FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal masuk RS : 10 Maret 2021 Tanggal Pengkajian :

Nomor RM : RS/Ruangan :
Diagnosa Medis :

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama initial :TN .A
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tanggal Lahir(usia) : (tahun)
4. Golongan darah (rhesus) : A / B / AB / O (Rhesus: + / -)
5. Status :
6. Agama :
7. Suku/Kewarganegaraan :
8. Latar belakang pendidikan :
9. Jenis pekerjaan :
10. Pendapatan per Bulan :
11. Alamat :
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama initial :
2. Jenis kelamin :
3. Golongan darah :
4. Latar belakang pendidikan :
5. Jenis pekerjaan :
6. Hubungan dengan Klien :
7. Alamat :
II. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Sesak nafas
2. Riwayat keluhan utama : pasien mengeluh nafasnya sesak dan nafsu
makannya menurun sebelum masuk rumah sakit.
3. Keluhan saat pengkajian : pasien mengatakan bahwa nafas sesak secara
tiba-tiba. Pasien juga mengatakan tidak mampu untuk duduk sendiri. Pasien juga
merasa sakit saat menelan makanan dan merasa badannya lemas.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan? Ya pernah,
bulan januari
2. Riwayat penyakit sebelumnya
Diagnosa apa, kapan : batuk berdarah, 4 bulan lalu
 Dirawat dimana : tidak ada berobat
3. Riwayat operasi
Jenis operasi, kapan :
Dirawat dimana :
4. Riwayat menerima transfusi darah, kapan?
5. Riwayat mendonorkan darah, kapan?
6. Riwayat alergi
Alergi terhadap apa :
Sejak kapan :
Reaksi :
Tindakan :
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Penyakit-penyakit keturunan : tidak ada
2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : 1 Orang
3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor, resiko : tidak ada
4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

Ket : = laki-laki = laki-laki meninggal = pasien

= perempuan = perempuan meninggal

No Aktivitas Sebelum sakit Sekarang
1. Pola makan TERATUR TIDAK TERATURTIDAK
TERATUR TERATUR
Frekuensi ………………….............. X sehari ……………...................... X sehari
Jumlah ± …………..……................... Sdm ± …………..…....................... Sdm
Menu favorit ………………...…………………. ………………...…….....................
Kebiasaan ngemil ………………...…………………. ………………...……….................
2. Pola tidur dalam Malam = ± ……………. Jam Malam = ± ……………. Jam
sehari Siang/Sore = ± ……………….. Siang/Sore = ± ………………..
Jam Jam
Ada keluhan? …………………...………………. …………………...…………….....
3. Pola BAK ± ………………………... X sehari ± ………………………... X sehari
Warna …………………...………………. …………………...……………….
Jumlah ± …………..……………… ± …………..………………
cc/hari cc/hari
Ada keluhan …………………...………………. …………………...……………….
Kebiasaan ngemil …………………...………………. …………………...……………….
4. Pola BAB ± ………………………... X sehari ± ………………………... X sehari
Warna …………………...………………. …………………...……………….
Konsistensi …………………...………………. …………………...……………….
Ada keluhan …………………...………………. …………………...……………….
5. Pola seksual AKTIF PASIF AKTIF PASIF
Ada keluhan …………………...………………. …………………...……………….
6. Kebiasaan olahraga . ± …………..………… x/minggu . ± …………..………… x/minggu
7. Ritual keagamaan …………………...………………. …………………...……………….
8. Merokok YA TIDAK
Frekuensi = ± 4 bungkus/hari dan
sudah berhenti 2 tahun lalu
9. Minum alkohol TIDAK YA TIDAK YA
Frekuensi = ± ……..….sloki/…….. Frekuensi = ± ……..….sloki/……..
V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI
10. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya) TIDAK ADA
ADA
a. ……………………………………… = .……………………………………
b. ……………………………………… = .……………………………………
c. ……………………………………… = .……………………………………
VI. KONDISI PASIEN
 1. Keadaan umum :
2. Penampilan :
3. Bentuk tubuh/postur :
4. Hygiene personal : BERSIH TIDAK BERSIH ADA BAU KHAS
5. Ekspresi wajah :
6. Gaya/cara bicara :
7. Gerakan involunter : TIDAK ADA ADA

