DAFTAR ISI

DAFTAR ISI X
BAB 1. PENDAHULUAN
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya X
4.2 Jadwal Kegiatan X
DAFTAR PUSTAKA X
LAMPIRAN-LAMPIRAN X
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota, Biodata Dosen Pendamping X
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan X
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas X
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana X
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra X
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja X

i
 1

BAB 1. PENDAHULUAN
Uraikan latar belakang disusunnya proposal dengan mengungkap identitas mitra
dan permasalahan yang dihadapi mereka dan seberapa tinggi level urgensinya
dibandingkan persoalannyata terkini lainnya. Dalam menentukan solusi masalah
mitra, diharapkan mahasiswa mengkaji secara kritis dan mendalam akar-akar
permasalahan, berpikir secara kreatif untuk memilih berbagai alternatif solusi
untuk memecahkan masalah serta bersama-sama mitra menentukan solusi yang
diyakini paling efektif dalam memecahkan masalah tersebut. Target luaran yang
diharapkan dari kegiatan ini dan manfaat kegiatan harus disajikan pada bab ini.
 2

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

Pada bab ini diuraikan secara kuantitatif jumlah, profil dan kondisi sosial ekonomi
masyarakat sasaran yang akan bekerjasama dilibatkan dalam kegiatan. Uraikan
pula kondisi dan potensi wilayah dari aspek fisik, sosial, ekonomi maupun
lingkungan yang relevan dengan kegiatan yang akan dilakukan.
 3

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Teknik atau tahapan pekerjaan dalam pengembangan yang akan

dilaksanakan merupakan sebuah rangkaian tahapan yang disusun secara
sistematis, berikut adalah gambaran metode pelaksanaan yang akan
berjalan :

Menetapkan Daerah
Survei Daerah Sasaran Observasi Lapangan
Sasaran

Menyusun Rancangan Menyusun Materi

Program Pelaksanaan Pelaksanaan
Sosialisasi Penyuluhan Izin Pelaksanaan
Sosialisasi Penyuluhan
dan Pelatihan dan Pelatihan

Sosialisasi Program Pelaksanaan Program Laporan Akhir

Untuk gambaran tata pelaksana program yang akan dilaksanakan, langkah

pertama yang akan dilakukan adalah meminta izin kepada pihak yang
berwenang untuk melaksanakan kegiatan di daerah sasaran. Tahap
 4

selanjutnya yaitu melakukan sosialisasi program terhadap pengurus

desa/wilayah. Kemudian melakukan persiapan penyusunan materi
penyuluhan dan rancangan kegiatan pelatihan. Tahap terakhir ialah
pembelian dan persiapan peralatan yang dibutuhkan untuk menunjang
pelaksanaan kegiatan, seperti, penyewaan microvon dan wireless,
lembaran materi, alat peraga dan media pembelajaran, dan lain sebagainya
.
Kegiatan ini berlangsung selama tiga bulan, meliputi penyuluhan pada
bulan pertama, pelatihan pada bulan kedua dan pelaksanaan pengontrolan
atau pengamatan kembali pada daerah sasaran pada bulan ketiga dan
keempat. Pokok-pokok materi penyuluhan yang akan kami ajarkan
meliputi :
1. Penerapan pengolahan limbah;
2. Penerapan berwirausaha;
3. Meningkatkan kesejahteraan keluarga dan masyarakat;
serta
4. Berinovasi dan berfikir kritis dalam mengatasi masalah.

3.1.Tahap Identifikasi
Pada tahap ini, kami melakukan identifikasi wilayah yang memiliki
SDA dan SDM yang cukup tetapi tidak diberdayaka dengan terjun ke
lapangan dan mendatangai penanggung jawab wilayah tersebut,
kemudian masyarakat sekitar. Awal mula kami mendatangi penanggung
jawab daerah tersebut untuk meminta data-data masyarakat daerah
tersebut. Kemudian kami melakukan koordinasi agar kepala desa
maupun RT/RW memberilan izin tentang penerapan yang ingin kami
lakukan.
Setelah kami melakukan pengamatan, kami langsung terjun ke
masyarakat untuk mengetahui keadaan di daerah tersebut, dan setelah itu
kami langsung berdiskusi dan berkoordinasi dengan perangkat
desa/wilayah tersebut. Ketika kami selesai mengamati baru kami
 5

langsung menyusun apasaja yang akan kami lakukan, kemudian

melakukan kegiatan tersebut.

