LAPORAN PRAKTIK PRAKLINIK SEMESTER 6

MA. KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN

KELUARGA

NAMA MAHASISWA : IRMA HARDIYANTI SETIA NINGSIH

NIM : 11161040000012

PROGRAM STUDI ILMU

KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
JULI 2019
 LEMBAR CATATAN KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

NAMA MAHASISWA : IRMA HARDIYANTI SETIA NINGSIH

NIM : 11161040000012
RUANG RAWAT : Poli Gigi

No Hari, Waktu Rencana Kegiatan Realisasi Output Kegiatan Kendala Kegiatan

Tangga Kegiatan
l
1. Kamis, 07.00 Tiba di PKM Ciputat Terrealisasi Meningkatkan -
11 Juli kedisiplinan dengan
2019 datang tepat pada
waktunya

2. 07.00- Briefing dan Orientasi Terrealisasi Mengetahui situasi

07.30 PKM dan lokasi masing- -
masing ruangan
dipuskesmas

3. 07.30- Pembagian tugas dan Terrealisasi Mengetahui tugas dan

07.45 ruangan penempatan masing-
masing ruangan -
anggota

4. 07.45- Pendataan registrasi Tidak Mengetahui jumlah Karena pendataan

08.30 pasien terrealisasi pasien yang datang dilakukan pada
berobat untuk jam 10.00 ketika
diarsipkan sebagai pasien sudah
data puskesmas berkonsultasi
dengan dokter

08.30- Mengukur TTV pasien Terrealisasi Mengetahui keadaan -

5. 09.30 status hemodinamik
pasien

09.30- Melakukan observasi Terrealisasi Mengetahui tindakan -

6. 10.00 pasien serta membantu yang dilakukan
kegiatan yang ada kepada pasien
diruangan diruangan, seperti
mengukur TB, BB,
menyuntik, ganti
7. perban dan edukasi
pada pasien serta
mensterilisasikan alat

8. 10.00- Melakukan pengkajian Terrealisasi Mengetahui keluhan -

11.00 dan membuat resume pasien , penyebab
serta rencana tindakan
keperawatan yang
dilakukan

9. 11.00- Observasi mengenai Tidak Mengetahui gizi bayi Karena saya

12.30 program usaha Terrealisasi balita, perawatan gizi ditempatkan
kesehatan gizi buruk dan penyuluhan diruang poli gigi
puskesmas gizi pada pasien sehingga tidak
mendapatkan
observasi
 LEMBAR CATATAN KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
mengenai program
usaha kesehatan
gizi puskesmas
10
. 12.30- ISHOMA Terrealisasi Untuk beristirahat dan -
13.30 menjalankan
kewajiban beribadah

13.30- Persiapan Pulang Tak terealisasi Karena membuat

11 14.00 gulungan kapas
.
 LEMBAR CATATAN KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

NAMA MAHASISWA : IRMA HARDIYANTI SETIA NINGSIH

NIM : 11161040000012
RUANG RAWAT : Posyandu

N Hari, Waktu Rencana Kegiatan Realisasi Output Kegiatan Kendala Kegiatan

o Tangga Kegiatan
l
1. Jumat, 07.30 Tiba di PKM Ciputat Terrealisasi Meningkatkan -
12 Juli kedisiplinan dengan
2019 datang tepat pada
waktunya

2. 08.00- Pergi ke posyandu dan Terrealisasi 1. Mengetahui

12.00 melakukan pelayanan pertumbuhan bayi dan
posyandu balita
1. Penimbangan BB 2. Mengetahui status
bayi dan balita gizi bayi dan balita
2. Pelacakan dan dan kasus gizi buruk
perawatan gizi buruk serta perawatannya
3. Mengukur TTV 3. Mengetahui
4. Pemeriksaan ANC keadaan status
5. Observasi Imunisasi hemodinamik pasien
6. Melakukan 4. Mengetahui letak,
pengkajian dan posisi dan djj janin
membuat resume 5. Mengetahui status
7. Edukasi Kesehatan imunisasi bayi dan
tentang cara menyusui cara pemberiannya
dan gizi 6. Mengetahui
keluhan pasien ,
penyebab serta
rencana tindakan
keperawatan yang
dilakukan
7. Memberikan
pengetahuan kepada
pasien agar pasien
dapat mencegah
masalah yang
mungkin timbul

3. 12.00 – ISHOMA Terrealisasi Untuk beristirahat dan

13.00 menjalankan
kewajiban beribadah

13.00- Wawancara Terrealisasi Mengetahui program Terlaksana dijam

13.30 Penanggung jawab puskesmas mengenai 11.00 tidak sesuai
Program Puskesmas kesehatan lingkungan dengan waktu yang
mengenai Kesehatan seperti bagaimana telah direncanakan
Lingkungan pelaksanaannya , karena penanggung
4 hambatannya dan jawab mempunyai
keberhasilan kesibukan lain
programnya dijam 13.00-13.30

5. 13.30- Persiapan Pulang Tak terrealisasi Karena membuat

14.0 gulungan kapas
 NAMA MAHASISWA : IRMA HARDIYANTI SETIA NINGSIH
NIM : 11161040000012
RUANG RAWAT : KIA

N Hari, Waktu Rencana Kegiatan Realisasi Output Kegiatan Kendala Kegiatan

o Tangga Kegiatan
l
1. Sabtu, 07.30 Tiba di PKM Ciputat Terrealisasi Meningkatkan -
13 Juli kedisiplinan dengan
2019 datang tepat pada
waktunya

