea Ayuningtias S P P M L
3 Dwi Hesti Wulandari P S S P P
4 Media Ayu S P P M L
5 Shanti Suciwati P S S P P

MINGGU III 12
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
1 Livia Fabiana P P S M L
2 Jeni Septiani P S P S P
3 Prihastari Anggraeni P P S M L
4 Putri Audy P S P S P
5 Yanih Putri P P S M L
6 Tri Wardani P S P S P
MINGGU IV
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
1 Livia Fabiana P S S P P
2 Jeni Septiani S P P M L
3 Prihastari Anggraeni P S S P P
4 Putri Audy S P P M L
5 Yanih Putri P S S P P
6 Tri Wardani S P P M L
MINGGU V
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
1 Aulia Puspita P P S M L
2 Suci Rahmadayanti P S P S P
3 Fia Asih P P S M L
4 Mila Kurniawati P S P S P
5 Andini Puji Lestari P P S M L
6 Arzeti Nadya P S P S P
MINGGU VI
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
1 Aulia Puspita P S S P P
2 Suci Rahmadayanti S P P M L
3 Fia Asih P S S P P
4 Mila Kurniawati S P P M L
5 Andini Puji Lestari P S S P P
6 Arzeti Nadya S P P M L
MINGGU VII
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
1 Imojen Lestari P P S M L
2 Widya Yurisna P S P S P
3 Defy Lismayanti P P S M L
4 Fitria Ramadhan P S P S P
5 Rahma Desi P P S M L 13
6 Wana Puspita P S P S P
MINGGUVIII
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
1 Imojen Lestari P S S P P
2 Widya Yurisna S P P M L
3 Defy Lismayanti P S S P P
4 Fitria Ramadhan S P P M L
5 Rahma Desi P S S P P
6 Wana Puspita S P P M L
DI RUANG BABUSSALAM RS TUGU IBU
MINGGU I
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
1 Nurul Rachmawati P P P S S
2 Nuzul Nurita P S S P P
3 Sifa Fauziah P P P S S
4 Irene Dantyas P S S P P
5 Elsa Syavitri P P P S S

MINGGU II
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
1 Nurul Rachmawati P P P S S
2 Nuzul Nurita S S S P P
3 Sifa Fauziah P P P S S
4 Irene Dantyas S S S P P
5 Elsa Syavitri P P P S S

MINGGU III
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
1 Talzha Dewi P P P S S 14
2 Arifah Nur'aini P S S P P
3 Milani Agista P P P S S
4 Dini Aryani P S S P P
5 Hani Kholifatun P P P S S

MINGGU IV
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
1 Talzha Dewi P P P S S
2 Arifah Nur'aini S S S P P
3 Milani Agista P P P S S
4 Dini Aryani S S S P P
5 Hani Kholifatun P P P S S

MINGGU V
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
1 Redho Aditia P P P S S
2 Nadila Dianing P S S P P
3 Yeti Rahmawati P P P S S
4 Dyah Kusumaningtias P S S P P
5 Siti Aniyah P P P S S

MINGGU VI
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
1 Redho Aditia P P P S S
2 Nadila Dianing S S S P P
3 Yeti Rahmawati P P P S S
4 Dyah Kusumaningtias S S S P P
5 Siti Aniyah P P P S S

MINGGU VII
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
1 Risna Eka P P P S S
2 Christyna Kiky P S S P P
3 Eriadna Aprilia P P P S S
4 Tri Rahayu P S S P P
5 Siti Mariyam P P P S S

15
MINGGUVIII
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
1 Risna Eka P P P S S
2 Christyna Kiky S S S P P
3 Eriadna Aprilia P P P S S
4 Tri Rahayu S S S P P
5 Siti Mariyam P P P S S

C. JADWAL SUPERVISI
JADWAL SUPERVISI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS
TAHUN 2020/2021
KELOMPOK MINGGU RUANGAN/RS NAMA MAHASISWA SUPERVISOR

1 VI R. Obsgin RSPAD 1. Aulia Puspita Ema CI ruangan
2. Suci Rahmadayanti
3. Fia Asih Kamal
4. Mila Kurniawati
5. Andini Puji Lestari
6. Arzeti Nadya Putri
2 VIII R. Obsgin RSPAD 1. Imojen Lestari CI ruangan

2. Widya Yurisna
3. Defy Lismayanti K
4. Fitria Ramadhan
5. Rahma Desi Khairun
6. Wana Puspita Dewi
3 VIII R. Babussalam 1. Risna Eka Cahya CI ruangan

RSTI 2. Christyna Kiky Eliza
3. Eriadna Aprilia
Mahekti
4. Tri Rahayu Ningsih
5. Siti Mariyam
4 VI R. Cut Nya Dien 1. Saprilla Aprilia CI ruangan

RS Kesdam 2. Trisna Damayyanti
3. Fahria Widyandani
4. Dinda Robita Chahya
5. Vivi Noviya Anggraeni
5 VI R. Babussalam 1. Redho Aditia CI ruangan

16
RSTI 2. Nadila Dianing
Fatmawati
3. Yeti Rahmawati
4. Dyah Kusumaningtias
5. Siti Aniyah
6 VIII R. Cut Nya Dien 1. Septia Ningrum CI ruangan

RS Kesdam 2. Ranti Hany Phetricia
3. Cantika Fauziah Az-
Zahra
4. Sonnia Indah
Permatasari
5. Hafidh Asghori
7 IV R. Cut Nya Dien 1. Vivi Amanda CI ruangan

RS Kesdam 2. Devita
Solikhatiningsih
3. Adellya Apriyani
4. Meri Risma Rifayanti
5. Amina Azzahra
8 IV R Babussalam 1. Talzha Dewi Puspita CI ruangan

RSTI 2. Arifah Nur'aini Agustin
3. Milani Agista
4. Dini Aryani
5. Hani Kholifatun NF
9 IV R. Obsgin RSPAD 1. Livia Fabiana Hapsari CI ruangan

2. Jeni Septiani
3. Prihastari Anggraeni
4. Putri Audy Rumakat
5. Yanih Putri Firdaus
6. Tri Wardani
Pamungkas
10 II R. Delima RS 1. Indah Susilo Wati CI ruangan

Pasar Rebo 2. Amalia Kania
Febriyanti
3. Cikal Arwana
II R. Cut Nya Dien 4. Fitria Ningsih Mukhlis CI ruangan

RS Kesdam 5. Nengsih Sekarwangi
11 II R. Obsgin RSPAD 1. Amelia Rahmawati CI ruangan

2. Faradhea Ayuningtias
3. Dwi Hesti Wulandari
4. Media Ayu Pramesti
5. Shanti Suciwati
12 II R. Babussalam 1. Nurul Rachmawati CI ruangan

RSTI Dewi
2. Nuzul Nurita Ningtyas
3. Sifa Fauziah
4. Irene Dantyas
Larasati
5. Elsa Syavitri
17
D. JADWAL BIMBINGAN
JADWAL BIMBINGAN PEMBIMBING AKADEMIK

PRAKTEK KLINIK M.A. KEP. MATERNITAS TINGKAT II
NO Kelompok Pembimbing akademik

1 1 Ns.Emmelia Astika FD, S. Kep., M. Kep.
2 2 Ns.Tety Mulyati Arofi, S. Kep., M. Kep.
5 5 Resmiati, S.Kp., M.Kes
Keterangan: Bimbingan PKK Maternitas oleh pembimbing akademik

dilaksanakan 2x dalam seminggu pada hari Rabu dan Jumat.
18
Lampiran 1
FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL
Tanggal Masuk : ____________________ Jam Masuk : __________________

Ruang / kelas : ____________________ No. Kamar : __________________
Tgl. Pengkajian : ____________________ Jam : __________________
I. IDENTITAS
Nama Pasien : ____________________ Nama Suami : __________________

Umur : ____________________ Umur : __________________
Suku / Bangsa : ____________________ Suku / Bangsa : __________________
Agama : ____________________ Agama : __________________
Pendidikan : ____________________ Pendidikan : __________________
Pekerjaan : ____________________ Pekerjaan : __________________
Alamat / Telp : ____________________ Alamat / Telp : __________________
_________________________________________________________________________
Status Perkawinan : ________________ Lama perkawinan : _____________ tahun
Kawin : __________ kali
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
A. Riwayat kehamilan sekarang : _____________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
19
B. Riwayat Menstruasi :
- Menarche : umur ___________________________________
- Siklus : _________________________________________ hari
- Banyaknya : _________________________________________
- Teratur : _________________________________________
- Lamanya : __________ Keluhan menstruasi : ____________
- HPHT : _________________________________________
- Taksiran persalinan : _________________________________________
- Usia kehamilan sekarang : _____________________________ minggu
Riwayat obstetri : G ____ P ____ A _____H______
Ana Kehamilan Persalinan Komplikas Anak

k i
Ke Nifas
Umur Penyuli Jeni Penolon Penyuli Jeni BB PB Keadaan
Kehamila t s g t s &
n Umur
Sekarang
D. Riwayat Keluarga Berencana (KB) :

