MAJL IS PENDIDI KAN DASAR DAN MENENG AH

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH SIDOARJO

SMP MUHAMMADIYAH 1 TERAKREDITASI A
J a l a n K H . S a m a n h u d i 8 1 S i d o a r j o 6 1 2 1 6 Telp. 031- 8921666 Faks. 031-8958666
Website: www.smpmusasi.sch.id , e-mail : smpmusasi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini, orang tua / wali * ) siswa dari :
Nama lengkap : ...............................................................
Kelas : ...............................................................
Alamat : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
No. Telepon : ...............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan siswa/i mengikuti kegiatan Darul Arqam tatap muka terbatas.
2. Mematuhi protokol kesehatan dalam pelaksanaan kegiatan Darul Arqam tatap muka
terbatas.
3. Bersedia mengikuti kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan sekolah.
4. Orang tua atau keluarga bersedia mengantar dan menjemput selama pelaksanakan
kegiatan Darul Arqam tatap muka terbatas.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa
tanggung jawab serta tanpa adanya paksaan dari pihak lain

...................................... 2021
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/ Wali Murid

(.........................................)