2. 07.30- Jaga di Poli KIA Terrealisasi 1. Mengetahui Jadwal hari sabtu

12.00 1. Mengukur TTV keadaan status dipoli adalah
2. Melakukan observasi hemodinamik pasien imunisasi, jadi
pasien serta membantu 2. Mengetahui tidak ada
kegiatan yang ada tindakan yang pemeriksaan ANC
diruangan dilakukan kepada dan PNC
3. Observasi pasien diruangan,
Pemeriksaan ANC, seperti mengukur TB,
PNC dan KB BB, LILA.
4.Penkes dan konsultasi 3. Mengetahui
kesehatan reproduksi , pemeriksaan yang
kehamilan dan KB dilakukan kepada ibu
5. Melakukan hamil, ibu pasca
pengkajian dan melahirkan, dan
membuat resume tindakan untuk
program KB
4. memberikan
informasi kepada
pasien mengenai
kesehatan reproduksi ,
kehamilan dan KB
5.. Mengetahui
keluhan pasien ,
penyebab serta
rencana tindakan
keperawatan yang
dilakukan

3. 12.00 – ISHOMA Terrealisasi Untuk beristirahat dan

13.00 menjalankan
kewajiban beribadah

4. 13.00- Penyuluhan dan Home Terrealisasi Memberikan Sedikit terlambat

16.00 Visit informasi kepada memulai acara
masyarakat mengenai penyuluhan karena
diare seperti penyebab sulit mencari
dan pencegahannya alamat dan warga
yang datang pun
5. 16.00- Persiapan Pulang banyak yang
17.00 terlambat.
 RESUME

1. Nama Program
Kesehatan Lingkungan
1. Tujuan
A. Tujuan Umum : Untuk menilai keadaan lingkungan dan upaya yang dilakukan untuk
menciptakan lingkungan sehat agar meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
B. Tujuan Khusus :
1. Untuk menciptakan rumah sehat dilingkungan masyarakat
2. Untuk menciptakan sanitasi air bersih dan air minum bersih yang sehat
dimasyarakat
3. Terbinanya tempat-tempat umum dan tempat pengelolaan makanan sehat
4. Untuk mencegah terjadinya kasus-kasus penyakit berbasis lingkungan atau kasus-
kasus yang berpotensi wabah KLB.
2. Sasaran : Individu, keluarga dan Masyarakat
3. Kegiatan-kegiatan prprogram
A. Pembinaan rumah sehat
Dalam program ini melakukan inspeksi sanitasi kesehatan lingkungan dengan cara cek
sanitasi rumahnya memenuhi syarat atau tidak berdasarkan permenkes, lalu
melaksanakan bedah rumah untuk rumah yang sudah tidak layak atau tidak memenuhi
syarat dengan berkolaborasi bersama berbagai pihak.
B. Pembinaan air bersih
Dalam program ini melakukan pengambilan sampel air bersih untuk dilakukan uji
petik karena air tanah diciputat sudah tercemari.
C. Pembimbing air minum bersih
Dalam program ini melakukan inspeksi sanitasi lingkungan dengan mengambil
sampel dari Depot Air Minum. Diciputat terdapat 12 Depot Air Minum tetapi hanya 1
yang memenuhi syarat maka dari itu dilakukan penkes atau KIE (Komunikasi,
Informasi dan Edukasi) kepada penjamah , pemilik atau yang mengelola Depot Air
Minum yang tidak memenuhi syarat tersebut
D. Penggunaan tempat-tempat umum
Dalam program ini melakukan pembinaan kepasar agar terciptanya pasar sehat
E. Pembinaan TPM ( Tempat pengelolaan Makanan )
Dalam program ini melakukan inspeksi Tempat pengelolaan Makanan apakah sudah
memenuhi syarat atau tidak memenuhi syarat agar tidak terjadi keracunan makanan
dengan cara memberikan penkes dan KIE mengenai hygiene sanitasi pangan yang
baik dan benar, bagaimana mengelola makanan yang memenuhi syarat kesehatan,
bagaimana tenaga penjamah atau pengelola yang mengolah makanan jangan sampai
menderita penyakit tetapi tetap mengolah makanan, dalam program ini dilakukan uji
petik apakah makanan mencurigakan atau tidak jika mencurigakan maka dilakukan uji
sampling makanan untuk mengetahui ada tidaknya zat kimia berbahaya seperti boraks
dan formalin dalam makanan tersebut, biasanya uji sampling difokuskan pada jajanan
anak sekolah tetapi TPM juga cakupannya luas meliputi jasa boga , cathring, kantin,
restaurant, warteg dan lain-lain
F. Pemantauan Jentik Berkala
Dalam program ini dilakukan pemantauan jentik berkala dengan jumantik dan PISPK
agar tercapainya ABJ (Angka Bebas Jentik)
G. Surveilans rutin
Dalam program ini dilakukan pelacakan epidemiologi mengenai kasus-kasus yang
berpotensial wabah KLB atau kasus-kasus penyakit yang berbasis lingkungan
misalkan diare, campak, difteri maka kesehatan lingkungan melakukan investigasi
 seperti sterilisasi dan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS). Kesehatan lingkungan
mempunyai kegiatan pemicuan dengan berlandaskan 5 pilar Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat (STBM) yang merupakan program nasional kementrian kesehatan.
Pemicuan ini bertujuan agar timbulnya kesadaran masyarakat mengenai kesehatan
lingkungan.