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESADARAN : Compos Mentis
2. GCS : Eye= 4 Verbal= 5 Motorik= 6
3. TINGGI BADAN : 170 cm
4. BERAT BADAN sebelum masuk RS : 45Kg, BB saat di RS : 43 kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 60kali/menit REGULER IREGULER
Suhu badan : 36,2 °C
Pernapasan : 32 kali/menit
6. KEPALA
Inspeksi:
*Keadaan kepala :
*Bentuk kepala :
*Jenis rambut dan warna :
*Penyebaran rambut :
*Kebersihan rambut : bersih
Palpasi:
*Benjolan :
*Nyeri :
*Luka :
7. WAJAH
Inspeksi:
*Bentuk :
 *Warna kulit :
Palpasi:
*Benjolan :
*Lesi :
*Nyeri :
Tes kekuatan otot-otot wajah :
Tes sensitivitas kulit wajah :
8. MATA
Inspeksi:
*Alis mata : SIMETRI
*Bulu mata: penyebaran, warna :
*Keadaan palpebra, warna :
*Keadaan konjungtiva, warna : PUCAT
*Warna sklera : IKTERIK
*Ukuran pupil : Kanan = ±… mm Kiri= ±… mm
*Reaksi pupil cahaya langsung : Kanan +/- Kiri + / -
*Alat bantu : TIDAK ADA
*Hordeolum :
Tes lapang pandang :
Tes otot/reaksi dekat :
Tes buta warna :
Tes ketajaman penglihatan : normal dengan jarak 5/6
9. TELINGA
Inspeksi:
*Keadaan telinga : NORMAL
*Kebersihan telinga :
*Membran timpani :
 *Serumen : TIDAK ADA
*Pengeluaran cairan :
*Tinitus :
*Menggunakan alat bantu : TIDAK ADA
Palpasi:
*Nyeri :
*Benjolan : ADA
Tes pendengaran:
Rinnie (hantaran udara dan os) :
Weber (hantaran tulang) :
Swabach (os.matoid) :
10. GIGI DAN MULUT
Inspeksi:
*Keadaan bibir : KERING
*Warna bibir :
*Warna mukosa mulut :
*Kebersihan lidah :
*Warna lidah :
*Kebersihan gigi : TIDAK BERSIH
*Kondisi gigi : TIDAK LENGKAP
*Keadaan tonsil :
*Caries :
*Karang gigi :
*Stomatitis : YA
*Ginggivitis :
*Memakai gigi palsu :
*Menggunakan asesoris :
 *Gangguan bicara :
*Gangguan menelan : YA
Tes pengecapa, gangguan : Manis =
Pahit =
Asam =
Asin =
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi:
*Keadaan septumnasi : Simetris
*Kebersihan mucosa :
*Epistaksis :
Palpasi:
*Menggunakan implan :
*Sinusitis : Frontal =
Etmoidal =
Maxilaris =
Tes penghidu : NORMAL
12. LEHER
Inspeksi:
*Letak trachea, posisi leher :
*Vena Jugularis, ketinggian (cm) :
*Struma :
*Kelenjar Thyroid : tidak ada pembesaran
*Tonic neckrefleks :
Auskultasi:
*Arteri carotis :
Palpasi:
 Masa :
Nyeri :