- Melaksanakan KB : ( ) Ya, ( ) Tidak
- Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD, ( ) Pil, ( ) Suntik, ( ) Inplant, ( ) lain-lain,
sebutkan : ……
- Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : _______________________
- Masalah yang terjadi : ___________________________________
- Rencana yang akan datang : ___________________________________
E. Riwayat Imunisasi TT : ya / tidak, Bila Ya :

- Berapa kali diberikan : 20
_____________________________
- Usia kehamilan pemberian imunisasi : _____________________________
F. Riwayat penyakit lalu : _________________________________________

______________________________________________________________________
G. Riwayat penyakit keluarga :

( ) Diabetes Melitus
( ) Jantung
( ) Hipertensi
( ) Lain-lain, sebutkan : _________________________________________
H. Riwayat kebiasaan sehari-hari :
1. Pola nutrisi / cairan

- Frekuensi makan : ___________________________________ x / hari
- Jenis makanan : _________________________________________
- Nafsu makan : ( ) baik, ( ) tidak nafsu makan, alasan :
_________________________________________
- Mual / muntah : ( ) Ya, ( ) Tidak
- Keluhan di perut : ( ) Ya, ( ) Tidak, bila ya sebutkan :
_________________________________________
- Alergi / toleransi makan : ( ) Ada, ( ) Tidak ada, bila ada
sebutkan : _______________________________________________
- Masalah mengunyah / menelan : ( ) Ya, ( ) Tidak,
bila ya, sebutkan : _________________________________________
- Pantangan makanan : ( ) Ya, ( ) Tidak, bila ya,
sebutkan : _______________________________________________
- Rata-rata BB sebelum hamil : _____________________________
2. Pola Eliminasi :
a. BAB
- Frekwensi : ___________________________________ x / hari
- Karakteristik feces : ___________ defekasi terakhir : __________
- Hemorroid : _________________________________________
- Diare : _______________ konstipasi : ____________
- Penggunaan laksatif : ___________________________________
- Keluhan : _____________________________________________
b. BAK
- Frekuensi : _____________________________ x / hari
- Karakteristik urine : ___________________________________
- Keluhan : ___________________________________
- Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : ____________
- Penggunaan diuretik : ___________________________________
3. Personal Hygiene
a. Mandi :
- Frekuensi : ___________________________________ x / hari
- Sabun : ( ) ya, ( ) tidak
b. Oral hygiene
- Frekuensi : ___________________________________ x / hari
- Waktu : ( ) pagi, ( ) makan, ( ) setelah makan
c. Rambut
- Frekuensi : ________________________________ x / minggu
- Shampo : ( ) ya, ( ) tidak
4. Pola Aktifitas / Istirahat dan Tidur 21

- Jenis pekerjaan : _________________________________________
- Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
- Lama bekerja : _________________________________________
- Hobbi : _________________________________________
- Pembatasan karena kehamilan / kondisi : _______________________
- Kegiatan waktu luang : ___________________________________
- Keluhan dalam beraktifitas : ___________________________________
- Aktifitas kehidupan sehari : ( ) mandiri, ( ) tergantung
- Peralatan / alat prostesis yang diperlukan : _______________________
- Bantuan yang diberikan : _____________________________
- Tidur siang : ( ) ya, ( ) tidak
- Lama tidur : ________________________________ jam / hari
- Keluhan / masalah tidur : _____________________________
- Kebiasaan sebelum tidur : _____________________________
5. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a. Merokok : ( ) ya, ( ) tidak
- Frekuensi : _________________________________________
- Jumlah : _________________________________________
- Lama pemakaian : ___________________________________
b. Minuman keras : ( ) ya, ( ) tidak
- Frekuensi : _________________________________________
- Jumlah : _________________________________________
- Lama pemakaian : ___________________________________
c. Ketergantungan obat : ( ) ya, ( ) tidak
- Frekuensi : _________________________________________
- Jumlah : _________________________________________
- Lama pemakaian : ___________________________________
- Alasan / keluhan : ___________________________________
6. Pola Seksualitas
Masalah seksual : Ya / Tidak; Bila Ya, sebutkan : __________________
I. Riwayat psikososial
- Perencanaan kehamilan : ___________________________________
- Perasaan klien dan keluarga tentang kehamilan : __________________
- Kesiapan mental menjadi ibu : ___________________________________
- Stress selama kehamilan : ___________________________________
- Cara mengatasi stress : ___________________________________
- Tinggal dengan : ___________________________________
- Peran dalam struktur keluarga : ___________________________________
- Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : __________________
- Harapan dari kehamilan / perawatan ini : __________________
- Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan : __________________
J. Status sosial ekonomi :

- Penghasilan per bulan :
( ) Rp. 250.000 – Rp. 500.000 ( ) Rp. 500.000 – Rp. 750.000
( ) Rp. 750.000 – Rp 1.000.000 ( ) > Rp. 1.000.000
- Pengeluaran per bulan : _________________________________________
- Jaminan Kesehatan : ( ) ya, ( ) tidak
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Sistem kardiovaskuler / sirkulasi :

- Nadi : ________________________________________________22x / menit
Irama : ( ) teratur, ( ) tidak teratur,
Denyut : ( ) lemah, ( ) kuat
- Tekanan darah : ______ mmHg, Suhu : ________ x / menit
- Distensi vena jugularis : kanan ( ) ya, ( ) tidak
kiri ( ) ya, ( ) tidak
- Temperatur kulit : ( ) pucat, ( ) Cyanosis, ( ) kemerahan
- Pengisian kapiler : ___________________________________ / detik
- Edema : ( ) ya, ( ) tidak
( ) muka, ( ) tungkai bawah,
( ) tungkai bawah, ( ) Periorbita
- Kelainan bunyi jantung : ( ) murmur, ( ) gallop
- Sakit dada : ( ) ya, ( ) tidak
- Timbul : ( ) saat beraktifitas, ( ) tidak beraktifitas
- Karakter : ( ) seperti ditusuk-tusuk
( ) seperti terbakar
( ) seperti tertimpa benda berat
- Tanda Homan : _______________________________________________
- Konjungtiva : ______________ Skelera: __________________
- Varises : _______________________________________________
- Riwayat peningkatan tekanan darah : ya / tidak
- Ekstremitas : mati rasa : ya / tidak, kesemutan : ya / tidak
- Riwayat penyakit jantung : ya / tidak, bila ya sebutkan : ______
B. Sistem Pernafasan
- Jalan nafas : ( ) bersih, ( ) sumbatan, ( ) sputum
( ) lendir, ( ) darah, ( ) lidah
- Pernafasan : ( ) sesak, ( ) tidak sesak,
( ) dengan aktifitas, ( ) tanpa aktifitas
- Menggunakan otot-otot bantuan pernafasan : ( ) ya, ( ) tidak
- Frekuensi : _______________________________________ x / menit
- Irama : ( ) teratur, ( ) tidak teratur
- Kedalaman : ( ) dalam, ( ) dangkal
- Batuk : ( ) ya, ( ) tidak, ( ) produktif,
( ) non produktif
- Sputum : ( ) putih, ( ) kuning, ( ) hijau
- Konsistensi : ( ) kental, ( ) encer
- Terdapat darah : ( ) ya, ( ) tidak
- Suara nafas : ( ) bronkhovesikuler, ( ) ronkhi,
( ) Wheezing, ( ) vesikuler / normal
- Riwayat Bronchitis : ya / tidak, asma : ya / tidak,
TBC : ya / tidak
Pneumonia : ya / tidak
C. Sistem pencernaan
 Keadaan mulut
- Gigi : ( ) carries,( ) tidak
- Stomatitis : ( ) ya, ( ) tidak
- Lidah: kotor ( ) ya, ( ) tidak
- Memakai gigi palsu : ( ) ya, ( ) tidak
- Bau Mulut : ( ) ya, ( ) tidak
 Muntah
- Isi : ( ) makanan, ( ) cairan, ( ) darah
- Warna : ( ) sesuai warna makanan, ( ) coklat,
( ) kuning,( ) hitam
- Kesulitan menelan : ( ) ya, ( ) tidak
- Mual : ( ) ya, ( ) tidak
- Nafsu makan : ( ) baik, ( ) kurang, ( ) meningkat
- Nyeri daerah perut : ( ) ya, ( ) tidak 23
- Rasa penuh di perut: ( ) ya, ( ) tidak
- Karakteristik nyeri abdomen :
( ) seperti tertusuk-tusuk, ( ) panas / seperti terbakar
( ) melilit, ( ) setempat,
( ) cramp, ( ) menyebar,
( ) berpindah-pindah, ( ) kanan atas,
( ) kanan bawah, ( ) kiri bawah, ( ) kiri atas
- BB sekarang : __________ kg, TB : ________ cm
- Bentuk tubuh : _________________________________________
- Membran mukosa : _________________________________________
- Lingkar lengan atas : _______________________________________ cm
- Kebiasaan BAB : ___________________________________ x / hari
- Bising usus : ___________________________________ x / hari
- Diare : lamanya ______ frekuensi : _________ x / hari
- Gejala yang mengikuti : ( ) cramp perut, ( ) anoreksia,
( ) demam, ( ) rasa lelah,
( ) penurunan berat badan
- Warna faeces : ( ) kuning, ( ) coklat, ( ) hitam,
( ) putih seperti air beras, ( ) dempul
- BAB : ( ) berdarah, ( ) terdapat lendir,
( ) tidak ada kelainan
- Konstipasi faeces : Lamanya : ________________________ hari
- Hepar : ( ) teraba, ( ) tak teraba, ( ) membesar,
( ) mengecil, ( ) tak ada kelainan
- Abdomen : ( ) baik, ( ) lembek, ( ) kembung,
( ) ascites, ( ) distensi
- Hemoroid : ada / tidak
D. Neurosensori
- Status mental : ( ) berorientasi, ( ) disorientasi
- Memakai kaca mata : ( ) ya, ( ) tidak
- Alat bantu dengar : ( ) ya, ( ) tidak
- Gangguan bicara : ( ) ya, ( ) tidak
- Serangan pingsan / pusing : ( ) ya, ( ) tidak
- Sakit kepala : ( ) ya, ( ) tidak
- Kesemutan / kebas / kelemahan : ( ) ya, ( ) tidak, bila ya,
lokasi : _____________________________________________________
E. Sistem endokrin
- Gula darah : _________________________________________ mg / dl
- Nafas berbau keton : ( ) ya, ( ) tidak
- Keringat Banyak : ( ) urin banyak, ( ) urin sedikit
- Poliphagia : ( ) poli uria, ( ) polidipsi
- Gangren : ( ) kaki kiri, ( ) kaki kanan
- Warna : ( ) kehijauan, ( ) hitam
- Bau : ( ) ya, ( ) tidak
F. Sistem Uro Genital

