FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan ArjunaNo.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ANAK
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN

Nama: Indri Mendila TandaTangan:

Nim: 112019052
Dr.Pembimbing : dr. Yorisye Septiana, Sp.A

IDENTITAS PASIEN

Nama: An. T Sukubangsa: Jawa

Tanggal lahir:Jakarta, 12 Desember 2014 Agama : Islam
Umur : 4Tahun 10 bulan Pendidikan:Belumsekolah
Jenis kelamin: Perempuan
Alamat : Jl. Manggar 004/003

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis(ibu kandung)Tanggal: 4 Oktober 2019 pukul 19.28 WIB

IDENTITAS ORANG TUA

AYAH
Nama : Tn. Eko Sulistyo Agama : Islam
Umur: 34tahun Pendidikan: D3
Sukubangsa: Jawa Pekerjaan: Wiraswasta
Alamat : Jl. Manggar 004/003

IBU
Nama : Ny. Fatma Agama : Islam
Umur : 27tahun Pendidikan : SMA
Sukubangsa : Jawa Pekerjaan : IbuRumahTangga
Alamat: Jl. Manggar 004/003

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

1
Keluhan Utama
Anak mengalami BAB cair sejak 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Tiga hari SMRS, ibupasienmengatakan anak mengalami mencret lebih dari5 kali
dalam sehari. BAB berbentuk cair terdapat ampas berwarna kuning kecoklatan, namun tidak
terdapat darah atau lendir, tidakadabauamis, dantidakadanyeriperut. Sekali BAB
menurutibukira-kirasebanyak 1 gelas aqua.Ibu menyangkal anaknya ganti susu sebelum BAB
cair. Ibu pasienmengatakan anaknya juga terlihatdemam, demam terjadi terus menerus, tidak
disertai menggigil dan berkeringat, tidak ada bintik-bintik merah dikulit, tidak ada nyeri otot
maupun mimisan.Tidakadabatukdanpileksertabadantidakkuning.BAK
teraturdanwarnanyakuningjernih, tidakadadarah.Selain itu, anak juga mual disertai muntah.
Muntahan2x seharidengan berisi makanan yang dimakan sebelumnya, tidak ada darah,
banyaknyamuntahankira-kirasebanyak 2sendokmakan. Anak masih mau makan dan
minum.Anakmasihreweldanaktifbergerak.Tidakadariwayatalergisusudanmakanan.
Riwayatjajansembarangan di sangkalolehibunya.
Dua hari SMRS, anak masih mencret lebih dari 5 kali dalam sehari. BAB cair sedikit
lebih encer dibandingkan hari sebelumnya, sekitar 1½ gelas aqua dan tidak disertai nyeri
perut. Ibu pasien mengatakan anaknya juga masih demam. Setelah diberi obat penurun panas
(paracetamol) yang dibeli di warung, demamnya turun. Tidak ada batuk dan pilek.Muntah
menjadi 3x sehari dengan isi makanan pada awalnya dan berikutnya berisi cairan kira-kira
sebanyak 2 sendok makan.Ibu pasien mengatakan anaknya juga mengalami penurunan nafsu
makan serta minum airhanya sedikit. BAK menjadisedikit dan urin berwarna kuning agak
pekat. Anak tampak semakin rewel dari sebelumnya, dan tampak kurang aktif bergerak.
Satu hari SMRS, BAB cair makin sering lebih dari 6 kali sekitar 1 gelas aqua dan
tidak disertai nyeri perut. Muntah masih sama seperti hari sebelumnya. Menurut ibu demam
masih ada, tetapi panasnya sudah tidak terlalu tinggi namun tidak diukur suhunya. BAK
makin sedikit dan urin berwarna pekat. Ibu mengatakan anak tampak lemas dan gelisah serta
menolak jika diberi makan maupun minum.Ibu mengatakan belum pernah membawa
anakberobat ke klinik selama anaknya sakit. Ibu memutuskan membawa anak ke IGD RSUD
Tarakan untuk di rawat inap.
Sebelumnya anak tidak pernah sakit seperti ini. Ibu mengatakan kondisi tempat
tinggal bersih, dengan ventilasi yang cukup