4. Penanggung jawab dan anggota

A. Penanggung jawab
1. Nama : Sindy Rahmatika, S.KM
2. Kualifikasi pendidikan : Kesehatan Masyarakat
B. Anggota
1. Nama : TIM GERAK CEPAT
2. Kualifikasi pendidikan : Bidan, Perawat, Dokter, Analis, Gizi, Supir
5. Analisa SWOT terkait pelaksanaan Program
Strenght :
1. Adanya dukungan dari berbagai pihak diantaranya BPJ Klinik dan RS.
2. Adanya kerjasama dengan lintas sektor seperti kelurahan, kecamatan, LSM, CSR
(Corporate Social Responsibility) dan berbagai lembaga swasta lainnya.
3. Adanya kesadaran dari masyarakat untuk meningkatkan derajat kesehatan
Weakness :
1. Sulitnya mengubah pola kebiasaan masyarakat
2. Kurangnya petugas pelaksa program
3. Kurangnya dana operasional untuk menjalankan program
4. Kurangnya fasilitas untuk menunjang terlaksananya program
5. Sukitnya mengatur waktu antara petugas pelaksana dengan masyarakat setempat
Oportunity :
Sebagai wadah untuk menyalurkan keluhan masyarakat mengenai kesehatan lingkungan
Threats :
Petugas yang bekerja merasa kelelahan karena kurangnya pelaksana program.

ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Ny. D.A NAMA MAHASISWA : Irma Hardiyanti
S.N
NO.REKAM MEDIK : 001649 NIM : 11161040000012
DIAGNOSA MEDIS : Pulpitis
USIA : 49 Tahun
ALAMAT : Ciputat

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Pasien mengatakan gusi bengkak dan - Komposmentis
sakit bagian belakang (geraham)sejak 3 - TD = 120/80 mmHg
hari yang lalu - N = 84
- S = 36
- RR = 20
- Gigi geraham berlubang
- Gigi tampak kotor
- Gusi bengkak
- Pasien tampak meringis menahan nyeri
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : An.M NAMA MAHASISWA : Irma Hardiyanti

S.N
NO.REKAM MEDIK :- NIM : 11161040000012
DIAGNOSA MEDIS : Stomatitis
USIA : 2 tahun 1 Bulan
ALAMAT : Ciputat 03/03
NAMA ORANG TUA : Ny. R dan Tn. G.P
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Ibu pasien mengatakan anak tidak mau - Terdapat lesi / sariawan dilidah
makan karena sariawan dan nyeri saat - Lidah dan mulut tampak kotor
mengunyah - BB bulan lalu 10 kg , BB bulan ini 9 kg
terdapat penurunan lebih dari 10 %
- Bibir tampak kering
-
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : An.A NAMA MAHASISWA : Irma Hardiyanti

S.N
NO.REKAM MEDIK : 046082 NIM : 11161040000012
DIAGNOSA MEDIS :-
USIA : 3 bulan
ALAMAT : Cipayung Rt/Rw 03/10
NAMA ORANG TUA : Ny. J

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Ibu pasien mengatakan bayi berusia 3 - Keadaan umum baik
bulan dan ingin imunisasi - Suhu = 36 C
- BB = 8,5 kg
- Bayi terlihat menangis kesakitan
- Diberikan imunisasi penta 2 Via IM
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. D.A NAMA MAHASISWA : Irma Hardiyanti

S.N
NO.REKAM MEDIK : 001649 NIM : 11161040000012
DIAGNOSA MEDIS : Pulpitis

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. Ds : Nyeri Akut Agen Pencedera

- Pasien mengatakan gusi Fisiologis ( Inflamasi )
bengkak dan sakit gigi
bagian belakang (geraham)
seperti ditusuk-tusuk sejak
3 hari yang lalu skala
nyeri 4
Do :
- Gigi geraham berlubang
- Gigi tampak kotor
- Gusi bengkak
- Pasien tampak meringis
menahan nyeri
-
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. M NAMA MAHASISWA : Irma Hardiyanti

S.N
NO.REKAM MEDIK :- NIM : 11161040000012
DIAGNOSA MEDIS : Stomatiitis

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. Ds : Defisit Nutrisi Ketidakmampuan

- Ibu pasien mengatakan menelan makanan
anak tidak mau makan
karena sariawan dan
nyeri saat mengunyah
Do :
- Terdapat lesi / sariawan
dilidah
- BB bulan lalu 10 kg ,
BB bulan ini 9 kg
terdapat penurunan lebih
dari 10 %
- Bibir tampak kering

2. Ds : Gangguan Integritas Perubahan status nutrisi

- Ibu pasien mengatakan Jaringan (kekurangan)
anak tidak mau makan
karena sariawan dan
nyeri saat mengunyah
Do :
- Terdapat sariawan
dilidah
- Bibir tampak kering
- Lidah dan mulut tampak
kotor
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. A NAMA MAHASISWA : Irma Hardiyanti S.N

NO.REKAM MEDIK : 046082 NIM : 11161040000012
DIAGNOSA MEDIS :-

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. Ds : Nyeri Akut Agen Pencedera Fisik

- Ibu pasien mengatakan
bayi berusia 3 bulan dan
ingin imunisasi
Do :
- Keadaan umum baik
- Suhu = 36 C
- BB = 8,5 kg
- Bayi terlihat menangis
kesakitan
- Diberikan imunisasi
penta 2 Via IM
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. D.A NAMA MAHASISWA : Irma Hardiyanti S.N

NO.REKAM MEDIK : 001649 NIM : 11161040000012
DIAGNOSA MEDIS : Pulpitis

TGL No. NDX TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

11-07- 1  Kontrol Nyeri
2019 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 x 24 jam diharapkan pasien
dapat dapat mengontrol nyeri dengan
kriteria hasil :
1. Mengenali kapan nyeri terjadi
2. Menggambarkan faktor penyebab nyeri
3. Menggunakan teknik pencegahan nyeri
4. Menggunakan analgetic yang diberikan
5. Mengatakan nyeri hilang atau terkontrol
 Manajemen Nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
2. Beri Posisi nyaman selama
pemeriksaan
3. Ajarkan teknik distraksi /
relaksasi seperti teknik napas
dalam
4. Beri obat analgesic dan agen anti
inflamasi sesuai yang
direkomendasikan
1. untuk mengetahui berapa
berat nyeri yang dialami
pasien
2. posisi yang nyaman akan
membantu memberikan
kesempatan pada otot untuk
relaksasi seoptimal mungkin
3. teknik distraksi / relaksasi
dapat mengurangi rasa nyeri
yang dirasakan pasien
4. obat-obat analgesic dan anti
inflamasi dapat
menghasilkan relaksasi
umum dan menurunkan
inflamasi
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. M NAMA MAHASISWA : Irma Hardiyanti S.N

NO.REKAM MEDIK : - NIM : 11161040000012
DIAGNOSA MEDIS : Stomatitis

TGL No. NDX TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

12-07-19 1  Status Nutrisi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 x 24 jam diharapkan status
nutrisi pasien baik, dengan kriteria hasil :
1. Asupan gizi baik / terpenuhi
2. Asupan makanan baik / terpenuhi
3. Asupan cairan baik / terpenuhi
4. Terjadinya peningkatan BB
 Manajemen Nutrisi
1. Tentukan status gizi pasien dan
kemampuan pasien untuk
memenuhi kebutuhan gizi
2. Identifikasi adanya alergi atau
intoleransi makanan yang
dimiliki pasien
3. Pastikan makanan disajikan
dengan cara yang menarik dan
pada suhu yang paling cocok
untuk konsumsi secara optimal
4. Bantu pasien untuk membuka
kemasan makanan, memotong
makanan dan makan
5. Monitor kecenderungan
terjadinya penurunan dan
kenaikan BB
1. Untuk mengetahui
kekurangan nutrisi klien
2. Agar dapat dilakukan
intervensi dalam pemberian
makanan atau obat-obatan
pada pasien
3. Membuat waktu makan lebih
menyenangkan sehingga
dapat meningkatkan nafsu
makan klien
4. Untuk memudahkan proses
makan
5. Membantu dalam
identifikasi malnutrisi
protein-kalori, khususnya
bila BB kurang dari normal
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. M NAMA MAHASISWA : Irma Hardiyanti S.N

NO.REKAM MEDIK : - NIM : 11161040000012
DIAGNOSA MEDIS : Stomatitis

TGL No. NDX TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

12-07-19 2  Kesehatan Mulut
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 x 24 jam diharapkan kesehatan
mulut pasien baik, dengan kriteria hasil :
1. Kebersihan mulut baik
2. Kebersihan lidah baik
3. Kelembaban bibir baik
4. Kelembaban mukosa mulut dan
lidah baik
5. Integritas lidah baik
6. Tidak ada nyeri
 Pemulihan Kesehatan Mulut
1. Monitor kondisi mulut pasien
( bibir, lidah, gigi) termasuk
karakter dan abnormalitas
(misalnya ukuran, warna ,
lokasi adanya lesi/inflamasi)
2. Kolaborasi pemberian obat
kumur pada pasien (misalnya
cairan anastesi, effervescent,
saline, cairan anti jamur/anti
bacteri)
3. Intruksikan pasien dan
keluarga mengenai frekuensi
dan kualitas perawatan mulut
yang tepat ( misalnya
menggosok gigi, berkumur,
nutrisi yang adekuat
suplemen atau produk
pencegahan lain dan
pertimbangan-pertimbangan
lain sesuai tingkat
perkembangan dan
kemampuan perawatan diri
pasien
4. Dorong pasien menghindari
makanan yang pedas, asin,
1. Untuk mengetahui
keadaan mulut klien
2. Obat kumur mengangkat
semua partikel makanan,
jamur maupun bakteri
3. Perawatan mulut yang
baik dapat mencegah
terjadinya inflamasi yang
lebih parah
4. Makanan jenis tersebut
dapat menimbulkan nyeri
dibagian sariawan
5. Makanan yang panas
dapat menimbulkan nyeri
dibagian lesi juga dapat
memperparah sariawan
6. Nutrisi dan cairan yang
baik dapat membantu
mempercepat proses
penyembuhan
7. Agar tidak terjadi
komplikasi yang lebih
lanjut.
8. obat-obat analgesic dan
anti inflamasi dapat
menghasilkan relaksasi
 asam, kering, kasar dank umum dan menurunkan
eras. inflamasi
5. Instruksikan pasien untuk
menghindari makanan dan
minuman yang panas
6. Dorong pasien untuk
meningkatkan asupan nutrisi
dan cairan yang adekuat
7. Instruksikan pasien dan
keluarga mengenai tanda dan
gejala stomatitis termasuk
kapan waktu yang tepat
untuk melaporkan pada
petugas pelayanan kesehatan
8. Beri obat-obatan misalnya
analgesic anti mikroba dan
anti inflamasi.
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. A NAMA MAHASISWA : Irma Hardiyanti S.N