 BAK
- Pola rutin : ______ x / hari, ( ) terkontrol, ( ) tidak terkontrol
- Jumlah : _____________________________________ cc / 24 jam
- Warna : ( ) kuning jernih, ( ) kuning kental / kecoklatan
- Rasa sakit pada waktu BAK : ( ) ya, ( ) tidak
- Distensi / ketegangan kandungan kencing : ( ) ya, ( ) tidak
- Keluhan sakit pinggang : ( ) ya, ( ) tidak
- Pemasangan kateter : ya / tidak, bila ya,
warna urin : _______________________________________________
G. Sistem Integumen / Muskuloskletal 24

- Turgor kulit : ( ) baik elastis, ( ) sedang, ( ) buruk
- Warna kulit : ( ) pucat, ( ) sianosis, ( ) kemerahan
- Keadaan kulit : ( ) baik, ( ) terdapat lesi,
( ) insisi operasi, ( ) bercak-bercak merah,
( ) kloasma gravidarum, ( ) petechiae,
( ) terdapat luka bakar, ( ) dekubitus
- Kebersihan kulit : ( ) bersih, ( ) kotor
- Keadaan rambut: ( ) bersih, ( ) kotor
- Kontraktur pada persendian akstremitas : ( ) ya, ( ) tidak
- Kesulitan dalam pergerakan : ( ) simetris, ( ) tidak
- Ekstremitas : tungkai( ) simetris, ( ) tidak
Oedem ( ) ya, ( ) tidak
varices ( ) ya, ( ) tidak
Refleks patelia : _______________________________________________
- Massa / tonus otot : _________________________________________
- Tremor : ______________ Rentang gerak : ____________
- Kekuatan : _______________________________________________
- Deformitas : _______________________________________________
H. Dada dan Axila

- Mammae : membesar : ( ) ya, ( ) tidak
- Areola mammae : _______________________________________________
- Papilla mammae : inverted / datar / exverted
- Kolostrum : keluar : ( ) ya, ( ) tidak
I. Perut / Abdomen
1. Inspeksi
- Membesar : ____________________ arah : __________________
- Linea : Alba / Nigra
- Striae : Albicans / lividae
- Luka bekas operasi : ( ) ya, ( ) tidak
2. Palpasi
- Leopold I : TFU : ________________________________ cm
- TFU berisi : _______________________________________________
- Leopold II : Kanan : _____________________________

Kiri : _____________________________
- Leopold III : _______________________________________________
- Leopold IV : tangan konvergen / sejajar / divergen
- Taksiran berat janin : _________________________________________
- Kontraksi : _______________________________________________
3. Auskultasi
- DJJ : Punctum maximum (pm) : __________________
- Frekuensi : ______ x / menit ; teratur / tidak
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
25
______________________________________________________________________________
____________________________
Penatalaksanaan
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________
Resume (tanggal __________ s / d ____________)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Lampiran 2
FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL
NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………………

TEMPAT PRAKTEK : ……………………………………………………………………
TANGGAL / JAM : ……………………………………………………………………
I. DATA BIOGRAFI
Nama Pasein : ……………………….. Nama Suami : ……………………

Jam Masuk : ……………………….. Tempat /Tgl Lahir : ……………………
Tanggal Masuk : ……………………….. Pendidikan : ………………………………
Ruang Kelas : ……………………….. Pekerjaan : ………………………………
Tempat / Tgl. Lahir : …………….. Agama : ………………………………
Suku / Bangsa : ……………………….. Suku Bangsa : ………………………………
Riwayat Perkawinan : …………….. Riwayat Perkawinan : ……………………
Pendidikan : ………………………..
Pekerjaan : ………………………..
Agama : ………………………..
Suku / Bangsa : ..………………………
Riwayat Perkawinan : ..……………
II. DATA UMUM KESEHATAN

Tinggi Badan : …………………………………………………………………………
BB sebelum Hamil : …………………………………………………………………………
BB Sekarang : …………………………………………………………………………
Riwayat Perkawinan : …………………………………………………………………………
26
Diet Khusus : …………………………………………………………………………
Jenis Obat-obatan yang sering dipakai : ………………………………………………………………
Pola BAB / BAK sehari -hari : …………………………………………………………………………
Pola istirahat dan tidur : …………………………………………………………………………
III. DATA OBSTETRI

1. Kehamilan sekarang direncanakan/ tidak
2. G …………………………. P …………………………… A …………………………………………
3. Jumlah anak dalam keluarga.
NO. CARA LAHIR BB. BAYI KEADAANBAYI

UMUR WAKTU WAKTU UMUR
LAHIR LAHIR SEKARANG
SPONTAN SEXIO ANJURAN
72
4. Pemeriksaan kehamilan
- Dr. Anak : Ya / tidak
- Bidan : Ya / tidak
- Di RS : Ya / tidak
5. Mengikuti Prenatal class : Ya / tidak
6. Makanan Bayi
- ASI : Ya / tidak lamanya : ………………………………
- Makanan Tambhan : Ya / tidak
7. Rencana KB : Ya / tidak
- Bila “ya” : ingin memakai cara : ………………………………
- Bila “tidak“, mengapa : …………………………………………………………………………
8. Kehamilan yang lalu
- Normal : …………………………………………………………………………
- Komplikasi : …………………………………………………………………………
- Mengapa : …………………………………………………………………………
9. Kehamilan sekarang
- Normal : …………………………………………………………………………
- Komplikasi : …………………………………………………………………………
- Mengapa : …………………………………………………………………………
10. Pemeriksaan fisik
- Berat badan : …………………. Kg, Suhu : ………………..C
- Tinggi Badan : …………………cm, Nadi : ……………………
- Tekanan darah : ……………………… Pernafasan : …………
11. Pemeriksaan Abdomen
- Bila “ya” ingin memakai cara : ………………………………………………………………
- Bila “tidak“, mengapa : ………………………………………………………………
12. Refleks 27
- Normal : ……………………………………………………………………………………
- Abnormal : ……………………………………………………………………………………
13. Pemeriksaan Dalam
- Pembukaan : ……………………………………………………………………………………
- Pendarahan : ……………………………………………………………………………………
- Posisi : ……………………………………………………………………………………
- Hodge : ……………………………………………………………………………………
14.Selaput Ketuban
- Utuh : ( )
- Pembukaan : ( )
- Pendarahan : ( )
- Jam : ……………………………………………………………………………………
15. Laboraturium
Urin Protein : ……………………………………………………………………………………
Gula : ……………………………………………………………………………………
16. Lain-lain
Pindah kamar bersalin : ( ), tanggal …………………………………………
Jam : ……………………………………………………………………………………
73
IV. DATA PSIKOSOSIAL
1. Pengalaman bersalin masa lalu : ……………………………………………………
2. Bagaimana perasaannya terhadap kehamilan yang sekarang : ……………………

……………………………………………………………………………………………………………………………
3. Apakah Ibu telah mengetahui cara :

a. Memberi makan bayi / ASI : ya / tidak
b. Memberi makanan tambahan : ya / tidak
c. Memandikan bayi : ya / tidak
d. Membersihkan genetalia : ya / tidak
LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
- Tanggal / Jam : …………………………………………………………………………

- Tanda-tanda vital Ibu : …………………………………………………………………………
- Pemeriksaan Abdomen : …………………………………………………………………………
- Gelembung ketuban : ( ) utuh, ( ) pecah secara spontan,
( ) dipecahkan, tanggal / jam : …………………………………
- Persiapan perineum : perlu vulva hygiene ekstra / tidak
- Huknah : ( ) ya, ( ) tidak, mengapa : …………
- Keluar lendir/ lendir bercampur darah : ya / tidak , tanggal / jam ……………………
- Pendarahan vagina : ya / tidak , tanggal / jam : ………………………………
28
jumlah / karakteristik : …………………………………………………………………………
- Periksa dalam : …………………………………………………………………………
Tanggal / Jam : ……………………………… oleh : …………
Hasil : …………………………………………………………………………
- Konstraksi uterus : …………………………………………………………………………
Lamanya : ………………. detik, interval : ……………… x / menit
Kekuatan : …………………………………… teratur ……………………
- Kondisi psikososial : cemas / takut, kenapa …………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
- Kondisi janin : ……………………………………………………………………………………
DJJ : ……………………………………………………………….. kali / menit,
karakteristik : ……………………………………………………………………………………
- Posisi dan presentasi : …………………………………………………………………………
- Data lain : ……………………………………………………………………………………
II. KALA PERSALINAN
1. Kala I Persalinan
- Mulai Persalinan : ……………… tanggal / jam : ……………………
- Lamanya kala I : …………. jam, ……… menit, dari ……… s/d ……….
- Keadaan psikososial : …………………………………………………………………………
- Kebutuhan khusus klien : ……………………………………………………
- Karakteristik cairan amnion : …………………………………………………..
KEMAJUAN PERSALINAN
TGL. / KONTRAKSI UTERUS DJJ PEMERIKSA

JAM LAMA INTERVAL TERATUR KUAT / LEMAH
- Tanda-tanda vital Ibu : ………………………………………………………………

29
Tanggal / Jam : …………………………………………………………………………
- Pengobatan : …………………………………………………………………………
- Kesimpulan : …………………………………………………………………………
2. Kala II :
- Kala II mulai jam : …………………………………………………………………………
- Data dan gejala : …………………………………………………………………………
- Lama kala II : ……… jam, …… menit, ……… dari …… s / d ………
- Keadaan psikososial : …………………………………………………………………………
Catatan kelahiran : ………………………………………………………………
Bayi lahir : tanggal / jam ………………… jenis kelamin …………
APGAR score : 1 menit ………………………, 5 menit ……………………
- Perineum :
( ) luka lama, ( ) lecet, ( ) episiotomi, tipe : ( I / II / III)
Jahitan oleh : …………………………………………………………………………
- Maternal Infant Bounding : ………………………………………………………………
- Tanda alat vital Ibu : …………………………………………………………………………
- Tanggal / jam : …………………………………………………………………………
- Pengobatan : …………………………………………………………………………
- Kesimpulan : …………………………………………………………………………
3. Kala III :
- Kala III mulai jam : …………………………………………………………………………
- Tanda dan gejala : …………………………………………………………………………
- Cara dan kelahiran plasenta : ( ) Duncan, ( ) Schultze
- Lama kala II : ……… jam, …… menit, ……… dari …… s/d ……….
- Plasenta / tali pusat : Diameter…………… cm, tebal cm
Panjang tali pusat : …………………………………………………………………. cm
Jumlah vena : ………………………….. ateri ………………………………
Jumlah kotiledon : …………………………………………………………………………
Selaput : utuh / tidak
- Darah yang keluar selama persalinan : …………………………………… cc
- Keadaan psikososial : ……………………………………………………
- Kebutuhan khusus klien : ……………………………………………………
- Pengobatan : …………………………………………………………………………
- Kesimpulan : …………………………………………………………………………
4. Kala IV :
- Tanda alat vital ibu : …………………………………………………………………………
- Jam : …………………………………………………………………………
- Keadaan uterus : Normal / tidak
- Kandung kemih : Normal / tidak
- Perdarahan : Normal / tidak
- Maternal Infant Bounding : ……………………………………………………………………
5. Bayi :
- Apgar score : …………………………………………………………………………
- Berat badan : …………………………………………………………………………
- Panjang badan : …………………………………………………………………………
- Jenis kelamin : …………………………………………………………………………
- Keadaan umum : Sehat / tidak
- Tali pusat : ( ) normal, ( ) Abnormal
- Tangisan : ( ) keras, ( ) tidak, ( ) merintih
- Tonus : ( ) aktif, ( ) paralise, ( ) tremor,
( ) kejang, ( ) lemah
- Perawatan mata : …………………………………………………………………………
- Bentuk : …………………………………………………………………………
- Kotoran : …………………………………………………………………………
- Pendarahan : ………………………………………………………………………… 30
- Anus : ( ) tak ada lubang / tertutup, ( ) tertutup
- Suhu : .……………………………………………………………………C
- Lingkar kepala : …………………………………………………………………………
Suboccipito – bregmetika : ………………………………………………………………
Occipital – Frontal : …………………………………………………………………………
Bipariental : …………………………………………………………………………
- ( ) caput succedanieum, ( ) Cephal hematom
- Lanugo : …………………………………………………………………………
- Pengeluaran mekonium : ………………………………………………………………
- Rashes : …………………………………………………………………………
- Perut : Lembek / kembung / benjolan
Bising usus ( - ) ( + ) , ………………… kali / menit
- Kelahiran bawaan : …………………………………………………………………………
- Reflek : ( ) menggenggam
( ) babinski
( ) moro
( ) reflek menghisap
( ) rating reflek
- Keadaan kaku : …………………………………………………………………………
Lampiran 3
FORMAT PENGKAJIAN IBU POST PARTUM
Tanggal Masuk : ____________________ Jam Masuk : __________________

Ruang / kelas : ____________________ No. Kamar : __________________
Tgl. Pengkajian : ____________________ Jam : __________________
I. IDENTITAS
Nama Pasien : ____________________ Nama Suami : __________________

Umur : ____________________ Umur : __________________
Suku/Bangsa : ____________________ Suku/Bangsa : __________________
Agama : ____________________ Agama : __________________
Pendidikan : ____________________ Pendidikan : __________________
Pekerjaan : ____________________ Pekerjaan : __________________
Alamat / Telp : ____________________ Alamat / Telp : __________________
___________________________________ ___________________________________
Status Perkawinan : ________________ Lama perkawinan : _____________ tahun
Kawin : __________ kali
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
A. Keluhan utama (saat masuk RS) :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
31
B. Riwayat Menstruasi :
- HPHT : _____________________________________________________
- Taksiran persalinan : _________________________________________
C. Riwayat persalinan sekarang :

- Tanggal persalinan : ____________ jam _________________
- Tipe persalinan : spontan / bantuan : __________________
- Lama persalinan : Kala I : ___________________ jam
Kala II : _______ jam _______ menit
Kala III : ____________ menit __________
Jumlah : __________ jam ________ menit
- Jumlah perdarahan : ______________________________________ ml
- Jenis kelamin bayi : _____ BB ___________ kg, PB __________ cm
- APGAR Score : Menit I __________ Menit V ____________
D. Riwayat obstetri : P ____ A _____ H _______
Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

Ke Nifas
Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Jenis BB PB Keadaan
Kehamilan &
Umur
Sekarang
E. Riwayat keluarga berencana (KB) :
- Melaksanakan KB : ( ) ya, ( ) tidak
- Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD, ( ) Pil, ( ) Suntik, ( ) Implant, ( ) lain-lain ;
Sebutkan : _________________________________________
- Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : _______________________
- Masalah yang terjadi : ___________________________________
- Rencana KB yang akan datang : ___________________________________
F. Riwayat Imunisasi TT : Ya / tidak ; bila Ya,

berapa kali diberikan selama hamil : _____________ x, usia kehamilan
pemberian imunisasi : _________________________________________
G. Riwayat penyakit lalu : _________________________________________

