irmaasusil

Makalah Dokumentasi Keperawatan di Unit Gawat Darurat

irmaasusilawati

4 years ago

Advertisements

MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“Dokumentasi Pada Pasien Dewasa Di Unit Gawat Darurat”

Disusun oleh:

Irma Susilawati

(NIM: P3.73.20.1.12.020)

Tingkat: II A

Dosen Pembimbing :
Prodi Keperawatan Kimia 17

POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

2013

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan keperawatan yang
dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak yaitu perawat dan klien. Sebagai
seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan
masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi, serta dapat
memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan
kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat
tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat dalam melaksanakan tugasnya
karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan yang berupa langkah-
langkah proses keperawatan, akan dapat meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam
melaksanakan tugas, karena klien akan merasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan keperawatan
dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan kemampuan intelektual
dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui proses keperawatan dituntut mampu
memecahkan masalah yang baru sesuai dengan masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul
perasaan akan kepuasan kerja.

Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat
dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan
yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi
keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.
Berfungsi sebagai alat komunikasi dan sumber untuk membantu dalam menentukan keefektifan
perawatan dan untuk membantu menyusun prioritas keperawatan berkesinambungan.

B. Tujuan

a. Untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan

b. Untuk melengkapi nilai mata kuliah Dokumentasi Keperawatan

c. Untuk menambah pengetahuan tentang Pendokumentasian pada pasien dewasa di Unit

Gawat Darurat

C. Sistematika Penulisan

Sistematika pada makalah ini mencakup:

BAB I : Membahas tentang pendahuluan terdiri atas: Latar Belakang, Tujuan dan Sistematika
Penulisan.

BAB II : Membahas tentang tinjauan teoritis terdiri dari: Konsep dasar Dokumentasi Keperawatan
dan Konsep dasar dokumentasi keperawatan gawat darurat

BAB III : Membahas tentang Kasus & Asuhan Keperawatan

BAB IV : Membahas tentang Model Pendokumentasian

BAB V : Penutup terdiri atas : Simpulan dan Saran

DAFTAR PUSTAKA

BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan

Definisi Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidentifikasi masalah klien,

merencanakan, mengimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari
tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB ). Dokumentasi didefinisikan sebagai
segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi
individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien
yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik
mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap
anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.

Model Dokumentasi Keperawatan

Model Dokumentasi Keperawatan adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam

penerapan proses asuhan Keperawatan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model
pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), Progress
Notes, CBE (Charting By Exception), PIE (Problems Intervention & Evaluation), Focus.

POR (Problem Oriented Record)

Model ini diperkenalkan oleh Dr. LAWRENCE weed at Cast Wester Reserve University in Cleveland
Introduced pada tahun 1969 dengan nama Problem Oriented Medical Record (POMR) Kemudian
diadopsi oleh dunia kebidanan dan keperawatan dengan bentuk Problem Oriented Record (POR)
kemudian dikembangkan menjadi SOAP (Subjektif Information, Objektif Information, Assesment and
Planning)

SOR ((Source Oriented Record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen:

Lembar penerimaan berisi biodata

Lembar order dokter

Lembar riwayat medic

Catatan perawat
Laporan khusus

PROGRESS NOTE

Catatan perawat

Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang : Pengkajian, Tindakan
keperawatan mandiri, Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter, Evaluasi keberhasilan
tiap tindakan keperawatan, Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan
keperawatan, dan Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan
lain lain.

Lembar alur ( Flowsheet )

Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga
kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di
Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.

Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )

Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna
perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan
homecare dan juga informasi pada klien.

CBE (Charting By Exception)

Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee. Charting by exception
adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal atau standar. Format naratif merupakan format yang dipakai
untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi.

Problem Intervention & Evaluation ( PIE )

PIE adalah suatu singkatan dari (Identifikasi Problem, Intervention dan Evaluation). Sistem
pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada dokumentasi dengan penekanan pada
proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

FOCUS ( Process Oriented System )

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses
keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan,
format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum.

Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus.
Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.

Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.