3.2.Tahap Perencanaan
Tahap perencanaan ini dilakukan dengan pembentukan dan pembekalan tim
PKM-M yang terdiri dari 3 orang, dan selanjutnya menyusun proposal yang
kemudian akan diajukan. Program ini akan dilaksanakan dari bulan
September sampai Novermber 2021.

3.3.Tahap Persiapan
Tahap persiapan dilaksanakan selama dua minggu yaitu berupa melakukan
kesepakatan kerjasama dengan masyarakat penyusunan jadwal kegiatan,
pemilihan media pembelajaran, penentuan tempat sosialisasi yaitu di Jermal
Baru, serta pembelian peralatan dan bahan yang diperlukan.

3.4.Tahap Evaluasi
Tahap evaluasi dilakukan untuk memberikan solusi dari permasalahan
yang dihadapi oleh masyarakat dalam proses produksi hingga
pemasaran. Tahap ini diukur melalui jumlah pemasaran produk oleh
masyarakat serta pemasarannya secara berkelanjutan dan juga
meningkatnya warga masyarakat yang berproduksi dan mengolah
limbah minyak jelantah sebagai bahan baku dalam pembuatan lilin
aroma terapi. Indikator keberhasilan pada tahap ini adalah didapatkan
solusi dari permasalahan tersebut dan menjadi acuan untuk ke depannya
dan juga terus berkembang dan berjalannya program ini. Selain itu
indikator keberhasilan lainnya yaitu naiknya pendapatan rata-rata
perkapita masyarakata Jermal Baru, Medan.

3.5.Durasi Pelatihan
Durasi workshop akan dilakukan 2 hingga 3 jam, dengan rundown :
Materi Durasi Keterangan
 6

1. Opening 5 menit Salam dan sosialisasi pelatihan

2. Materi Pelatihan 1 jam Mentor dan materi pelatihan

3. Praktik 1 jam Peserta akan dibagi dalam

beberapa kelompok. Setiap
kelompok akan dibimbing
oleh asisten mentor.

4. Presentasi Penilaian 30 menit Tutor/penyelenggara

5. Penutup 10 menit Motivasi

 7

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya
Tabel 4.1 Format Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya
No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Perlengkapan yang diperlukan
2 Bahan Habis Pakai
3 Perjalanan
4 Lain-lain
Jumlah
4.2 Jadwal Kegiatan
Tabel 4.2 Format Jadwal Kegiatan
Bulan
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5
1 <<Nama Kegiatan 1>>
2 <<Nama Kegiatan 2>>
3 …………
4 …………
5 …………
6 Penyusunan Laporan Kemajuan
7 Penyusunan dan Publikasi Karya Ilmiah
8 Penyusunan Laporan Akhir
 8

DAFTAR PUSTAKA
Daftar Pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad
nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber dengan jarak 1 spasi. Hanya
pustaka yang dikutip dalam proposal penelitian yang dicantumkan didalam daftar
pustaka. Penulisan Daftar Pustaka menggunakan sistem harvard (author-date
style). Sistem Harvard menggunakan nama penulis dan tahun publikasi dengan
urutan pemunculan berdasarkan nama penulis secara alfabetis. Publikasi dari
penulis yang sama dan dalam tahun yang sama ditulis dengan cara menambahkan
huruf a, b, atau c dan seterusnya tepat di belakang tahun publikasi (baik penulisan
dalam daftar pustaka maupun sitasi dalam naskah tulisan). Alamat Internet ditulis
menggunakan huruf italic. Terdapat banyak varian dari sistem harvard yang
digunakan dalam berbagai jurnal di dunia.

Contoh:
Sumber Penulisan Buku
Penulis1, Penulis2 dst. (Nama belakang, nama depan disingkat). Tahun publikasi.
Judul Buku cetak miring. Edisi, Penerbit.Tempat Publikasi.

O’Brien, J.A. dan J.M.Marakas. 2011. Management Information Systems. Edisi

ke-10. McGraw-Hill. New York. USA.