______________________________________________________________________
H. Riwayat penyakit keluarga :

( ) Diabetes Melitus
( ) Jantung
( ) Hipertensi
( ) Lain-lain, sebutkan : _________________________________________
I. Riwayat kebiasaan sehari-hari :
1. Pola nutrisi / cairan
- Frekuensi makan : ___________________________________ x / hari

- Jenis makanan : _________________________________________
- Nafsu makan : ( ) baik, ( ) tidak nafsu makan,
alasan : _______________________
32
- Mual / muntah : ( ) ya, ( ) tidak
- Keluhan di perut : ( ) ya, ( ) tidak, bila ya sebutkan :
_________________________________________
- Alergi / toleransi makanan : ( ) ada, ( ) tidak ada,
bila ada sebutkan : _________________________________________
- Masalah mengunyah / menelan : ( ) ya, ( ) tidak, bila ya
sebutkan : _______________________________________________
- Pantangan makanan : ( ) ya, ( ) tidak, bila ya, sebutkan
________________________________________________________________
- Rata-rata BB sebelum hamil : _____________________________
2. Pola Eliminasi :
a. BAB
- Frekwensi : ___________________________________ x / hari
- Karakteristik feces : ___________ defekasi terakhir : __________
- Hemorroid : _________________________________________
- Diare : _______________ konstipasi : ______
- Penggunaan laksatif : ___________________________________
- Keluhan : _________________________________________
c. BAK
- Frekuensi : ___________________________________ x / hari
- Karakteristik urine : ___________________________________
- Keluhan : _______________________________________________
- Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : ____________
- Penggunaan diuretik : ___________________________________
3. Personal Hygiene
a. Mandi :
- Frekuensi : ___________________________________ x / hari
- Sabun : ( ) ya, ( ) tidak
d. Oral hygiene
- Frekuensi : ___________________________________ x / hari
- Waktu : ( ) pagi, ( ) makan, ( ) setelah makan
e. Rambut
- Frekuensi : ________________________________ x / minggu
- Shampo : ( ) ya, ( ) tidak
4. Pola Aktifitas / Istirahat dan Tidur

- Jenis pekerjaan : _________________________________________
- Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
- Lama bekerja : _________________________________________
- Hobbi : _______________________________________________
- Pembatasan karena kehamilan / kondisi : _______________________
- Kegiatan waktu luang : ___________________________________
- Keluhan dalam beraktifitas : ___________________________________
- Aktifitas kehidupan sehari : ( ) mandiri, ( ) tergantung
- Peralatan / alat prostesis yang diperlukan : _______________________
- Bantuan yang diberikan : ___________________________________
- Tidur siang : ( ) ya, ( ) tidak
- Lama tidur : ________________________________ jam / hari
- Keluhan / masalah tidur : _____________________________
- Kebiasaan sebelum tidur : _____________________________
5. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a. Merokok : ( ) ya, ( ) tidak 33
- Frekuensi : _________________________________________
- Jumlah : _________________________________________
- Lama pemakaian : ___________________________________
d. Minuman keras : ( ) ya, ( ) tidak
- Frekuensi : _________________________________________
- Jumlah : _________________________________________
- Lama pemakaian : ___________________________________
e. Ketergantungan obat : ( ) ya, ( ) tidak
- Frekuensi : _________________________________________
- Jumlah : _________________________________________
- Lama pemakaian : ___________________________________
- Alasan / keluhan : ___________________________________
6. Pola Seksualitas
Masalah seksual : Ya / Tidak; Bila Ya, sebutkan : ____________
J. Riwayat psikososial
- Perencanaan kehamilan : _________________________________________
- Perasaan klien dan keluarga tentang kehamilan : __________________
- Kesiapan mental menjadi ibu : ___________________________________
- Cara mengatasi stress : _________________________________________
- Tinggal dengan : _______________________________________________
- Peran dalam struktur keluarga : ___________________________________
- Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : __________________
- Harapan dari kehamilan / perawatan ini : _______________________
- Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan : __________________
- Adaptasi maternal masa postpartum
1) Fase Taking In:
2) Fase Taking Hold:
3) Fase Letting Go :
34
K. Status sosial ekonomi :

- Penghasilan per bulan :
( ) Rp. 250.000 – Rp. 500.000 ( ) Rp. 500.000 – Rp. 750.000
( ) Rp. 750.000 – Rp 1.000.000 ( ) > Rp. 1.000.000
- Pengeluaran per bulan : _________________________________________
- Jaminan Kesehatan : ( ) ya, ( ) tidak
III. Pengkajian Status Psiklogis (PHQ-9)
Pengkajian melihat keadaan psikologis pasien selama 2 minggu terakhir, seberapa sering
pasien merasa telah terganggu oleh salah satu masalah berikut? (Dikaji pada hari ketiga post
SC)
Pertanyaan Ya Tidak Ket.

(selalu, sering, jarang)
1. Apakah pasien kurang berminat

atau senang dalam melakukan
sesuatu selama 2 minggu terakhir?
2. Apakah pasien merasa sedih,
tertekan, atau putus asa selama 2
minggu terakhir?
3. Apakah pasien mengalami
gangguan tidur (kesulitan untuk
tidur atau tidur terlalu lama) selama
2 minggu terakhir?
4. Apakah pasien merasa lelah atau
tidak berenergi selama 2 minggu
terakhir?
5. Apakah pasien kehilangan nafsu
makan atau makan berlebihan
selama 2 minggu terakhir?
6. Apakah pasien merasa buruk
terhadap diri sendiri atau Anda 35
merasa gagal atau membiarkan diri
Anda / keluarga Anda kecewa
selama 2 minggu terakhir?
7. Apakah pasien mengalami
kesulitan berkonsentrasi dalam
melakukan sesuatu (seperti
membaca koran atau menonton
televisi) selama 2 minggu terakhir?
8. Apakah pasien bergerak atau
berbicara sangat lambat sehingga
orang lain tahu. Atau sebaliknya,
begitu resah atau gelisah karena
Anda bergerak lebih banyak dari
biasanya selama 2 minggu terakhir?
9. Apakah pasien memiliki pikiran
akan lebih baik mati, atau
menyakiti diri sendiri selama 2
minggu terakhir?
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Sistem kardiovaskuler / sirkulasi :

- Nadi : ________________________________________________ x / menit
Irama : ( ) teratur, ( ) tidak teratur,
Denyut : ( ) lemah, ( ) kuat
- Tekanan darah : ______ mmHg, Suhu : ________ x / menit
- Distensi vena jugularis : kanan ( ) ya, ( ) tidak
kiri ( ) ya, ( ) tidak
- Temperatur kulit : ( ) pucat, ( ) Cyanosis, ( ) kemerahan
- Pengisian kapiler : ___________________________________ / detik
- Edema : ( ) ya, ( ) tidak
( ) muka, ( ) tungkai bawah,
( ) tungkai bawah, ( ) Periorbita
- Kelainan bunyi jantung : ( ) murmur, ( ) gallop
- Sakit dada : ( ) ya, ( ) tidak
- Timbul : ( ) saat beraktifitas, ( ) tidak beraktifitas
- Karakter : ( ) seperti ditusuk-tusuk
( ) seperti terbakar
( ) seperti tertimpa benda berat
- Tanda Homan : _______________________________________________
- Konjungtiva : ______________ Skelera : ____________
- Varises : _______________________________________________
- Riwayat peningkatan tekanan darah : ya / tidak
- Ekstremitas : mati rasa : ya / tidak, kesemutan : ya / tidak
- Riwayat penyakit jantung : ya / tidak, bila ya sebutkan : ______
B. Sistem Pernafasan
- Jalan nafas : ( ) bersih, ( ) sumbatan, ( ) sputum
36
( ) lendir, ( ) darah, ( ) lidah
- Pernafasan : ( ) sesak, ( ) tidak sesak,
( ) dengan aktifitas, ( ) tanpa aktifitas
- Menggunakan otot-otot bantuan pernafasan : ( ) ya, ( ) tidak
- Frekuensi : _________________________________________ x / menit
- Irama : ( ) teratur, ( ) tidak teratur
- Kedalaman : ( ) dalam, ( ) dangkal
- Batuk : ( ) ya, ( ) tidak, ( ) produktif,
( ) non produktif
- Sputum : ( ) putih, ( ) kuning, ( ) hijau
- Konsistensi : ( ) kental, ( ) encer
- Terdapat darah : ( ) ya, ( ) tidak
- Suara nafas : ( ) bronkhovesikuler, ( ) ronkhi,
( ) Wheezing, ( ) vesikuler / normal
- Riwayat Bronchitis : ya / tidak, asma : ya / tidak,
TBC : ya / tidak
Pneumonia : ya / tidak
C. Sistem pencernaan
 Keadaan mulut
- Gigi : ( ) carries,( ) tidak
- Stomatitis : ( ) ya, ( ) tidak
- Lidah: kotor ( ) ya, ( ) tidak
- Bau Mulut : ( ) ya, ( ) tidak
 Muntah
- Isi : ( ) makanan, ( ) cairan, ( ) darah
- Warna : ( ) sesuai warna makanan, ( ) coklat,
( ) kuning,( ) hitam
- Kesulitan menelan : ( ) ya, ( ) tidak
- Mual : ( ) ya, ( ) tidak
- Nafsu makan : ( ) baik, ( ) kurang, ( ) meningkat
- Nyeri daerah perut : ( ) ya, ( ) tidak
- Rasa penuh di perut: ( ) ya, ( ) tidak
- Karakteristik nyeri abdomen :
( ) seperti tertusuk-tusuk, ( ) panas / seperti terbakar
( ) melilit, ( ) setempat,
( ) cramp, ( ) menyebar,
( ) berpindah-pindah, ( ) kanan atas,
( ) kanan bawah, ( ) kiri bawah, ( ) kiri atas
- BB sekarang : __________ kg, TB : ________ cm
- Bentuk tubuh : _________________________________________
- Membran mukosa : _________________________________________
- Lingkar lengan atas : ______________________________________ cm
- Kebiasaan BAB : ___________________________________ x / hari
- Bising usus : ___________________________________ x / hari
- Diare : lamanya ______ frekuensi : _______ x / hari
- Gejala yang mengikuti : ( ) cramp perut, ( ) anoreksia,
( ) demam, ( ) rasa lelah,
( ) penurunan berat badan
- Warna faeces : ( ) kuning, ( ) coklat, ( ) hitam,
( ) putih seperti air beras, ( ) dempul
- BAB : ( ) berdarah, ( ) terdapat lendir,
( ) tidak ada kelainan
- Konstipasi faeces : Lamanya : ______________________ hari
- Hepar : ( ) teraba, ( ) tak teraba, ( ) membesar,
( ) mengecil, ( ) tak ada kelainan
- Abdomen : ( ) baik, ( ) lembek, ( ) kembung,
( ) ascites, ( ) distensi 37
- Hemoroid : ada / tidak
D. Neurosensori
- Status mental : ( ) berorientasi, ( ) disorientasi