NO.REKAM MEDIK : 046082 NIM : 11161040000012
DIAGNOSA MEDIS : -

TGL No. NDX TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

13-07-19 1  Kontrol Nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 x 24 jam diharapkan pasien
dapat dapat mengontrol nyeri dengan
kriteria hasil :
1. Klien tidak menangis lagi
2. Klien dapat kembali tersenyum /
tidak rewel lagi
 Manajemen Nyeri
1. Melakukan pengkajian nyeri,
perhatikan respon verbal dan
nonverbal
2. Melibatkan orang tua selama
prosedur dilakukan
3. Ajarkan teknik nonfarmakologi
(sentuhan terapeutik)
4. Berikan kompres air hangat pada
lokasi penyuntikan
1. untuk mengetahui berapa
berat nyeri yang dialami
pasien dan untuk
menentukan intervensi
selanjutnya
2. keterlibatan orang tua
membuat anak menjadi
nyaman dan rasa nyaman
akan membantu memberikan
kesempatan pada otot untuk
relaksasi seoptimal mungkin
3. sentuhan membuat anak
menjadi nyaman sehingga
mengurangi rasa nyeri
4. kompres air hangat
membantu meredakan nyeri
juga mencegah terjadinya
pembengkakan.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA PASIEN : An. M NAMA MAHASISWA : Irma Hardiyanti S.N

NO.REKAM MEDIK : - NIM : 11161040000012
DIAGNOSA MEDIS : Stomatitis

TANGGA NO DX TINDAKAN KEPERAWATAN SOAP

L
12-07-19 1 S : Ibu pasien mengatakan anak tidak mau makan
1. Melakukan pengkajian
karena sariawan dan nyeri saat mengunyah
2. Mengukur BB
O:
3. Mengajarkan cara membersihkan lidah dengan kasa
- Terdapat lesi / sariawan dilidah
4. Memberikan Vit. C
5. Memberikan PMT ( Pemberian Makanan Tambahan ) - BB 9 kg
- Bibir tampak kering
- Lidah dan mulut tampak kotor
A : Masalah belum teratasi
P : Periksa ke pelayanan kesehatan terdekat jika
sariawan tidak kunjung sembuh
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA PASIEN : Ny. D.A NAMA MAHASISWA : Irma Hardiyanti S.N

NO.REKAM MEDIK : 001649 NIM : 11161040000012
DIAGNOSA MEDIS : Pulpitis

TANGGA NO DX TINDAKAN KEPERAWATAN SOAP

L
11-07-19 1 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
1. Melakukan pengkajian nyeri
O : Pasien terlihat lebih tenang
2. Memberikan posisi nyaman selama pemeriksaan
A : Masalah teratasi
3. Mengukur TTV dan BB
P : Kontrol gigi ulang
4. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
5. Memberikan edukasi sikat gigi minimal 2x sehari dan
periksa gigi minimal 6 bulan sekali
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA PASIEN : An. A NAMA MAHASISWA : Irma Hardiyanti S.N

NO.REKAM MEDIK : 046082 NIM : 11161040000012
DIAGNOSA MEDIS : -

TANGGA NO DX TINDAKAN KEPERAWATAN SOAP

L
13-07-19 1 S:-
1. Melakukan pengkajian
O : Klien terlihat lebih tenang (tidak rewel)
2. Memberikan posisi nyaman selama pemeriksaan
A : Masalah teratasi
3. Mengukur BB
P : Imunisasi kembali sesuai jadwal
4. Observasi pemberian imunisasi penta 2, Polio 3
5. Memberikan edukasi jadwal imunisasi ulang
6. Memberikan obat PCT
 FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA

Pengkajian pada tanggal: 13 Juni 2019

A. Data Dasar Keluarga
1. Nama Kepala Keluarga (KK) : Aryanto
2. Usia : 32 tahun
3. Pendidikan : S1
4. Pekerjaan : Teknisi
5. Alamat/No. Telp : Ciputat Rt/Rw 02 / 04
6. Komposisi keluarga :

No Nama Gender Hub. Dgn TTL/Umur Pendidikan Pekerjaan Agama

KK
1. Aryanto L Suami 32 tahun S1 Teknisi Islam
2. Rahayu P Istri 30 tahun D3 IRT Islam
3. Elesha P Anak 20 bulan - - Islam
4. Suwarni P Ibu 52 tahun SMP IRT Islam
5. Wiwi P Kakak 35 tahun D3 Wiraswasta Islam
6. Iryanto L Adik 32 tahun S1 Teknisi Islam
7. Riki L Adik 20 tahun SMK Buruh Islam

7. Genogram(gambarkan genogram keluarga klien)

P S

W A I R
R

8. Tipe keluarga:
 Keluarga inti  Keluarga besar
 Janda/duda  Lain-lain, sebutkan……………

9. Suku bangsa : Indonesia

10. Agama : Islam
11. Status soseial ekonomi keluarga
o Total pendapatan keluarga per bulan:
 o Dibawah Rp. 600.000
 Rp. 600.000 s/d Rp. 1.000.000
o Rp. 1.000.000 s/d Rp. 2.000.000
o Diatas Rp 2.000.00
o Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari-hari:
o Tidak
 Ya
Bila tidak apa yang dilakukan keluarga: ……………………………………
o Apakah keluarga memiliki tabungan
o Ya  Tidak
o Apakah ada anggota keluarga yang membantu keuangan keluarga
o Tidak
 Ya
Bila ada, siapa: Saudara Kandung
o Siapakan yang mengelola keuangan dalam keluarga
o Ayah
 Ibu
o Lain-lain, sebutkan
12. Aktifitas rekreasi keluarga : Jalan-jalan, nonton
13. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga : Tahap Chieldbearing Family ( Melahirkan Anak
Pertama)
14. Riwayat keluarga inti: -
15. Riwayat keluarga sebelumnya: -
B. Lingkungan
1. Perumahan
a. Jenis rumah
o Semi-permanen o Non-permanen
 Permanen
b. Luas Bangunan : 50 m2
c. Luas Penerangan: …………….m2
d. Status rumah
o Sewa bulanan
 Milik pribadi
o Kontrakan o Lain-lain
e. Atap rumah
o Seng/asbes
 Genteng
o Sirap/Atap o Lain-lain
f. Ventilasi rumah
o Ada  Tidak ada
g. Bila ada berapa luasnya
o > 10% luas lantai o <10% luas lantai
h. Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari
o Tidak
 Ya
i. Penerangan
o Patromak
 Listrik
o Lampu tempel o Lain-lain
j. Lantai
o Ubin o Plester
 Keramik
o Papan o Tanah o
k. Kebersihan rumah secara keseluruhan
o Berdebu o Sampah bertebaran
 Bersih
 o Banyak lalat o Banyak lawa-lawa o Lain-lain, sebutkan

2. Denah Rumah
Kamar Dapur Kamar
mandi tidur
Kamar
Ruang keluarga
tidur
Ruang Kamar Kamar Kamar
3. Pengelolaantamu
sampah tidur tidur tidur
a. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
o Tidak
 Ya
Bila ya: terbuka/tertutup
b. Bagaimana cara pengolahan sampah rumah tangga
o Di buang ke sungai/got
 Diambil petugas
o Ditimbun o Dibakar
o Lain-lain,……
4. Sumber air
a. Sumber air yang digunakan oleh keluarga
o Sumur gali o Pompa tangan/listrik
o Sungai
 PAM
o Lain-lain,…… o Air isi ulang
5. Jamban keluarga
a. Apakah keluarga memiliki WC sendiri
o Tidak
 Ya
Bila tidak, dimana keluagra buang air besar
b. Bila ya, jenis jamban keluarga
o Cemplung
 Leher angsa
o Lain-lain o
c. Berapa jarak antara sumber air dengan tempat penampungan tinja
o < 10 meter  > 10 meter
6. Pembuangan air limbah
Apakah keluarga mempunyai saluran pembuangan air limbah (air kotor)
 Ya, bagaimana kondisinya : saluran pembuangan air limbah baik tidak terdapat sumbatan
sampah
Kemana pembuangannya……………………………………..
 Tidak, dimana pembuangannya,…………………………….
7. Fasilitas social dan fasilitas kesehatan
a. Adakah perkumpulan social dalam kegiatan dimasyarakat setempat?
 Ada, apa jenisnya : Posbindu , Posyandu, PKK, Pengajian
 Tidak ada
b. Adakah fasilitas pelayanan kesehatan dimasyarakat?
 Ada, apa jenisnya ? Puskesmas, Klinik dokter
 Tidak ada
c. Apakah keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan tertentu
 Ya
 Tidak, apa alasannya
 d. Apakah fasilitas kesehatan yang ada dapat terjangkau oleh keluarga dengan kendaraan
umum?
 Bila ya dengan kendaraan apa ? angkot dan gojek
 Bila tidak bagaimana cara mengatasinya
8. Karakteristik tetangga dan komunitas ? Sub urban
9. Mobilitas geografis keluarga ? Tinggal menetap tidak pernah berpindah-pindah
10. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat ? baik dan gotong royong
11. Sistem pendukung keluarga ? tetangga

A. Struktur Keluarga
1. Pola komunikasi keluarga
Keluarga berkomunikasi dengan baik, setiap ada permasalahan diselesaikan dengan
bermusyawarah bersama-sama
2. Struktur kekuatan keluarga
Dalam mengambil keputusan keluarga memutuskannya bersama-sama tetapi jika anggota
keluarga tidak ada maka kepala keluarga atau yang paling tua yang mengambil keputusan
3. Struktur peran
Keluarga Tn. A menjalankan tugasnya sesuai perannya masing-masing
4. Nilai dan norma budaya
Keluarga Tn. A mempercayai nilai atau budaya bahwa pencari nafkah didalam keluarga adalah
suami / kepala keluarga
B. Fungsi Keluarga
1. Fungsi afektif
Keluarga Tn.A terlihat harmonis, saling mendukung, saling menghormati dan saling
menyayangi satu sama lain
2. Fungsi social
Keluarga Tn.A dapat bersosialisasi dengan baik
3. Fungsi perawatan keluarga
Pada keluarga Tn. A Jika ada anggota keluarga yang sakit maka anggota keluarga yang lain
akan merawatnya dan mengantarnya berobat ke pelayanan kesehatan.
4. Fungsi reproduksi
Keluarga Tn. A memiliki 1 anak berusia 22 bulan
5. Fungsi ekonomi
Fungsi ekonomi keluarga Tn.A baik, keluarga memenuhi kebutuhan sandang pangan dan
papan setiap anggota keluarga
C. Stress dan koping Keluarga
1. Stresor jangka pendek dan jangka panjang
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah
setiap ada permasalahan diselesaikan dengan bermusyawarah bersama-sama
3. Strategi koping yang digunakan
Strategi koping keluarga internal
4. Strategi adaptasi disfungsional
-
5. Pemeriksaan fisik
No Sistem Suami Istri Anak Orang tua Kakak Adik
1 TTV Tidak dikaji TD=120/80 S= 37 C 120/80 Tidak dikaji Tidak dikaji
karena S=36,5 RR= 24x S=36,5 karena karena
sedang RR=20 N=100x RR=18 sedang tidak sedang tidak
tidak ada N=84 N=80 ada dirumah ada dirumah
dirumah
2 Kulit/kepala - normal normal normal - -
3 Mata - normal normal normal - -
4 Telinga - normal normal normal - -
 5 Hidung - normal normal normal - -
6 Mulut - normal kering kering - -
7 Dada - normal normal normal - -
8 Abdomen - normal normal normal - -
9 Ekstremitas - normal normal normal - -
10 Lainnya - lemah, BAB >3x - -
BAB >3x sehari
sehari
11 Kesimpulan
D. Harapan keluarga terhadap asuhan keluarga
Keluarga berharap semua anggota keluarganya sehat

II. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS

1. Usia PUS saat ini: 30 tahun
2. Penggunaan alat kontrasepsi:
 Ya  Tidak
3. Jenis kontrasepsi
 IUD  Implant
 Pil  Lain-lain, sebutkan………………..
 Suntik
4. Alasan tidak menggunakan alat kontrasepsi
 Tidak tahu  Mahal
 Tidak nyaman  Dilarang agama
5. Sumber informasi KB
 Petugas kesehatan  Media elektronik
 Orang lain  Media massa
6. Kondisi kesehatan PUS
 Sehat Sakit
7. Tindakan yang dilakukan bila sakit
 Ke Yan.kes  Obat warung
 Didiamkan saja  Alternatif
8. Masalah kesehatan pada PUS
 Infertil
 Kista
 Impotensi
III. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL
1. Usia kehamilan …………..
2. Peningkatan berat badan selama kehamilan (trimester III)
 < 9 kg  9-12 kg  > 12 kg
3. Frekuensi makan
 3 x makanan pokok + selingan
 3 x makanan pokok dan tanpa selingan
 3 X dan tanpa selingan
4. Pemeriksaan kehamilan
 Ya  Tidak
5. Tempat pemeriksaan
 Bidan  Dukun terlatih
 Dokter  Lain-lain, sebutkan…………………..
6. Frekuensi pemeriksaan
 1 kali  3 kali  > 4 kali
 2 kali  4 kali
 7. Alasan tidak melakukan pemeriksaan
 Jauh  Malas
 Takut  Mahal
 Tidak tahu
 Lainnya:…
8. Pemberian imunisasi TT
 Ya  Tidak
9. Frekuensi pemberiaan imunisasi TT
 1 kali  2 kali
10. Alasan tidak diimunisasi TT:……………..
11. Kondisi ibu hamil:  Sehat  Sakit
12. Masalah kesehatan ibu hamil
 Anemia  DM  Pre eklamsi

IV. BISA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

1. Penolong saat melahirkan
 Bidan  Dokter  Dukun terlatih  Lain-lain
2. Pemberian informasi perawatan masa nifas
 Ya  Tidak
3. Jenis informasi yang didapat
 Kebersihan diri
 Perawatan payudara
 Perawatan genetalia
 Memandikan bayi
 Perawatan tali pusat
4. Kondisi ibu nifas:  Sehat  Sakit
5. Masalah kesehatan ibu nifas
 Perdarahan
Anemia
 Infeksi

V. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

1. Informasi cara pemberian ASI
 Ya  Tidak
2. Jenis informasi yang didapat
 Perawatan payudara
 Manfaat ASI
 Teknik menyusui
3. Pemberian kolostrum:  Ya  Tidak
4. Usia pemberian ASI eklusif
 4 bulan
 6 bulan
5. Usia pemberian ASI
  6 bulan
 6-12 bulan
12-18 bulan
 18-24 bulan
6. Masalah kesehatan ibu menyusui:  Mastitis  ASI tidak keluar
Lainnya,………….

VI. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA

1. Usia balita: 22 bulan
2. Berat badan balita: 9 kg
3. Status gizi balita berdasarkan KMS:
 garis merah
 garis hijau
 garis kuning
 garis kuning diatas hijau (kelebihan berat badan)
4. Jenis Imunisasi
 BCG  Polio 3
 DPT I  Polio 4
 DPT II  Campak
 DPT III  Hepatitis 1
 Polio 1  Hepatitis 2
 Polio 2  Hepatitis 3
5. Kelengkapan imunisasi:
 Lengkap Belum lengkap  Tidak lengkap
6. Penimbangan balita:
 Ya  Tidak
7. Alasan tidak melakukan penimbangan:  Jauh  Malas  Repot  Tidah tahu
8. Pemberian makan selingan diantara waktu makan:
 Ya  Tidak  Kadang-kadang
9. Kondisi balita saat ini:
 Sehat
 Sakit
10. Masalah kesehatan balita :
 ISPA
 Diare  Gizi Kurang  Lain-lain,….

VII. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH
1. Kebiasaan anak melakukan kebersihan gigi:  1x  2x  3x
2. Kondisi gigi saat ini:
 Berlubang dan hitam
 Gusi bengkak dan berdarah
 Bersih dan sehat
3. Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah makan:  Ya  Tidak
 4. Kebiasaan memakai alas kaki saat bermain:  Ya  Tidak
5. Kondisi anak saat ini:  Sehat  Sakit
6. Masalah kesehatan anak:  Cacingan  Caries

VIII. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT REMAJA

1. Kegiatan remaja setelah pulang sekolah:  Bekerja  Bermain
2. Tindakan saat ada masalah
 Kabur  Marah  Diam
3. Kondisi remaja:  Sehat  Sakit
4. Masalah kesehatan remaja:  Narkoba  Seks bebas

IX. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT DEWASA

1. Kegiatan dewasa setelah lulus:  bekerja  Menikah
2. Kondisi dewasa:  Sehat  Sakit
3. Masalah kesehatan dewasa:  Gastritis  Typoid  Kecelakaan  Lainnya…………

X. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANJUT USIA

1. Jumlah lanjut usia dalam rumah:
2. Penyakit keturunan dalam keluarga:
 Jantung  DM  Lainnya, sebutkan…………
 Hipertensi  Asma
3. Pemerikasaan kadar gula darah dalam 3 bulan terakhir:  Ya  Tidak
4. Hasil pemeriksaan kadar gula darah pada tanggal:……………adalah………….
5. Kondisi kadar gula darah 1 bulan terakhir:  Terkontrol  Tidak terkontrol
6. Kontrol tekanan darah:  Ya  Tidak
7. Kondisi tekanan darah dalam 1 bulan terakhir:  Terkontrol  Tidak terkontrol
8. Kondisi lanjut usia saat ini:  Sehat  Sakit
9. Penyakit yang diderita lanjut usia, sebutkan………………..
10. Tindakan yang dilakukan saat sakit
 Ke pelayanan kesehatan
 Didiamkan saja
 Beli obat diwarung
11. Kegiatan lanjut usia sehari-hari
 Ikut pengajian  Lainnya, sebutkan:……………..
 Menjaga cucu
 Berkebun
12. Keterlibatan lanjut usia di Posyandu:  Rutin  Kadang-kadang  Tidak pernah
13. Lanjut usia tinggal dengan:  Sendiri  Pasangan  Anak  Lainnya, sebutkan
14. Orang paling dekat dengan lanjt usia, sebutkan……………

X. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Masalah gangguan jiwa dalam keluarga:
 Ada
 Tidak ada
2. Kondisi klien gangguan jiwa dalam keluarga:
 Depresi  Lainnya
  Amuk
3. Upaya mengatasi adanya gangguan jiwa dalam keluarga:
 Pelayanan kesehatan
 Didiamkan saja
 Alternatif
 ANALISA DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Istri Tn. A mengatakan mengalami - BAB >3x sehari dengan konsistensi cair
dan berlendir
diare 3 hari yang lalu tetapi sudah - TTV Istri Tn.A TD=120/80 S=36,5 RR=20
sembuh N=84
- TTV anak : S = 37 C N= 94 RR = 24
- Istri Tn. A mengatakan anak, mertuanya - TTV mertua : S=36,5 C RR=18 N = 80
juga mengalami diare, BAB >3x sehari - Keadaan dapur rumah Tn.A tampak
kotor banyak cucian piring yang
- Istri Tn. A mengatakan jika memasak menumpuk
menggunakan air PAM
- Istri Tn. A mengatakan tidak tahu apa
yang menyebabkan diare pada dirinya,
anaknya juga mertuanya, Istri Tn. A
juga mengatakan tidak tahu bagaimana
cara pengobatan diare
- Istri Tn. A mengatakan jika memasak
atau makan makanan ringan tidak cuci
tangan terlebih dahulu
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. Ds : Manajemen kesehatan Kekurangan Ekonomi

- Istri Tn. A mengatakan mengalami diare 3 keluarga tidak efektif
hari yang lalu tetapi sudah sembuh
- Istri Tn. A mengatakan anak, mertuanya
juga mengalami diare, BAB >3x sehari
- Istri Tn. A mengatakan jika memasak
menggunakan air PAM
- Istri Tn. A mengatakan tidak tahu apa yang
menyebabkan diare pada dirinya, anaknya
juga mertuanya, Istri Tn. A juga
mengatakan tidak tahu bagaimana cara
pengobatan diare
- Istri Tn. A mengatakan jika memasak atau
makan makanan ringan tidak cuci tangan
terlebih dahulu
Do :
- BAB >3x sehari dengan konsistensi cair dan
berlendir
- TTV Istri Tn.A TD=120/80 S=36,5 RR=20
N=84
- TTV anak : S = 37 C N= 94 RR = 24
- TTV mertua : S=36,5 C RR=18 N = 80