13. DADA DAN PUNGGUNG

a. Paru-paru
Inspeksi:
*Keadaan kulit :
*Bentuk dada : PIGEON CHEST
*Pergerakan dada saat napas : SIMETRIS
*Upaya pernafasan : PENGGUNAKAN OTOT-OTOT
PERNAFASAN
*Pola pernapasan : TIDAK TERATUR ( terpasang nasal
kanul 3L)
*Jenis pernapasan :
*Empisemasubkutis :
Palpasi:
*Massa : tidak ada
*Nyeri : nyeri tekan pada dada sebelah kiri
*Vocal fremitus :
*Fraktur costae :
Perkusi:
*Suara paru-paru : KIRI= SONOR, KANAN= REDUP
Auskultasi paru-paru:
*Suara napas, letak : VESIKULAR
*Bunyi tambahan : RONCHI
RALES
WHEZING : tidak ada
b. JANTUNG
 Menggunakan benda asing :
Inspeksi:
*Ictus cordis, lokasi : TIDAK TERLIHAT
*Spider naevi, lokasi :
Palpasi:
*Ictus cordis, lokasi, :
Perkusi:
*Batas Jantung : ATAS =
BAWAH =
KANAN =
KIRI =
Auskultasi:
*Bunyi jantung I dan II : REGULER IREGULER/TIDAK
TERATUR
*Bunyi tambahan : MURMUR = + / - GALLOP = +/-
c. Payudaya
Inspeksi:
*Keadaan mamae dan areola :
Palpasi:
*Nyeri :
*Benjolan :
d. Punggung (bagian belakang)
Inspeksi:
*Bentuk tulang punggung :
*Menggunakan implant :
Palpasi:
*Nyeri ketuk, lokasi :
 *Fraktur vetebra : CERVICAL (7) =
THORAX (12) =
LUMBAL (5) =
SACRAL (5) =
COXIGIS (4) =
14. Abdomen
Inspeksi
*Bentuk perut :
*Kulit :
*Umbilikus :
*Menggunakan benda asing :
*Stoma (kolostomi) :
*Ascites :
*Luka :
Auskultasi
*Aorta abdomen :
*Bising usus :
*Peristaltik usus : X/menit
Palpasi
*Hepar :
*Lien :
*Nyeri tekan, kuadran :
*Nyeri lepas, kuadran :
*Massa :
Perkusi
*Bunyi :
15. Reproduksi
a. Wanita
Pola menstruasi :
Menarche, kapan :
Menopause, kapan :
Status Reproduksi : Hamil
Kehamilan ke =
Anak ke =
Riwayat aborstus =
Inspeksi:
*Hygiene :
*Sekret vagina : Jenis =
Jumlah =
*Menggunakan benda asing :
*Lesi :
*Infeksi jamur :
Palpasi:
*Nyeri :
*Masa :
b. Pria
Inspeksi:
*Kondisi penis :
*Orifisium uretra eksternal :
*Hygiene :
*Warna kulit scrotum :
*Menggunakan benda asing :
*Hidrocele :
*Phymosis :
 *Infeksi jamur :
Palpasi:
*Nyeri :
*Masa :
*Hernia :
16. Rectum/Anus
Inspeksi:
*Hygiene :
*Luka :
*Pendarahan :
*Haemoroid :
Palpasi:
*Kekuatan sfingter ani :
*Nyeri :
*Benjolan :
*Masa :
17. Extermitas
a. Extermitas Atas
Inspeksi:
*Keadaan :
*Jumlah jari :
*Warna kuku :
*ROM : aktif dan pasif terbatas
*Capillary Refill Time (CRT) : 3 detik
*Luka, lokasi :
*Clubbing finger :
Palpasi:
 *Nyeri otot :
*Tonus otot :
*Kekuatan otot :

Perkusi:
*Refleks biceps :
*Refleks triceps :
b. Extermitas Bawah
Inspeksi:
*Keadaan :
*Jumlah jari :
*Warna kuku :
*ROM : aktif dan pasif terbatas
*Luka, lokasi :
*Oedema :
Palpasi:
*Hernia femoralis :
*Nyeri otot :
*Oedema (grade) :
*Kekuatan otot :

Perkusi:
*Refleks patella :
*Refleks patologis :
18. Kulit
 *Warna :
*Turgor :
*Kelembaban :
*Rash :
*Lesi :
*Benjolan :
*Masa :
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (dahak, darah, urine, feces, jaringan) Lampirkan.
2. Radiologi (USG / SCAN / MRI / MRA / RONTGEN /) Lampirkan.
3. Elektrodiagram (Elektro Enselografi / Elektrokardiogram / Elektromiografi)
Lampirkan.
4. Endoskopi Lampirkan.
IX. PENATALAKSANAAN (pemberian terapi)
1. Terapi medis (uraikan).
a. Nacl 0,9 % 20tt/i Per 8jam
b. Cefriaxon inj 2x1 amp ( 250mg/2,5 ml)
c. Dexamethason inj 4x1 amp (0,75mg)
2. Fisioterapi (uraikan).
3. Diet (uraikan).
 FORMAT PENGELOMPOKAN DATA BERDASARKAN SUB KATAGORI
Kategori & sub katagori
Data Subjektif & Objektif
Katagori Subkatagori
Respirasi DS : pasien mengeluh sesak nafas
DO : RR : 32 x/menit
Terpasang O2 3L
Sirkulasi DS :
DO : TD : 100/70 mmhg
N : 60 x/menit
S : 36,2 0C
Nutrisi dan cairan DS : pasien mengatakan nafsu makan menurun
Fisiologi Pasien mengatakan Sakit saat menelan
DO : terpasang infus NaCl 0,9 % di tangan kiri
Eliminasi
Aktivitas & istrahat DS : pasien mengatakan duduk sendiri tidak
mampu
pasien mengatakan badannya terasa lemas
DO : ROM aktif dan pasif terbatas
Neurosensori
Reproduksi&seksualitas
Nyeri & kenyamanan
Integritas Ego
Psikologi
Pertumbuhan&perkembanga
n
Kebersihan diri
Prilaku
Penyuluhan&pembelajaran
Relasional Interaksi sosial
Lingkungan Keamanan & proteksi