- Memakai kaca mata : ( ) ya, ( ) tidak
- Alat bantu dengar : ( ) ya, ( ) tidak
- Gangguan bicara : ( ) ya, ( ) tidak
- Serangan pingsan / pusing : ( ) ya, ( ) tidak
- Sakit kepala : ( ) ya, ( ) tidak
- Kesemutan / kebas / kelemahan : ( ) ya, ( ) tidak, bila ya,
lokasi : ___________________________________________________
E. Sistem endokrin
- Gula darah : _________________________________________ mg / dl
- Nafas berbau keton : ( ) ya, ( ) tidak
- Keringat Banyak : ( ) urin banyak, ( ) urin sedikit
- Poliphagia : ( ) poli uria, ( ) polidipsi
- Gangren : ( ) kaki kiri, ( ) kaki kanan
- Warna : ( ) kehijauan, ( ) hitam
- Bau : ( ) ya, ( ) tidak
F. Sistem Uro Genital

 BAK
- Pola rutin : ______ x / hari, ( ) terkontrol, ( ) tidak terkontrol
- Jumlah : _____________________________________ cc / 24 jam
- Warna : ( ) kuning jernih, ( ) kuning kental / kecoklatan
- Rasa sakit pada waktu BAK : ( ) ya, ( ) tidak
- Distensi / ketegangan kandungan kencing : ( ) ya, ( ) tidak
- Keluhan sakit pinggang : ( ) ya, ( ) tidak
- Pemasangan kateter : ya / tidak, bila ya,
warna urin : ___________________________________
G. Sistem Integumen / Muskuloskletal

- Turgor kulit : ( ) baik elastis, ( ) sedang, ( ) buruk
- Warna kulit : ( ) pucat, ( ) sianosis, ( ) kemerahan
- Keadaan kulit : ( ) baik, ( ) terdapat lesi,
( ) insisi operasi, ( ) bercak-bercak merah,
( ) petechiae, ( ) terdapat luka bakar,
( ) dekubitus
- Kebersihan kulit : ( ) bersih, ( ) kotor
- Keadaan rambut: ( ) bersih, ( ) kotor
- Mobilisasi postpartum:
1) Pergerakan Miring kanan kiri : jam postpartum normal/post SC
2) Pergerakan duduk : jam postpartum normal/post SC
3) Pergerakan berjalan : jam postpartum normal/post SC
- Kesulitan dalam pergerakan : ( ) simetris, ( ) tidak
- Ekstremitas : tungkai ( ) simetris, ( ) tidak
Oedem ( ) ya, ( ) tidak
varices ( ) ya, ( ) tidak
Refleks patelia : _________________________________________
- Massa / tonus otot : _________________________________________
- Tremor : ____________ Rentang gerak : ____________
- Kekuatan : _____________
H. Dada dan Axila

- Mammae: membesar : ( ) ya, ( ) tidak
- Areola mammae : _________________________________________
38
- Papilla mammae : inverted / datar / exverted
- Kolostrum : keluar : ( ) ya, ( ) tidak
I. Perut / Abdomen :
- Tinggi Fundus Uteri : _________________________________________
- Kontraksi : _________________________________________
- Konsistensi uterus : _________________________________________
- Luka bekas operasi : _________________________________________
- Tanda Infeksi : _________________________________________
- Diastasis Recti Abdominis : panjang : ____________ cm
Lebar : ____________ cm
J. Anogenital :
- Lochea : _____________________________________________________
- Warna : _____________________________________________________
- Banyaknya / baunya : _________________________________________
- Perineum : Utuh / laserasi : _______________________
- Episiotomi : _________________ Jenis : __________________
- Tanda-tanda REEDA : _________________________________________
(Redness, Edema, Echymosis, Discharge, Approximation)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________
Penatalaksanaan
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________
Resume (Tanggal __________ s/d __________)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
39
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________
PENGKAJIAN PADA NEONATUS
Tanggal pengkajian : _____________________________________________________
A. Identitas
1. Nama bayi : _______________________________________________
Jenis kelamin : _______________________________________________
Tanggal lahir : _______________ jam _______________________
2. Nama Ibu : _______________________________________________

Umur : _______________________________________________
Agama : _______________________________________________
Suku / Bangsa : _______________________________________________
Pekerjaan : _______________________________________________
Pendidikan : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama : _______________________________________________
2. Riwayat kehamilan
- Kontrol kehamilan / ANC : ___________________________________
- Imunisasi TT : 40
________________________________ kali
- Penyakit yang diderita selama kehamilan : _______________________
- Umur kehamilan saat lahir : ___________________________________
3. Riwayat Persalinan
- Jenis persalinan : _________________________________________
- Ditolong oleh : _________________________________________
- Tempat persalinan : _________________________________________
- Lama persalinan : _________________________________________
- Masalah yang terjadi selama persalinan : _______________________
- Keadaan air ketuban : _________________________________________
- Apgar score : _________________________________________
- BB Lahir : ______ LK : _______ PB : _______ LD : _________
- Anus : _____________ Cacat : __________________
C. Riwayat Keluarga
- Interaksi orang tua dengan bayi : ____________________________
- Kehamilan direncanakan : ____________________________
- Jumlah saudara kandung & Umur : ____________________________
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
BB : __________ Panjang badan :_________ Lingkar kepala : ________
Lingkar lengan atas : _____________
Pernafasan : _____________
Denyut jantung : _____________ Suhu : ________
Menangis : keras/lemah /melengking
2. Kepala
- Molding :__________________________
- Kaput Suksesdanium :__________________________
- Sepal Hematom :__________________________
- Ubun – ubun besar : lunak/datar/menonjol/cekung
- Sutura :__________________________
- Kelainan :__________________________
Mata
- Posisi : _________________ Telinga : __________
- Kotoran : _________________ - Posisi : __________
- Perdarahan : _________________ - Bentuk : __________
- Sclera : _________________ - Lubang telinga : __________
- Konjungtiva : _________________
Hidung Mulut
- Pengeluaran : ______________ - Bentuk : ___________
- Gerakan cuping hidung : ________ - Palatum Molle : ___________
- Lubang hidung : _______________ - Palatum durum : ___________
- Bibir : ___________
Muka
- Bentuk : _________ Leher
- Paralisis syaraf facial : _________ - Pergerakan : _____________ 41
- Down Syndrom : _________
3. Tubuh
- Warna kulit : pink/pucat/jaundice
- Turgor : _________
- Lanugo: _________
- Keadaan kulit : _________
- Dada : _________ Simetris : ______________
Kelainan lain : ______________
- Perut : Lembek : ______________
Bising usus : ______________
Tali pusat : ______________
4. Extremitas
- Jari tangan : _____________ - Jari kaki : _________
- Pergerakan : _____________ - Nadi Brachialis : _________
- Nadi Femoral : _____________ - Tremor : _________
- Posisi kaki : _____________
5. Punggung
- Fleksibilitas tulang punggung :
- Bentuk : _____________
- Kelainan lain : _____________
6. Genetalia
Pria :
- Testes : ___________________
- Scrom : ___________________
- Penis : ___________________
- Kelainan : ___________________
Wanita : - Labia : ___________________