2
baik.Tidakadariwayatalergidankejangsebelumnya.Riwayatjajansembarangan di
sangkalolehibunyadandi keluargatidak ada yang mengalami keluhan yang sama.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Perawatan antenatal : Dilakukan tiga kali selama kehamilan
KEHAMILAN
Penyakitkehamilan: Tidakada
KELAHIRAN
Tempat kelahiran : Rumah sakit
Penolong persalinan : Dokter
Cara persalinan : Spontan, per-vaginam
Masa gestasi : 39 minggu (Aterm)
Keadaan bayi : Berat badan lahir : 3.100 gram
Panjang badan lahir : 49 cm
Lingkar kepala : Tidak diketahui
Lingkar dada : Tidak diketahui
Lingkar perut : Tidak diketahui
Langsung menangis
Tidak pucat, biru, maupun kuning
Tidak kejang setelah lahir
Nilai APGAR : Tidak diketahui
Kelainanbawaan : Tidakada

RIWAYAT PERKEMBANGAN
- Pertumbuhangigipertama : 4 bulan
- Psikomotor
- Tengkurap : 4bulan
- Duduk : 6 bulan
- Berdiri : 11bulan
- Berbicara : dapat menyebutkan kata “mama” pada 9 bulan
- Membacadanmenulis :-
- Perkembanganpubertas
o Perempuan
- Rambut pubis : -
- Payudara
- Menarche :-
- Gangguan perkembangan
Mental/emosi :-
*Riwayatperkembangandalamkeadaan normal sesuaiusianya

RIWAYAT IMUNISASI

3
 VAKSIN DASAR (UMUR)
BCG 2 bulan - - - -
-
DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - -
-
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan -
-
Campak 9 bulan - - - -
-
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - -
-

*Riwayatimunisasidasarlengkapdansesuaijadwal

RIWAYAT NUTRISI
Anak mendapat ASI saat berusia 0-12 bulan, setelah berusia 6 bulan diberikan
makanan pendamping ASI. Untuk saat ini, frekuensi makan yaitu 3 kali sehari sebanyak
satu mangkok ukuran kecil dalam sekali makan dengan jenis makanan yang bervariasi
setiap harinya. Nafsu makan anak saat ini menurun.

PENYAKIT DAHULU
(-) Sepsis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam
(-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) PenyakitJantungBawaan
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

RIWAYAT KELUARGA

Penyakit Ya Tidak Hubungan

4
 Alergi √
Asma √
Tuberkulosis √
Hipertensi √
Diabetes √
KejangDemam √
Epilepsy √

SILSILAH KELUARGA (FAMILY’S TREE)

Keterangan:
Laki-laki Meninggal

Perempuan pasien

RIWAYAT PERSONAL SOSIAL

Pasien merupakan anak pertama dan tinggal bersama kedua orang
tuanya.Dirumahtersediatempatpembuangansampah,
danketikapenuhsetiappagiiburutinmembuangsampah di TPS di komplek. Keadaan tempat
tinggal bersih. Di rumah terdapat WC dan dapur sendiri, air yang digunakan untuk
mandiadalah air bersih yang berasal dari PAM. Sedangkan sumber air minum dan
makanyang digunakan adalah air galon.
Biasanyapasienmakanmakananibunyadanibupasienmencucitangansebelummenyuapimakan,
hanyapasienjarangmencucitangansetelahbermaindiluarrumahdansebelummakan.Dirumahpa
sienbanyaktikus yang berkeliaran.
ANAMNESIS SISTEM
Kulit

5
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam (+) Demam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (-) Sinkop (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah (-) Nyeri(-) Sekret
(-)Kuning/icterus (-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan menurun

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret
(-) Tinitus (-) Kehilangan pendengaran

Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat (-) Nyeri
(-) Gangguan penciuman (-) Sekret (-) Epistaksis
(-)Trauma (-) Benda asing/foreign body

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah kotor (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis (-) Gangguan pengecapan