FORMAT ANALISA DATA

Data Analisa Data Masalah keperawatan
DS : pasien mengeluh Pola nafas tidak efektif di Pola nafas tidak efektif
sesak nafas sebabkan karena adanya
DO : RR : 32 x/menit tumor di paru-paru
 DS : pasien mengatakan Defisit nutrisi disebabkan Defisit nutrisi
nafsu makan menurun karena nafsu makan
Pasien mengatakan kurang dan sakit pada saat
Sakit saat menelan menelan makanan
DO : terpasang infus
NaCl 0,9 % di tangan kiri
FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN & INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx keperawatan Luaran keperawatan Intervensi Rasional
1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan Observasi
efektif b.d intervensi selama napas 1. Untuk mengetahui
hambatan upaya 3x24 jam maka pola Observasi pola napas
napas d.d napas membaik 1. Monitor pola napas membaik
dispnea dengan kriteria (frekuensi, 2. Untuk mengetahui
hasil : kedalaman, usaha apakah adanya
1. Dispnea menurun napas) bunyi napas
2. Penggunaan otot 2. Monitor bunyi tambahan
bantu napas napas tambahan 3. Untuk mengetahui
menurun (mis. Gurgling, adanya
3. Frekuensi napas mengi, wheezing, penumpukan
membaik ronchi kerinf) sputum
3. Monitor sputum Terapeutik
(jumlah, warna, 1. Agar jalan napas
aroma) pasien kembali
Terapeutik normal
1. Pertahankan 2. Posisi membantu
kepatenan jalan memaksimalkan
napas dengan ekspansi paru dan
head-lift dan chin menurunkan upaya
lift ( jaw-thrust pernapasan
jika curiga trauma 3. Agar tenggorokan
servikal) pasien tidak kering
2. Posisikan semi- 4. Agar pasien dapat
fowler atau fowler mengurangi sesak
3. Berikan minum napas
hangat 5. Penghisapan dapat
4. Lakukan dilakukan apabila
fisioterapi dada pasien tidak
5. Lakukan mampu
penghisapan mengeluarkan
lendir kurang dari sekret
15 detik 6. Agar dapat
 6. Lakukan menghindari
hiperoksigenasi hipoksemia untuk
sebelum mengatasi jalan
penghisapan napas yang
endotrakeal tersumbat
7. Keluarkan 7. Untuk dapat
sumbatan benda memperlancar
padat dengan oksigen masuk ke
forsep McGill paru
8. Berikan oksigen 8. Meningkatkan
Edukasi pengiriman
1. Anjurkan asupan oksigen ke paru-
cairan paru untuk
2000ml/hari kebutuhan
2. Ajarkan teknik sirkulasi
batuk efektif Edukasi
Kolaborasi 1. Untuk membantu
1. Kolaborasi mengencerkan
pemberian sekret sehingga
bronkodilator, mudah di
ekspektoran, keluarkan
mukolitik 2. Meningkatkan
gerakkan sekret ke
jalan napas
sehingga mudah di
keluarkan
Kolaborasi
1. Untuk memperluas
permukaan
bronkus dan dapat
membantu
mengeluarkan
sekret sehingga
mudah di
keluarkan
2 Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen nutrisi Observasi
b.d intervensi selama Observasi 1. Untuk mengetahui
ketidakmampuan 3x24 jam maka 1. Identifikasi status status nutrisi pasien
menelan status nutrisi nutrisi 2. Untuk mengetahui
makanan d.d membaik dengan 2. Identifikasi alergi apakah pasien ada
nafsu makan kriteria hasil : dan intolerasi alergi dan masalah
menurun 1. Porsi makanan makanan pencernaan
 yang dihabiskan 3. Identifikasi 3. Untuk mengetahui
meningkat makanan yang makanan kesukaan
2. Kekuatan otot disukai pasien
menelan 4. Identifikasi 4. Untuk mengetahui
meningkat kebutuhan kalori kebutuhan pasien
3. Berat badan dan jenis nutrien 5. Untuk mengetahui
membaik 5. Identifikasi penggunaan selang
perlunya nasogastrik
penggunaan selang 6. Untuk menjaga
nasogastrik asupan makanan
6. Monitor asupan yang dibutuhkan
makanan tubuh
7. Monitor berat 7. Agar dapat
badan mengetahui
8. Monitor hasil penurunan berat
pemeriksaan badan pada pasien
laboratorrium 8. Agar dapat
Terapeutik mengetahui data-
1. Lakukan oral data hasil
hygiene sebelum pemeriksaan dari
makan pasien
2. Fasilitas Terapeutik
menentukan 1. Dapat mengurangi
pedoman diet kepahitan selera
(mis. Piramida dan menambah
makanan) rasa nyaman
3. Sajikan makanan dimulut
secara menarik 2. Agar pasien dapat
dan suhu yang mengetahui
sesuai pedoman diet yang
4. Berikan makanan benar
yang tinggi kalori 3. Agar menambah
dan tinggi protein daya tarik pasien
5. Berikan suplemen terhadap makanan
makanan 4. Untuk membantu
6. Hentikan memenuhi kadar,
pemberian makan kalori, dan protein
melalui selang sesuai kebutuhan
nagosatrik jika 5. Untuk
asupan oral dapat meningkatkan dan
ditoleransi memenuhi
Edukasi kebutuhan gizi
 1. Anjurkan posisi 6. Untuk
duduk, jika membiasakan
mampu makanan masuk
2. Ajarkan diet yang melalui oral
diprogramkan Edukasi
Kolaborasi 1. Untuk
1. Kolaborasi mempertahankan
pemberian keseimbangan saat
medikasi sebelum duduk
makan (mis. 2. Kepatuhan
Pereda nyeri, terhadap diet dapat
antiemetik) mencegah
2. Kolaborasi komplikasi
dengan ahli gizi terjadinya
untuk menentukan hipoglikemia /
jumlah kalori dan hiperglikemia
jenis nutrien yang Kolaborasi
dibutuhkan 1. Agar nyeri yang
dirasakan pasien
tidak bertambah
2. Untuk mengetahui
kadar kalori dan
nutrien yang sesuai
kebutuhan tubuh