- Keluaran : ___________________
BAK pertama : ___________________
BAB pertama ( meconium ) : ___________________
7. Jenis Makanan
ASI : _______________________
PASI : _______________________
Lain – lain : _______________________
8. Reflek
- Moro refleks : ________ - Walking refleks : ____________
- Tonik : ________ - Rooting refleks : ____________
- Palmar Grasps refleks : ________ - Sucking refleks : ____________
- Swallowing refleks : ________
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
42
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
G. PENATALAKSANAAN
H. RESUME
Lampiran 4
DATA FOKUS
NO. TGL. DATA OBYEKTIF TGL. DATA SUBYEKTIF
43
Lampiran 5
ANALISA DATA
Nama Klien / Umur : ………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………….
NO DATA MASALAH ETIOLOGI

.
44
Lampiran 6
PRIORITAS MASALAH
1.
2.
3.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama / Umur : ………………………………………….

Kamar / Ruang : ………………………………………….
NO MASALAH / TGL. TGL. NAMA

45
. DIAGNOSA DITEMUKAN TERATASI JELAS
Lampiran 8
CATATAN KEPERAWATAN
Nama / Umur : ………………………………………….
Kamar / Ruang : ………………………………………….
TGL. NO. TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

WAKT DIAGNOS DAN HASIL
U A
46
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama / Umur : ………………………………………….
Kamar / Ruang : ………………………………………….
NO. TGL. SUBYEKTIF, OBYEKTIF, PARAF

DIAGNOS ANALISA, PLANNING
A
47
48
49
FORMAT RESUME TINDAKAN
KEPERAWATAN
NO. TGL / TINDAKAN IDENTITAS KLIEN DATA OBYEKTIF DAN DIAGNOSA RESPON
JAM KEPERAWATAN (NAMA, UMUR, JK) DATA SUBYEKTIF KEPERAWATAN PASIEN
Jakarta,.........................................20 ….
Mahasiswa, Pembimbing Akademik, C.I,
50
FORMAT KEGIATAN HARIAN
NO. TANGGAL / KEGIATAN NAMA, UMUR, KET.

JAM DIAGNOSA MEDIS
Jakarta,............................................20 ….
Mahasiswa, Pembimbing Akademik, C.I,
51
FORMAT PENILAIAN EVALUASI TINDAKAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
NAMA MAHASISWA : ………………………………………..
N I M : ………………………………………..
TANGGAL UJIAN : ………………………………………..
TEMPAT UJIAN : ………………………………………..
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI ANGKA BULAT KET.

0 1 2 3 4
ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN :
1. Data dasar ada
2. Relevansi data fokus dengan kondisi
pasien
3. Relevansi penggunaan
metoda-metoda pengumpulan data
4. Pengkajian fisik postpartum
5. Pengkajian psikologis postpartum
6. Ketetapan menentukan sumber data
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
7. Rumusan diagnosa benar
8. Diagnosa sesuai dengan kondisi pasien
III PERENCANAAN
9. Ketetapan memprioritaskan masalah
10. Ketetapan penentuan tujuan
11. Ketetapan menyusun dan
menetapkan rencana tindakan
Keperawatan
12. Rencana tindakan bersifat operasional
IV. IMPLEMENTASI
* Jika melakukan prosedur keperawatan :
13. Jenis alat yang disediakan
sesuai kebutuhan
14. Kualitas alat (sterilisasi, aseptik,
kebersihan) sesuai ketentuan
15. Penggunaan alat sesuai fungsinya
16. Langkah-langkah tindakan sesuai
urutan yang benar
17. Langkah-langkah tindakan sesuai
prinsip
18. Langkah-langkah tindakan dilakukan
secara etis
19. Langkah-langkah tindakan dilakukan
secara efektif
20. Melakukan evaluasi tindakan
keperawatan yang baru dilakukan
21. Pendokumentasian tindakan
keperawatan dilakukan secara benar
* Jika melakukan penyuluhan kesehatan :
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI ANGKA BULAT KET.
0 1 2 3 4
13. Membuat rancangan
penyuluhan kesehatan
14. Menyiapkan pasien / keluarga
15. Meyiapkan setting (tempat
dan lingkungan)
16. Menyiapkan alat bantu dan alat peraga
17. Strategi / langkah-langkah efisien dan
benar
18. Melaksanakan evaluasi hasil
penyuluhan kesehatan
19. Dokumentasi pada catatan perawatan
benar
V. EVALUASI
20./22 Melakukan evaluasi
terhadap diagnosa keperawatan
21./23 Mendokumentasikan evaluasi
pada catatan benar
1. Jika melakukan prosedur Keperawatan :
Nilai = Jumlah nilai yang didapat = ………….

Jumlah item yang dinilai (23)
2. Jika melakukan penyuluhan kesehatan :
Nilai = Jumlah nilai yang didapat = …………..

Jakarta, ......................... 20 ...
Penguji,
_
AKADEMI KEPERAWATAN YASPEN
JAKARTA JL. BATAS II NO. 54
KEL. BARU – PASAR REBO
JAKARTA TIMUR
FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : ………………………………………..

N I M : ………………………………………..
TINGKAT/SEMESTER : ………………………………………..
RUANGAN : ………………………………………..
LAHAN PRAKTIK : ………………………………………..
WAKTU : ………………………………………..
NILAI DALAM ANGKA KET.
NO ASPEK YANG DINILAI BULAT
0 1 2 3 4
1. Laporan Pendahuluan
a. Ketepatan tinjuan teoritis kasus
b. Ketepatan tinjauan teoritis asuhan keperawatan
c. Sistematika penulisan
d. Refensi sesuai dengan jumlah minimal 3 (tiga)
2. Pengkajian
a. Pengempulan data subjektif dan objektif
b. Mengumpulkan data penunjang
c. Kelengkapan data pengkajian
d. Menyusun analisis data dengan tepat
3. Diagnosa keperawatan
a. Rumusan diagnose benar
b. Diagnosa keperawatan sesuai kondisi klien
4. Perencanaan/Intervensi
a. Ketepatan Menyusun prioritas masalah
b. Menuliskan tujuan disertai kriteria hasil (SMART)
c. Menyusun rencana tindakan dengan tepat
d. Kelengkapan rencana keperawatan
e. Pendokumentasian rencana asuhan keperawatan
5. Pelaksanaan/Implementasi
a. Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan
rencana
b. Melakukan tindakan secara mandiri dan kolaborasi
c. Mendokumentasikan respon pasien terhadap
tindakan yang dilakukan
d. Pendokumentasian tindakan keperawatan secara
operasional dan waktu yang jelas
6. Evaluasi
a. Mendokuemntasikan perkembangan pasien (SOAP)
b. Kemampuan menentukan rencana tindak lanjut
JUMLAH
NILAI
Jakarta,..................................20 …
Mahasiswa, Pembimbing / C.I,

JAKARTA TIMUR
FORMAT PENILAIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
NAMA MAHASISWA :………………………………………

NIM :………………………………………
TINGKAT/SEMESTER :………………………………………
RUANGAN :………………………………………
LAHAN PRAKTEK :………………………………………
WAKTU :………………………………………

0 1 2 3 4
1. Kerapihan
2. Disiplin
3. Tanggung Jawab
4. Inisiatif
5. Ketelitian
6. Pengetahuan Teori
7. Target Pencapaian Keterampilan
8. Penguasaan Alat-Alat
9. Kerjasama dan komunikasi dengan
pembimbing teman dan klien/pasien teman
dan klien/pasien
10. Kesopanan
11. Kreatifitas
12. Kestabilan Emosi
13. Kejujuran
14. Keaktifan/Kerajinan
15. Kepemimpinan
CATATAN :………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………...................
Jakarta,..................................20 …
Mahasiswa, Pembimbing / C.I,

JAKARTA TIMUR
FORMAT PENILAIAN RESUME TINDAKAN

NAMA MAHASISWA : ………………………………………..
N I M : ………………………………………..
RUANGAN/RS : ………………………………………..

