BAB IV

DOKUMENTASI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TOLITOLI

RSUD MOKOPIDO KABUPATEN. TOLITOLI
CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN Nama :
DIKAMAR OPERASI No. RM :
Tgl. Lahir : Laki-Laki Perempuan
Sebelum Industri Anestesi Sebelum Insisi Sebelum Passien Meninggalkan
( Sign In ) ( Time Out ) Ruang Operasi ( Sign Out )
Minimal ada perawat Dengan perawat dr. Anastesi dan dr. Dengan perawat dr. Anastesi dan dr.
Bedah Bedah
1. Apakah identitas pasien sudah benar,rencana 1. Memastikan bahwa demua anggota tim Secara variable perawat memastikan
tindakan sudah jelas,dan ada perrsetujuan tindakan medis sudah memperkenalkan diri ( nama 1. Nama Tindakan
medis yang akan dilakukan (Inform Concent ) ? dan pasien ). Tidak Ya
Tidak Ya Tidak Ya 2. Kelengkapan alat jumlah kasus
2. Apakah area yagn akan dioperasi sudah diberi 2. Memastikan dan membaca ulang nama dan jarum/ alat lain
tanda ? pasien, tindakan medis dan area yang akan Tidak Ya
Tidak Ya diinsisi 3. Pelabelan spesimen ( baca Label
3. Apakah mesin anastesi dan obat- obatan sudah Tidak Ya spesime dan nama pasien dengan keras )
lengkap ? 3. Apakah profilaksis antibiotik suddah Tidak Ya
Tidak Ya diberikan 1 jam sebelumnya. 4. Apakah ada masalah dengan
4. Apakah pasien sudah memakai pulse Oksimentri Tidak Ya peralatan yang perlu disampaikan
dan sudah berfungsi dengan baik ? Kejadian beresiko yang perlu diantisifasi Tidak Ya
Tidak Ya untuk dr. Bedah :
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ? 1. Apakah tindakan yang beresiko atau Untuk dr. Bedah. Dr.Anastesi Dan
Tidak Ya tindakan yang tidak rutin yang akan Perawat.
6. Apakah pasien mempunyai gangguan pernafasan ? dilakukan.
Tidak Ya Tidak Ya Apakah ada catatan khusus untuk proses
7. Resiko pendarahan ˃ 500 ml ( 7 ml/kg bagi pasien 2. Berapa lama tindakan ini akan pemulihan dan penanganan perawatan
anak ) dikerjakan........................... passien ?
Tidak Ya 3. Apakah sudah diantisipasi Tidak Ya
Tidak Ya Jelaskan :
Untuk dr. Anastesi ...................................................
1. Apakah ada hal khusus untuk pasien
Tidak Ya
Untuk tim perawat
1. Apakah maslah denga peralatan atau
masalah alat yang dikhawatirkan
Tidak Ya
2. Apakah sudah dipastikan keseterilan
peralatan ?
Tidak Ya Tanda Tangan dan Nama
3. Apakah hasil radiologi yang diperlukan sudah dr. Bedah :
Tanda Tangan dan Nama
dr. Anastesi ada ?
Tidak Ya .......................................................
Tanda Tangan dan Nama dr. Anastesi :
.......................................................
Perawat Anastaesi dr. Anastesi

....................................................... .......................................................
Perawat Sirkuler : Perawat Intrumentator :
.......................................................

Tanggal :.........................................
....................................................... .......................................................
Perawat Anastaesi Perawat Sirkuler :
Jam : ........................................

....................................................... .......................................................
Perawat Anastesi:
Tanggal :.........................................

Jam : ........................................ .......................................................

Tanggal :.........................................

Jam : ........................................

RSUD MOKOPIDO
KABUPATEN TOLITOLI

dr. D A N I A L
Pembina Utama Muda (IV/c)
Nip. 19631215 199803 1 002