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas (-) Mengi (+) Batuk
(-) Batuk darah (-)Nyeri dada (-)Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(+) Rasa kembung (-) Nyeri epigastrium (-) Tinja berdarah

6
(+)Mual (-) Perut membesar (-) Tinja warna dempul
(-)Muntah (-) Wasir (-)Benjolan
(-) Muntah darah (+) Diare

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing menetes (-) Oliguria
(-) Poliuria (-) Kolik (-) Retensi urin
(-) Anuria (-) Hematuria (-) Eneuresis

Saraf dan otot

(-) Riwayat trauma (-) Kejang (-) Parestesi (-) Anestesi (-) Pingsan

Ekstremitas
(-) Bengkak(-) Nyeri (-) Tophus (-) Sianosis(-) Deformitas

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 4 Oktober 2019, pukul : 20.00 WIB

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran :Compos mentis
Tekanan darah : 100/65 mmHg
Frekuensi nadi : 110 kali/menit
Frekuensi nafas : 24 kali/menit
Suhu tubuh : 37,9oC

Data Antropometrik
Berat badan : 16kg
Panjang badan : 104 cm
Lingkar lengan atas : 16 cm
BB/U : -2 SD < Z-Score < 0 : Gizi baik
TB/U : -2 SD < z-score < 0 : Perawakan baik
BB/TB : -1 < Z-score < 0 : Berat badan ideal
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kulit

7
Warna : Kuning langsat Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak tampak kolateral
Suhu raba : Hipertermi Lembab/Kering : Lembab
Keringat : Umum :- Turgor : Menurun
Setempat : - Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : Merata Edema : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba
Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba
Lipat paha : Tidak teraba

Kepala
Bentuk : Normocephali Rambut : Hitam, merata
Ekspresi wajah : Normal, simetris P. darah temporal: Teraba pulsasi

Mata
Mata : Cekung
Kelopak : Tidak ptosis dan edema, tidak ada bekas luka
Konjungtiva : Tidak anemik, injeksi (-/-)
Sklera : Tidak ikterik
Pupil : Isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
Lensa : Jernih
Visus : Tidak diperiksa
Sekret : Tidak ada
Gerakan Mata : Tidak terhambat
Lapangan penglihatan : Normal ke segala arah
Tekanan bola mata : Normal
Deviatio Konjugate : Tidak ada
Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Bentuk : Normotia

8
Tuli : Tidak Serumen : Ada
Selaput pendengaran : Intak Pendarahan : Tidak ada
Lubang : Lapang, sumbatan (-) Cairan : Tidak ada

Hidung
Bentuk : Normal, lesi (-), benjolan (-) Sekret : Ada, warna bening
Napas cuping hidung : - Septum deviasi : Tidak ada

Mulut
Bibir :kering (+) Trismus : Tidak ada
Tonsil : T1-T1 Faring : Hiperemis
Langit-langit : Hiperemis Selaput lendir : Tidak ada
Bau pernapasan : Tidak ada Lidah : Normaltidak berselaput
Gigi geligi : Teratur Bercak Koplik : Tidak ada

Leher
Kelenjar Tiroid : Normal
Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar
Trakea : Tidak deviasi

Thoraks:
Paru-paru
 Inspeksi:
Bentuk normal, jenis pernapasan thorakoabdominal, gerakan dada simetris pada keadaan
statis maupun dinamis, tidak terdapat retraksi sela iga danmassa.
 Palpasi:
Tidak terdapat retraksi sela iga, nyeri tekan, dan massa, vocal fremitus normal pada kedua
sisi
 Perkusi:
Sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal dengan peranjakan 2 jari
 Auskultasi:
Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung:
 Inspeksi:

9
 Tidak terdapat retraksi sela iga dan massa, Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi:
Tidak terdapat retraksi sela iga, nyeri tekan, dan massa, ictus cordis tidak teraba.
 Perkusi:
Batas Atas : Tidak dilakukan
Batas Kiri :Tidak dilakukan
Batas Kanan :Tidak dilakukan
 Auskultasi:
Katup Mitral danTrikuspid BJI >BJII, murni regular, murmur(-), Gallop(-).
Katup Aorta danPulmonal BJII >BJ I, murni regular, murmur(-), gallop(-).

Abdomen
 Inspeksi : Tidak buncit, massa (-) dan bekas operasi(-)
 Auskultasi : Bisingusushiperperistaltik
 Palpasi : Nyeri tekan dan massa (-), tidak ada organomegali
 Perkusi : Bunyi timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas (lengan&tungkai)
Akral hangat kiri kanan , CRT < 2 detik, teraba pulsasi
Tonus : Normotonus
Pergerakan sendi : Normal

Alat Kelamindan Colok Dubur

Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
Orientasi tempat, waktu, orang : Baik
Adanya tremor, korea, ataksia, dll : Tidak ada
Rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky (-), Laseque (-)
Nervus I – XII : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

10
 HEMATOLOGI
Darah Rutin Hasil Unit Nilai Rujukan
Hemoglobin 10,5 g/dL 11 ~ 16,5
Hematokrit 30,5 % 35 ~ 45
Leukosit 7.600 µL 4000 ~ 10000
Trombosit 293.000 µL 150000 ~ 450000

Elektrolit
Natrium 135 g/dl 135-150
Kalium 3,1 mEq/L 3,6-
55
Clorida 98 mEq/L 94-111

RINGKASAN (RESUME)
Seoranganakperempuanberusia 4 tahun 10bulandibawaibunyadatangke RS
Tarakandengankeluhan BAB >5 kali dalamseharisejak 3hari SMRS. BAB cair terdapat
ampas berwarna kuning kecoklatan. Anak juga demam dan muntah.Satu hari SMRS, ibu
mengatakan anak tampak lemas dan gelisah serta menolak jika diberi makan maupun minum.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, keadaan umum tampak sakit
sedang, nadi 110 x/menit, pernapasan 24 x/menit, suhu 37,9°C, berat badan 16 kg, dan
panjang badan 104 cm. Pada kepala, leher, dada, dan anggota gerak didapatkan hasil baik.
Mata cekung, adanya bising usus yang meningkat dan turgor menurun. Dari pemeriksaan
penunjang didapatkan hemoglobin 10,5 g/dL, hematokrit 30,5%, leukosit 7.500/µL, trombosit
294.000/µL, natrium 135 g/dl, kalium 3,1 mEq/L, clorida 98 mEq/L.

DIAGNOSIS KERJA:
Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan sedang

Dasar diagnosis:
Terdapat mencret >5 kali dalam seharidanmuntahdisertai demam dengan suhu 37,9o C. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, keadaan umum tampak sakit sedang.
Pada pemeriksaan didapatkan matacekung, bibir terlihat kering, turgor menurun, akralhangat,
bunyi timpani pada seluruh lapang abdomen dan bising usus
meningkat.Hasilpemeriksaanpenunjangdidapatkanleukosit 7.500/µL,natrium 135 g/dl, kalium
3,1mEq/l.
DIAGNOSIS BANDING

11
Demam Tifoid
Pasien mengalami demam terus menerus selama 2 hari, nyeri perut, disertai adanya diare,
mual dan muntah yang tidak disertai darah. Anak juga tampak gelisah dan lemas.

Gastroenteritis akut ec Virus

Pasien mengeluh demam, muntah dan diare. Demam tidak terlalu tinggi. Dilingkungan
sekitar pasien banyak anak-anak yang mengeluh sakit yang sama. Pada pemeriksaan feses
tidak ditemukan adanya bakteri dan peningkatan leukosit.

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN

Pemeriksaanfeses

PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Adfungsional : Dubia ad bonam
Adsanationam : Dubia ad bonam

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
- Terapicairan RL 55cc/jam
- Zink 1x20 mg
- Probiokid 1 x 1 sachet
- Pct syrup 3x1 cth
Non medikamentosa
 Tirah baring
 Minum air putih yang banyak
 Makansedikittetapisering
Edukasi
 Jangan diberikanmakanan sembarangan
 Diberi minum obat yang teratur

TINDAK LANJUT
Konsultasi ke dokter spesialis anak

12