B. Konsep dasar dokumentasi keperawatan gawat darurat

Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dan perlu tindakan yang tepat, serta memerlukan
pemikiran kritis tingkat tinggi. Perawat gawat darurat harus mengkaji pasien meraka dengan cepat
dan merencanakan intervensi sambil berkolaborasi dengan dokter gawat darurat. Dan harus
mengimplementasikan rencana pengobatan, mengevaluasi evektivitas pengobatan, dan merevisi
perencanaan dalam parameter waktu yang sangat sempit. Hal tersebut merupakan tantangan besar
bagi perawat, yang juga harus membuat catatan perawatan yang akurat melalui pendokumentasian.

Di lingkungan gawat darurat, hidup dan mati seseorang ditentukan dalam hitungan menit. Sifat
gawat darurat kasus memfokuskan kontribusi keperawatan pada hasil yang dicapai pasien, dan
menekankan perlunya perawat mencatat kontribusi profesional mereka.

Standar keperawatan

Standar keperawatan merupakan tingkat pelaksanaan yang perawatnya memegang tanggung jawab,
dan didefinisikan sebagai cara seorang perawat yang bijaksana akan memberikan perawatan
lingkungan yang sama atau serupa. Pada tahun 1983, Emergency Nurses Association (ENA) membuat
standar keperawatan untuk semua perawat profesional yang bekerja di lingkungan gawat darurat.
Selanjutnya standar tersebut berfungsi sebagai rujukan untuk menentukan apakah kelalaian perawat
gawat darurat menyebabkan atau berperan terhadap hasil pasien yang merugikan.

Rekam Medik

Catatan rekam medik memiliki 3 manfaat utama:

1). Rekam medis gawat darurat adalah catatan penting informasi pasien yang berguna untuk
diagnosis dan pengobatan

2). Rekam medis digunakan untuk mempermudah pengantian biaya untuk institusi

3). Rekam medis merupakan catatan legal tentang pasien. Beberapa informasi mungkin saja
diperlukan tidak dalam kaitannya dengan perjalan klinis, seperti untuk investigasi forensik yang
melibatkan pernyataan korban, mekanisme cedera, pola luka dan sebagainya.
3. Pentingnya Dokumentasi

Melakukan dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara terbaik bagi
perawat klinis untuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalaian dalam pemberian
perawatan

Pemahaman perawat dalam tanggung jawab profesionalnya yang dicapai dengan pembelajaran
standar spesialis nasional, akan meningkatkan apresiasi mereka terhadap nilai dokumentasi sebagai
alat pembuktian bahwa perawat telah memenuhi tugas-tugasnya terhadap pasien.

Pencatatan baik dengan computer, catatan naratif, atau lembar alur (FlowSheet) harus menunjukkan
bahwa perawat gawat darurat telah melakukan pengkajian dan komunikasi, perancanaan dan
kolaborasi, implementasi dan evaluasi perawatan yang diberikan. Serta melaporkan data-data
penting kepada dokter selama situasi serius. Catatan tersebut harus menunjukkan bahwa perawat
gawat darurat bertindak sebagai advokat pasien ketika terjadi penyimpangan standar perawatan
yang mengancam keselamatan pasien.

Nilai Kemanusiaan Dan Advokasi Perawat Di Unit Gawat Darurat

Nilai kemanusian merupakan ide mendasar di balik peran perawat gawat darurat sebagai advokat
pasien. Penunjukan rasa hormat terhadap martabat manusia, menghormati nilai kemanusian salah
satu aspek dari tugas perawat sebagai advokat klien. Melindungi kerahasian dan keselamatan pasien
dan juga melindungi dari praktik medik yang tidak aman, seperti intruksi yang membahayakan dan
sesuatu respon obat yang tidak tepat.

Penggunaan Diagnosis Keperawatan Di Unit Gawat Darurat

Pasien UGD sering mengalami gejala yang dramatis oleh sebab itu perawat mempunyai tantangan
besar untuk menentukan diagnosis keperawatan.

Berdasakan fakta bahwa diagnosis keperawatan adalah koponen dari proses keperawatan, daftar
diagnosis yang disetujui North American Nursing Diagnosis Assocation (NANDA) dan digabungkan
dalam ENA Core Curriculum pada 1987, Perawat UGD dianjurkan untuk menyimpan daftar tersebut
diunitnya sebagai referensi dan mengetahui cara penggunaannya.

Pengkajian dan Komunikasi

Berdasarkan standar praktik ENA, perawat gawat darurat harus memberlakukan Triase untuk semua
pasien yang masuk ke IGD dan menentukan prioritas perawatan berdasarkan kebutuhan fisik dan
psikologis, dan juga faktor-faktor lain yang memengaruhi pasien sepanjang sistem tersebut.(ENA
1995)

Proses Triase

Proses Triase mencakup dokumentasi hal-hal berikut:

1) Waktu dan datangnya alat transportasi

2) Keluhan utama

3) Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan

4) Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat

5) Penempatan di area pengobatan yang tepat

b. Wawancara Triase yang Ideal

Wawancara dan dokumentasi triase yang ideal mencakup hal-hal berikut:

1) Nama, usia, jenis kelamin, dan cara kedatangan

2) Keluhan utama

3) Riwayat singkat

4) Pengobatan

5) Alergi

6) Tanggal imunisasi tetanus terakhir

7) Tanggal menstruasi terakhir bagi wanita usia subur (jika perlu)

8) Pengkajian TTV dan berat badan

9) Klasifikasi pasien dan tingkat keakutan

Perencanaan dan Kolaborasi

Sumber praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan perawat gawat darurat harus
merumuskan rencana Asuhan Keperawatan yang komprehensif untuk pasien UGD dan berkolaborasi
dalam perumusan keseluruhan rencana perawatan pasien (ENA 1995).

Langkah- Langkah Di Unit Gawat Darurat

1). Kesiapan

Elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawat gawat darurat harus siap diri untuk hal-
hal yang tidak diharapkan, yaitu krisis yang pasti akan terjadi di lingkungan ini. Perawat harus
melakukan hal berikut diawal setaiap jam yaitu dengan memeriksa brangkar, senter, alat pacu
jantung ekternal, pelaratan gawat darurat pediatri, dan alat isap, mereka harus memestikan alat-alat
berfungsi dengan baik.(hal ini harus di dokumentasikan untuk referensi selanjutnya)

2). Keselamatan

Salah satu standar keperawatan gawat darurat adalah bahwa perawat gawat darurat harus
mempertahankan lingkungan yang aman bagi sesama staf, pasien, diri sendiri, dan orang lain yang
ada di UGD tersebut.

Implementasi

Standar praktik ENA yang berkaitan dengan implementasi menyatakan,perawat gawat darurat harus
mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data pengkajian, diagnosis keperawatan dan
diagnosis medis (ENA, 1995)

Berikut ini beberapa contoh tindakan perawat gawat darurat dalam pendokumentasian:
1) Pemberian Obat

Perawat harus mencatat lokasi injeksi IM, jumlah dan jenis obat.

2) Selang Nasogastrik

Harus di dokumentasikan pemasangan dan pemeriksaan termasuk warna dan jumlah haluaran.

3) Akses IV

Ketika pemasangan IV perawat harus mendokumentasikan bahwa teknik aseptik sudah di

gunakan,darah belum di ambil, tidak ada pembengkakan atau kemerahan yang terjadi pada daerah
penusukan jarum.

10. Pendekatan Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat

Perawatan Instalasi Gawat Darurat disamping mempunyai pengetahuan dasar keperawatan harus
memperoleh tambahan pelatihan PPGD penderita gawat darurat , ATLS ( Advance Trauma Life
Support ), mampu melakukan resusitasi dari semua system tubuh dan prinsip tindakan pelayanan
keperawatan dalam memberikan pertolongan pasien dengan tepata, cermat, dan cepat.

Dari ketiga prinsip ini menurut kamus besar bahasa Indonesia dapat diartikan sebagai berikut: Tepat
adalah melakukan tindakan dengan betul dan benar, Cermat adalah melakukan tindakan dengan
penuh minat, perhatian, sabar, tanggap terhadap keadaan pasien, penuh ketelitian dan berhati-hati
dalam bertindak serta hemat sesuai dengan kebutuhan sedangkan Cepat adalah tindakan segera
dalam waktu singkat dapat menerima dan menolong pasien, cekatan, tangkas serta terampil.

Sementara itu urutan prioritas penanganan Kegawatan berdasarkan pada 6-B yaitu :

• B -1 = Breath – System Pernafasan

• B -2 = Bleed – System Peredaran Darah ( Sirkulasi )

• B -3 = Brain – System Saraf Pusat

• B -4 = Bladder – System Urogenitalis

• B -5 = Bowl – System Pencernaan

• B -6 = Bone – System Tulang Dan Persendian

Kegawatan pada system B-1, B-2, B-3, adalah prioritas utama karena kematian dapat terjadi sangat
cepat, langkah pertolongan ini disebut “ Live Saving First Aid “ yang meliputi :

Membebaskan jalan napas dari sumbatan

Memberikan napas buatan

Pijat jantung jika jantung berhenti

Menghentikan pendarahan dengan menekan titik perdarahan dan menggunakan beban

Posisi koma dengan melakukan triple airway menuver, posisi shock dengan tubuh horizontal, kedua
tungkai dinaikan 200 untuk auto tranfusi

Bersikap tenang tapi cekatan dan berfikir sebelum bertindak, jangan panic

Lakukan pengkajian yang cepat terhadap masalah yang mengancam jiwa

Lakukan pengkajian yang siatematik sebelum melakukan tindakan secara menyeluruh.

Dapat disimpulkan, tindakan dilakukan segera dan sesuai dengan standar serta fasilitas yang tersedia
karena faktor waktu dan informasi terbatas untuk mencegah kematian dan mencegah kecacatan.

Evaluasi Dan Komunikasi

Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi, bahwa perawat gawat darurat harus
mengevaluasi dan memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respon pasien yang dapat
diobservasi dan pencapaian tujuan pasien (ENA,1995)

BAB III

KASUS & ASKEP

A. Kasus

Ny. BR berusia 32 tahun, diterima di IGD RS Restu Bunda pada tanggal 25 Februari 2013, pukul 21.22
WIB dengan keluhan sesak nafas. Ny. BR datang bersama keluarga, saat pemeriksaan TTV
didapatkan hasil, TD = 130/70 mmHg, N = 92 x/menit, RR = 30x/menit. Tingkat kesadaran Ny. BR
Composmentis. Dokter mendiagnosa Ny.BR mengalami Asma.

B. Asuhan Keperawatan

Identitas Pasien

Nama : Ny. BR

Umur : 32 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal masuk : 25 Februari 2013, pukul 21.22 WIB

Alamat : Jln. Pramuka No. 22, Jakarta Pusat

Diagnosa Medis : Asma

Pengkajian

1. Pengkajian Primer

– Airway

Tidak ada sumbatan jalan nafas

– Breathing

Ada nafas, nafas cepat RR: 30x/m

– Circulation
Teraba nadi

– Disability

GCS 15

Pengkajian Sekunder

a) Tingkat Kesadaran : CM

b) GCS : E4 M6 V5

c) Tanda-tanda vital : TD = 130/70 mmHg, N = 92 x/menit, RR = 30x/menit

d) Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien baru dating bersama keluarga dengan keluhan sesak
nafas.

e) Riwayat Kesehatan Dahulu :–

f) Pemeriksaan Fisik

1) Kepala

Muka : Sianosis (-), ukuran pupil kanan/kiri: 3 mm/ 3 mm, rangsang cahaya pupil kanan / kiri: +/+

Hidung : bersih, napas cuping hidung (-)

Telinga : simetris, bersih, serumen (-)

Leher : JVP (-), pembesaran kelenjar toiroid (-)

2) Dada : simetris(+),retraksi dinding dada(+),otot bantu (+),whizzing(+)

3) Punggung : bersih

4) Abdomen : datar (+), peristaltik 8 x/menit

5) Ekstremitas

Ekstremitas Atas : CRT < 2 detik, edema (-)

Ekstremitas Bawah : edema (-)

Analisa Data

No

Data Fokus

Masalah keperawatan

Etiologi

1.

DS: –

DO:

a. Retraksi dinding dada (+)

b. Penggunaan otot bantu napas (+)

c. Napas cuping hidung (-)

d. RR = 30 x/menit

Ketidakefektifan Pola Napas

Kelelahan otot-otot pernapasan

D. Intervensi NIC dan NOC

No

NIC

NOC

1.

Posisikan pasien head up 30 derajat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah akan berkurang, dengan kriteria:
pergerakan dada normal, penggunaan otot-otot bantu berkurang

Pertahankan jalan napas

Perhatikan pergerakkan dada, amati penggunaan otot-otot bantu

Pertahankan oksigen sesuai advise dokter

Pantau jumlah respirasi

Berikan nebu ventolin, sesuai advice dokter

E. Implementasi

Waktu

No. Dx

Implementasi

Respon

25/02/2013

21.23

Memposisikan nyaman pasien

Posisi semi fowler

21.25

Memberikan terapi oksigen sesuai advise dokter

Oksigen kanul 3 L/menit

21.28
1

Mengauskultasi bunyi paru

Terdengar whizzing

21.33

Memberikan terapy sesuai program

Nebu ventolin 1:1

Pasien kooperatif

21.53

Mengobservasi status respyratory

RR = 24 x/menit

Retraksi dan penggunaan otot bntu berkurang

F. Evaluasi

Waktu
No. Dx

SOAP

25/02/2013

Jam 22.10

S:-

O:

– Retraksi dinding dada berkurang

– Penggunaan otot bantu napas berkurang

– Napas cuping hidung (-)

– RR = 24 x/menit

– Sianosis (-)

A: Ketidakefektifan Pola Napas teratasi

P: Anjurkan control dokter

BAB IV

PEMBAHASAN MODEL PENDOKUMENTASIAN

FORMAT FLOWSHEET PADA PENGKAJIAN

IDENTITAS

No. Rekam Medis : – Diagnosa Medis : Asma

Nama : Ny. BR Jenis Kelamin : Perempuan Umur

: 32 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan

: S1

Pekerjaan : PNS Sumber informasi : Keluarga Alamat :Jln. Pramuka

TRIAGE P1 P2 P3 P4

PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Sesak Nafas

Mekanisme Cedera : –

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : R Baik ¨ Tidak Baik, … … …

AIRWAY

Diagnosa Keperawatan:

Jalan Nafas : R Paten ¨ Tidak Paten

Obstruksi : ¨ Lidah ¨ Cairan ¨ Benda Asing ¨ N/A

Suara Nafas : ¨Snoring ¨Gurgling ¨Stridor ¨ N/A

Keluhan Lain:

Kriteria Hasil :

Intervensi :

BREATHING

Diagnosa Keperawatan:

Ketidakefektifan Pola Nafas b.d kelelahan otot-otot Pernapasan

Gerakan dada : R Simetris ¨ Asimetris

Irama Nafas : R Cepat ¨ Dangkal ¨ Normal

Pola Nafas : ¨ Teratur R Tidak Teratur

Retraksi otot dada : R Ada ¨ N/A

Sesak Nafas : R Ada ¨ N/A R RR : 30 x/mnt

Keluhan Lain: … …

Kriteria Hasil : Ketidakefektifan Pola Napas teratasi

Intervensi :

Pertahankan jalan napas

Perhatikan pergerakkan dada, amati penggunaan otot-otot bantu

Pertahankan oksigen sesuai advis dokter

Pantau jumlah respirasi

Berikan nebu ventolin, sesuai advice dokter

CIRCULATION

Diagnosa Keperawatan:

Nadi : R Teraba ¨ Tidak teraba

Sianosis : ¨ Ya R Tidak

CRT : R < 2 detik ¨ > 2 detik

Pendarahan : ¨ Ya R Tidak ada

Keluhan Lain:
Kriteria Hasil :

Intervensi :

DISABILITY

Diagnosa Keperawatan:

Respon :R Alert ¨ Verbal ¨ Pain ¨ Unrespon

Kesadaran : R CM ¨ Delirium ¨ Somnolen ¨ … …

GCS : R Eye 4 R Verbal 5 R Motorik 6

Pupil : ¨ Isokor ¨ Unisokor ¨ Pinpoint ¨ Medriasis

Refleks Cahaya: R Ada ¨ Tidak Ada

Keluhan Lain :