0 1 2 3 4
1. Pendokumentasian tindakan keperawatan yang benar,
meliputi:
a. Waktu
b. Tindakan yang dilakukan operasional
c. Tindakan sesuai kebutuhan pasien
2. Ketepatan identifikasi pasien
3. Kelengkapan data pasien, meliputi:
a. Data subjektif
b. Data Objektif
4. Diagnosa keperawatan
a. Rumusan diagnose keperawatan benar
b. Diagnosa keperawatan sesuai kondisi pasien
5. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan
a. Respon subjektif
b. Respon objektif
6. Jumlah resume sesuai dengan hari praktik klinik
TOTAL

Jakarta, ........................... 20 ...
Pembimbing,
FORMAT PENILAIAN KEGIATAN HARIAN
NAMA MAHASISWA : ………………………………………..
N I M : ………………………………………..
RUANGAN/RS : ………………………………………..

0 1 2 3 4
1. Dokumentasi kegiatan dilakukan dalam 1 shift dunas
dengan waktu yang jelas
2. Pendokumentasian tilakukan secara operasional
3. Kelengkapan data pasien, meliputi:
a. Nama pasien
b. Umur
c. Diagnosa Medis
4. Jumlah laporan kegiatan harian sesuai dengan hari
praktik klinik
TOTAL

Jakarta, ........................... 20 ...
Pembimbing,
FORMAT PENILAIAN SEMINAR KLINIK
NAMA KELOMPOK : …………………………………………………………………..

TINGKAT/SEMESTER : …………………………………………………………………..
HARI / TANGGAL : …………………………………………………………………..
JUDUL : …………………………………………………………………..
NILAI
NO. KOMPONEN EVALUASI KET.
4 3 2 1
A. Sistematika Penulisan
1. Kerangka penulisan
2. Kesinambungan antar alinea
3. Kesinambungan antar Bab
B. Pelaksanaan seminar :
4. Tata bahasa yang digunakan
5. Susunan kalimat
6. Pengetikan
7. Penulisan kutipan / daftar pustaka
C. Isi Tulisan :
8. Judul
9. Pendahuluan
10. Tinjauan Pustaka
11. Tinjauan Kasus
12. Pembahasan
13. Kesimpulan
14. Saran
15. Daftar Pustaka
D. Penyajian :
16. Kejelasan2
17. Penggunaan media
18. Penampilan
E. Responsi :
19. Ketepatan menjawab
20. Argumentasi dalam tanya jawab
TOTAL
CATATAN : ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
NILAI AKHIR Jumlah Nilai yang didapat x 100 = ….

Jumlah Item yang dinilai
Jakarta,......................................20 ….
Mahasiswa, Pembimbing,
………………………………… …………………………………
EVALUASI PENCAPAIAN TARGET KETERAMPILAN KLINIK

KEPERAWATAN MATERNITAS
NAMA MAHASISWA : ………………………………………
N I M : ………………………………………
TINGKAT/SEMESTER : ………………………………………
Tujuan : Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan antenatal

I II III
NO. TINDAKAN Tgl. / PARAF Tgl / PARAF Tgl / PARAF
Tempat CI Tempat CI Tempat CI
1. Pemeriksaan fisik ibu hamil
2. Pemeriksaan Dalam (VT)
3. Pemeriksaan Leopold
4. Pemeriksaan kontraksi
uterus
5. Pemeriksaan denyut
jantung janin
6. Pendidikan kesehatan
pada ibu hamil
Tujuan : Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan intranatal

I II III
1. Observasi kemajuan persalinan
2. Mencatat partograf
3. Manajemen nyeri persalinan
4. Menolong kelahiran bayi
5. Menolong kelahiran plasenta
6. Penilaian awal bayi baru lahir
7. Penilaian APGAR
8. Melakukan bounding attacment
9. Inisiasi menyusui dini
10. Observasi kala IV

Tujuan: Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan
postpartum
I II III
1. Pemeriksaan fisik postpartum
2. Pengkajian involusi
uterus
3. Perawatan perineum pasien post
SC atau luka episiotomi
4. Perawatan payudara
5. Pijat oksitosin
6. Perawatan luka post SC (GV)
7. Pemeriksaan tanda REEDA
8. Mengajari teknik menyusui
9. Pemeriksaan psikologi postpartum
10. Pemeriksaan lokhea
11. Mengajarkan mobilisasi dini
12. Pendidikan kesehatan pada ibu

postpartum
Tujuan: Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan bayi baru lahir

I II III
1. Pemeriksaan fisik bayi baru lahir
2. Memandikan bayi
3. Perawatan bayi baru lahir
4. Pencegahan hipotermia
Tujuan : Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pasien dengan

gangguan reproduksi
I II III
1. Pengkajian pasien dengan
gangguan reproduksi
2. Pendidikan kesehatan pasien
dengan gangguan reproduksi

Buku Pedoman Praktik Klinik Maternitas 2020-2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Pedoman Praktik Klinik Maternitas 2020-2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

PROGRAM PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

MATA AJARAN : KEPERAWATAN MATERNITAS (KEP. MATERNITAS)

D. SASARAN KEGIATAN PRAKTEK

F. LAHAN PRAKTEK YANG DIGUNAKAN

I. JADWAL DAN DAFTAR KELOMPOK (terlampir)

Jakarta, 18 Maret 2021

Resmiati, SKp, M.Kes Emmelia Astika FD.Kep, Ns. M.Kep.

A. PERATURAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

B. URAIAN TUGAS MAHASISWA PADA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

2. RESUME TINDAKAN KEPERAWATAN

4. LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

C. TUGAS PEMBIMBING KLINIK

D. TUGAS PEMBIMBING PENDIDIKAN

PEMBAGIAN KELOMPOK DAN PEMBIMBING

Ns.Emmelia Astika FD, S. Ns.Tety Mulyati Arofi, S. Ns.Emmelia Astika FD, S.

Ns.Tety Mulyati Arofi, S. Resmiati, S.Kp., M.Kes Resmiati, S.Kp., M.Kes

Ns.Tety Mulyati Arofi, S. Resmiati, S.Kp., M.Kes Ns.Tety Mulyati Arofi, S.

B. JADWAL PRAKTEK MAHASISWA

JADWAL PRAKTEK KELOMPOK

KELOMPOK MINGGU RUANGAN/RS NAMA MAHASISWA SUPERVISOR

2 VIII R. Obsgin RSPAD 1. Imojen Lestari CI ruangan

3 VIII R. Babussalam 1. Risna Eka Cahya CI ruangan

4 VI R. Cut Nya Dien 1. Saprilla Aprilia CI ruangan

5 VI R. Babussalam 1. Redho Aditia CI ruangan

6 VIII R. Cut Nya Dien 1. Septia Ningrum CI ruangan

7 IV R. Cut Nya Dien 1. Vivi Amanda CI ruangan

8 IV R Babussalam 1. Talzha Dewi Puspita CI ruangan

9 IV R. Obsgin RSPAD 1. Livia Fabiana Hapsari CI ruangan

10 II R. Delima RS 1. Indah Susilo Wati CI ruangan

II R. Cut Nya Dien 4. Fitria Ningsih Mukhlis CI ruangan

11 II R. Obsgin RSPAD 1. Amelia Rahmawati CI ruangan

12 II R. Babussalam 1. Nurul Rachmawati CI ruangan

JADWAL BIMBINGAN PEMBIMBING AKADEMIK

NO Kelompok Pembimbing akademik

Keterangan: Bimbingan PKK Maternitas oleh pembimbing akademik

FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL

Tanggal Masuk : ____________________ Jam Masuk : __________________

Nama Pasien : ____________________ Nama Suami : __________________

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. Riwayat kehamilan sekarang : _____________________________

Ana Kehamilan Persalinan Komplikas Anak

D. Riwayat Keluarga Berencana (KB) :

E. Riwayat Imunisasi TT : ya / tidak, Bila Ya :

F. Riwayat penyakit lalu : _________________________________________

G. Riwayat penyakit keluarga :

H. Riwayat kebiasaan sehari-hari :

1. Pola nutrisi / cairan

4. Pola Aktifitas / Istirahat dan Tidur 21

5. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

J. Status sosial ekonomi :

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Sistem kardiovaskuler / sirkulasi :

F. Sistem Uro Genital

G. Sistem Integumen / Muskuloskletal 24

H. Dada dan Axila

- Leopold II : Kanan : _____________________________

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Resume (tanggal __________ s / d ____________)

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………………

Nama Pasein : ……………………….. Nama Suami : ……………………

II. DATA UMUM KESEHATAN

III. DATA OBSTETRI

Tanggal Masuk : __ Jam Masuk :

Nama Pasien : __ Nama Suami :

Resume (tanggal s / d __)

Tanggal Masuk : __ Jam Masuk :

Nama Pasien : __ Nama Suami :

D. Riwayat obstetri : P __ A _ H _____

Resume (Tanggal s/d )