FORMAT IMPLEMENTASI
Hari /Tgl No.Dx Implementasi & respon paraf
keperawatan
Rabu, 17/3/2021 1 1. Memonitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
Hasil :
Irama napas cepat,
frekuensi 32 x/menit
2. Memberikan oksigen,
jika perlu
Hasil :
Pasien bernapas secara
teratur
3. mengajarkan teknik
batuk efektif
 hasil :
pasien jadi mengetahui
cara batuk efektif
4. mengkolaborasikan
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
hasil :
jalan napas pasien
membaik
Rabu, 17/3/2021 1. Mengidentifikasi
status nutrisi
Hasil :
Status nutrisi pasien
membaik
2. Memberikan
suplemen makanan
Hasil :
Menambah nafsu
makan pasien
3. Mengajarkan diet
yang diprogramkan
Hasil :
Pasien jadi
mengetahui cara diet
yang baik
4. Mengkolaborasikan
dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan
Hasil :
Kalori dan nutrien
pasien cukup
terpenuhi
FORMAT EVALUASI
Tgl /jam No.Dx Evaluasi paraf
keperawatan
Rabu, 17/3/2021 1 S : pasien mengeluh sesak
nafas

O : RR : 32 x/menit

A : pola napas tidak efektif

belum tercapai

P : lanjutkan intervensi
1. Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
2. Berikan oksigen
3. Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik
Rabu, 17/3/2021 2 S : pasien mengatakan nafsu
makan menurun
Pasien mengatakan Sakit
saat menelan

O : terpasang infus NaCl 0,9 %

di tangan kiri

A : defisit nutrisi belum

tercapai

P : lanjutkan intervensi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Berikan suplemen makanan
3. Ajarkan diet yang
diprogramkan
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan