FORMAT PENGKAJIAN ANAK

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama / nama panggilan :
2. Tempat, Tgl Lahir / usia :
3. Jenis elamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Tanggal masuk RS :
8. Tanggal pengkajian :
9. Diagnosa medik :
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a) Nama :
b) Usia :
c) Pendidikan :
d) Pekerjaan :
e) Agama :
f) Alamat :
2. Ibu
a) Nama :
b) Usia :
c) Pendidikan :
d) Pekerjaan :
e) Agama :
f) Alamat :
 C. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Keterangan

II. Keluhan Utama / alasan masuk rumah sakit :

III.Riwayat Sekarang :
A. Kesehatan Sekarang :
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0-5 tahun) :
1. Pre Natal
1. Pemeriksan kehamilan sebanyak : 3 kali
2. Keluhan ibu selama hamil : Perdarahan ( ), Penyakit hubungan seksual ( )
3. Riwayat terkena sinar-X .........................................
4. Kenaikan BB selama hamil :
5. Imunisasi tetanus toxoid ....... kali di puskesmas ( ) Rumah sakit ( )
6. Golongan darah ibu ( ), golongan darah ayah ( )
2. Natal
a. Tempat melahirkan : RS ( ) Klinik ( ) Rumah ( )
b. Lama dan jenis persalinan : spontan ( ) forceps ( ) operasi ( )lain-lain
c. Penolong persalinan : dokter ( ) bidan ( ), dukun ( )
d. Cara untuk memudahkan persalinan : drips ( ), obat perangsang ( )
e. Komplikasi waktu lahir : robek perineum ( ), infeksi nifas ( )
3. Post Natal
1. Kondisi bayi : BB ......... Kg PB ................. cm
2. Anak mengalami : Problem menyusui ( ), BB tidak stabil ( ), icterus ( ),
Cyanosis ( )
3. Penyakit yang pernah diderita : batuk ( ), demam ( ),diare ( ), kejang ( )
4. Kecelakaan yang dialami : jatuh ( ), tenggelam ( ), Lalu lintas ( )
5. Riwayat alergi: Makanan ( ); telur, obat-obatan ( )
 6. Konsumsi obat-obat bebas ( )
7. Perkembangan anak sebanding dengan saudara-saudaranya : ------------
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit anggota keluarga : Alergi ( ), asma ( ), TBC ( ), Hipertensi ( ),
Penyakit jantung ( ), stroke ( ), anemia ( ), hemofilia ( ), artritis ( ), Migrein
( ), DM ( ), Kanker ( ), Jiwa ( )
D. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki : Perempuan : Hubungan perkawinan
: Klien : Tinggal serumah
IV. Riwayat Imunisasi
Reaksi Setelah
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian
Pemberian
1 BCG
2 DPT (I, II, III)
3 Polio (I, II, III, IV)
4 Campak
5 Hepatitis
6 Lain-lain

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. BB Lahir : gram
2. Berat badan sekarang : gram
3. Tinggi badan : cm
4. Waktu tumbuh gigi :
B. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat ( 3 bulan)
1. Berguling :
2. Duduk :
3. Merangkak :
4. Berdiri :
5. Berjalan :
6. Senyum pada orang lain :
 7. Bicara pertama kali :
8. Berpakaian tanpa bantu :
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui :
2. Cara pemberian susu :
3. Lama pemberian :
B. Pemberian susu
C. Pola pemberian nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0 – 4 bulan
4 – 12 bulan
12 – sebelum sakit
Saat ini

VII. Riwayat Psikososial

1. Anak tinggal bersama ........................................................
2. Lingkungan : ........................................................................
3. Hubungan antar anggota keluarga ........................................
4. Pengasuh anak : ...................................................................
VIII. Riwayat Spiritual
1. Support sistem dalam keluarga ..............
2. Kegiatan keagamaan : .....................................................................................
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

X. Aktifitas Sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Ini
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Ini
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan

C. Eliminasi :
1. BAB
Kondisi Sebelum Sakit Saat Ini
1. Tempat
pembuangan
2. Frekuensi
(waktu)
3. Konsistens
i
4. Kesulitan
Obat pencahar

2. BAK
Kondisi Sebelum Sakit Saat Ini
5. Tempat
pembuangan
6. Frekuensi
 (waktu)
7. Konsistens
i
8. Kesulitan
Obat pencahar

D. Istirahat / Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Ini
1. Jam tidur
-
-
2. Pola tidur
3. Kebiasaan
sebelum tidur
4. Kesulitan tidur

E. Personal Higiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Ini

1. M
andi
a)
b)
c)
2. C
uci rambut
a)
b)
3. G
unting kuku
a) Cara
b) Frekuensi
4. G
osok gigi
a) Frekuensi
b) Cara

F. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Ini
1. Program olah
 raga
2. Jenis dan
frekuensi
3. Kondisi setelah
olah raga

G. Aktifitas / Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Ini
1. K
egiatan sehari- hari
2. P
engaturan jadwal makan
3. P
enggunaan alat bantu
aktifitas
4. K
esulitan pergerakan tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Ini
1. Perasa
an saat sekolah
2. Waktu
luang
3. Perasa
an setelah rekreasi
4. Waktu
senggang keluarga
5. Kegiat
an hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien :
B. Kesadaran :
C. GCS :
D. TTV
 Tekanan darah : Nadi :
Suhu : Respirasi : 26

E. Antropometri
Tinggi badan : Lingkar kepala :
Berat badan : Lingkar dada :
LLA : Lingkar perut :
F. Sistem Pernapasan :
Hidung : Simetris, pernapasan cuping hidung ( ), sekret ( )
Leher : pembesaran kelenjar ( )
Dada :
Bentuk dada ...........................................
Perbedaan ukuran AP dengan transversal .........................
Gerakan dada simetris, penggunaan otot bantu ................................
Suara napas ronghi (+), Stridor ( ), whezing ( ), rales ( )
Clubbing finger ( )
G. Sistem Kardiovaskuler :
arteri karotis kuat/lemah
Ukuran jantung ...............................................
Suara jantung : Bunyi jantung I & II .....................................................
Capilarry refilling time : ......... detik
H. Sistem Pencernaan
Skelera : ikterus ( ), Bibir lembab, labio skisiz ( )
Mulut : Palato skizis ( ), kemampuan menelan ......................
Gaster : Kembung ( ), gerakan peristaltik (+)
Abdomen : Hati ..........................., ginjal .........................., lien ..................
Anus : lecet ( ), hemorhoid ( )
I. Sistem Indra
1. Mata
Kelopak mata ; udema ( ), Bulu mata mudah rontok ( ), alis ada ( ),
refleks cahaya ( )
 Visus .............................................................
Lapangan pandang : ................................................................
2. Hidung
Penciuman : ....................................................................,
trauma ( ), Sekret ( )
3. Telinga
Keadaan daun telinga : .............................................................................
Fungsi pendengaran ..................................................................................
J. Sistem Persarafan :
1. Fungsi Serebral
1. Status mental : GCS : E M V
2. Kesadaran : ..................................................................
3. Bicara ekspresif : ...........................................
Resptive : ...................................................
2. Fungsi Cranial
N. I : Dapat membedakan bau ( )
N. II : Lapangan pandang
N. III, IV, VI : Gerakan bola mata : Nistagmus (+) pupil ........................
N. V : Sensorik : tidak dapat dikaji, motorik : tidak dapat dikaji
N. VII : Sensorik : sulit dikaji, otonom : , motorikmembuka dan
N. VIII : Dapat mendengar, keseimbangan tidak dinilai
N. IX :
N. X : Gerakan ovula tidak bisa dinilai (spastik), sulit menelan
N. XI : Sternocleomastoiditis sulit dinilai, trapesius sulit dinilai
N. XII : Gerakan lidah sulit dinilai
3. Fungsi Motorik :
Massa otot : Atropi ( ), ...........................................................................
Kekuatan otot :
Tonus otot
4. Fungsi Sensorik :
5. Fungsi Serebelum :
 6. Refleks : Bisep , trisep , patella , babinski , APR 
7. Iritasi Meningean : Kaku kuduk (+), laseque sign (+),
K. Sistem Muskuloskeletal
Kepala : Bentuk normocephal, gerakan tiodak dapat dinilai
Vertebrae : scoliosis ( ), lordosis ( ), kyposis ( ), gerakan ( ), ROM ( ),
fungsi gerakan terganggu
B I = Fleksi kepala :
B II =
Pelvis : gaya jalan, ............................., gerakan ROM ..........................,
trendelenburg test ......................., ortolani barlow .........................................
Lutut :
Kaki ......................., kemampuan jalan ( )
Tangan : .................................. , ROM ..............................................
L. Sistem Integumen
Rambut : warna ............................ mudah tercabut ( )
Kulit : warna .................., temperatur ............ l, kelembaban ( ), erupsi ( ),
Kuku : .................................................................

M. Sistem Endokrin
Kelenjar tyroid : tidak dapat dinilai
Eksresi urin berlebihan ( ), polidipsi ( ), polipagi ( ), Diaforesis ( )
N. Sistem Perkemihan
Udema palpebra ( ), moon face ( ), udema anasarka ( )
Keadaan kandung kemih ; massa ( )
Nocturia ( ), disuria ( ), kencing batu ( )
O. Sistem Reproduksi
Payudara : puting ada, areola mammae ada
Labia mayora & minora bersih, sekret ( )
P. Sistem Immun
Alergi terhadap makanan ( ), Minuman ( ), ..................................................
XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
 A. Motorik Kasar
B. Motorik Halus
C. Bahasa
D. Personal Sosial
XIII. Test Diagnostik
A. Laboratorium
B. Foto rontgen
C. CT – Scan
D. Pemeriksaan Lain

XIV. Terapi Saat Ini

 DATA FOKUS

NO DATA SUBJEK DATA OBJEK

 ANALISA DATA

Nama pasien : An. Ss

No. Medikal record : 194446
Ruang rawat : Lontara 4 kamar 5
NO DATA MASALAH
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Diagnosa Medis :
Umur :

DX KEPERAWATAN & INTERVENSI

NO/tgl
DATA PENUNJANG TUJUAN RASIONAL
 IMPLEMENTASI
Nama Klien :
Ruangan :
Hari/Tgl/
No. DX Implementasi Evaluasi
Jam