Kriteria Hasil :

Intervensi :

Berikan posisi head up 30 derajat

Periksa kesadaran dan GCS tiap 5 menit

EXPOSURE

Diagnosa Keperawatan:

Deformitas : ¨ Ya ¨ Tidak
Contusio : ¨ Ya ¨ Tidak

Abrasi : ¨ Ya ¨ Tidak

Penetrasi :¨ Ya ¨ Tidak

Laserasi :¨ Ya ¨ Tidak

Edema :¨ Ya R Tidak

Keluhan Lain:

……

Kriteria Hasil :

Intervensi :

SECONDARY SURVEY

ANAMNESA

Diagnosa Keperawatan:

Riwayat Penyakit Saat Ini : Sesak Nafas

Alergi : –
Medikasi : –

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Asma

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :

BP : 130/70 mmHg N : 92 x/menit RR : 30x/menit

Kriteria Hasil :

Intervensi :

PEMERIKSAAN FISIK

Diagnosa Keperawatan:

Kepala dan Leher:

Inspeksi :

Palpasi : pembesaran tiroid (-)

Dada:

Inspeksi : simetris(+),

Palpasi : retraksi dinding dada(+)

Perkusi : otot bantu (+),

Auskultasi : whizzing(+)

Abdomen:

Inspeksi : datar (+)

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi : peristaltik 8 x/menit

Pelvis:

Inspeksi :

Palpasi :.

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi : CRT < 2 detik

Palpasi : edema (-)

Punggung :

Inspeksi : Bersih
Palpasi :

Neurologis :

Kriteria Hasil :

Intervensi :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Diagnosa Keperawatan:

¨ RONTGEN ¨ CT-SCAN ¨ USG ¨ EKG

¨ ENDOSKOPI ¨ Lain-lain, … …

Hasil :

Kriteria Hasil :

Intervensi :
Tanggal Pengkajian : 25 Februari 2013

Jam : 21.22

Keterangan :

TANDA TANGAN PENGKAJI:

NAMA TERANG : Irma Susilawati

Model Pendokumentasian Format DAR

DATE

FOCUS

PROGRESS NOTE (DATA, ACTION, RESPON)

25 Februari 2013

Diagnosa Keperawatan :

Ketidakefektifan Pola Nafas b.d kelelahan otot-otot Pernapasan

DATA :

subjektif : –

objektif :
– Retraksi dinding dada (+)

– Penggunaan otot bantu napas (+)

– Napas cuping hidung (-)

– TTV : TD = 130/70 mmHg, N = 92 x/menit, RR = 30x/menit

ACTION :

– Posisikan pasien head up 30 derajat

– Pertahankan jalan napas

– Perhatikan pergerakkan dada, amati penggunaan otot-otot bantu

– Pertahankan oksigen sesuai advise dokter

– Pantau jumlah respirasi

– Berikan nebu ventolin, sesuai advice dokter

RESPON :
subjektif : –

objektif :

– Retraksi dinding dada berkurang

– Penggunaan otot bantu napas berkurang

– Napas cuping hidung (-)

– RR = 24 x/menit

– Sianosis (-)

BAB V

PENUTUP

A. SIMPULAN

Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan
pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan. Perawat
mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah persepsi dan
kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.

B. SARAN

a. Seluruh perawat diharapkan agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara

pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan
keperawatan.

b. Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan

Asuhan Keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit
dalam ruang lingkup keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Lyer, Patricia W. 2004. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta ; EGC.

Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik edisi 1. Jakarta :
Salemba Medika.

Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN dengan Intervensi NIC dan Kriteria
Hasil NOC Edisi 7. Jakarta: EGC.

http://handayanilina.files.wordpress.com/2013/06/pegkajian-gadar-dewasa.doc

Advertisements

Categories: Uncategorized

Tags: askep di unit gawat darurat, dokep UGD, dokumentasi gadar, dokumentasi pasien dewasa di
ugd

Leave a Comment

irmaasusil
Create a free website or blog at WordPress.com.

Back to top

Advertisements