Sumber Penulisan Artikel atau Jurnal

Penulis1, Penulis2 dst, (Nama belakang, nama depan disingkat).Tahun publikasi.
Judul artikel.Nama Jurnal cetak miring.Volume (Nomor):Halaman.

Cartlidge, J. 2012. Crossing boundaries: Using fact and fiction in adult learning.
The Journal of Artistic and Creative Education. 6 (1):94-111.

Sumber Penulisan Prosiding Seminar/Konferensi

Penulis1, Penulis2 dst, (Nama belakang, nama depan disingkat).Tahun publikasi.
Judul artikel. Nama Konferensi (cetak miring).Tanggal, Bulan dan Tahun, Kota,
Negara. Halaman.

Michael, R 2011. Integrating innovation into enterprise architecture management.

Proceeding on Tenth International Conference on Wirt-schafts Informatik.16-
18February 2011, Zurich, Swiss. pp.776-786.

Sumber Penulisan Skripsi, Tesis, Disertasi

Penulis (Nama belakang, nama depan disingkat). Tahun publikasi. Judul.
Skripsi,Tesis,atau Disertasi (dicetak miring). Universitas.

Soegandhi 2009. Aplikasi model kebangkrutan pada perusahaan daerah di Jawa

Timur. Tesis. Fakultas Ekonomi Universitas Joyonegoro, Surabaya.

Sumber Penulisan Website

 9

Penulis (Nama belakang, nama depan disingkat).Tahun. Judul. Alamat Uniform

Resources Locator (URL). Tanggal diakses.

Ahmed, S. dan A. Zlate 2012. Capital flows to emerging market economies: A

brave new world Hyperlink reference not valid. URL:
https://newworld/234/paper. Diakses tanggal 18 Juni 2013.
 10

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping

Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratandalam pengajuan PKM-M.

Kota, dd – mm - 2020
Ketua Tim

TTD

(Nama Lengkap)
 11

Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratandalam pengajuan PKM-M.

Kota, dd – mm - 2020
Anggota Tim 1

TTD

(Nama Lengkap)
 12

Biodata Anggota 2
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratandalam pengajuan PKM-M.

Kota, dd – mm - 2020
Anggota Tim 2

TTD

(Nama Lengkap)
 13

Biodata Anggota 3
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratandalam pengajuan PKM-M.

Kota, dd – mm - 2020
Anggota Tim 3

TTD

(Nama Lengkap)
 14

Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
C.1. Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1.
2.
3.
C.2. Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1.
2.
3.
C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1.
2.
3.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M.
Kota, dd – mm - 2020
Dosen Pendamping
TTD
(Nama Lengkap + Gelar)
 15

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Perlengkapan yang dibutuhkan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
  -
  -
  -
SUBTOTAL (Rp)
2. Bahan Habis Pakai Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
  -
  -
  -
SUBTOTAL (Rp)
3. Perjalanan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
-
-
-
SUBTOTAL (Rp)
4. Lain - Lain Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
-
-
-
SUBTOTAL (Rp)
TOTAL (1+2+3+4) (Rp)

(Terbilang Rupiah)
 16

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No Nama/NIM Program Bidang Ilmu Alokasi Waktu Uraian Tugas
Studi (jam/ minggu)

5
 17

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-M saya dengan judul (Judul
kegiatan) yang diusulkan untuk tahun anggaran 2021 adalah asli karya kami dan
belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya.

Kota, dd – mm - 2020
Dosen Pendamping, Yang menyatakan,

Tanda tangan Meterai Rp. 6.000

Tanda tangan

(Nama Lengkap + Gelar) (Nama Ketua Tim)

NIDN/NIDK. (isi no NIDN) NIM.

Mengetahui,
Ketua Jurusan

CAP + Tanda tangan

(Nama Lengkap + Gelar)

NIP/NIK. (isi no NIP/NIK)

NOTE: Print dengan KOP Surat, Kop surat dapat diminta ke PIC PKM
Jurusan/SCAC Setelah dinyatakan Lolos PIMNUS
 18

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DARI MITRA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………
Pimpinan Mitra :……………………
Bidang Kegiatan : ……………………
Alamat : ……………………

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

PKM-M dengan judul: (isi judul)
Nama Ketua Tim Pengusul : …………………
Nomor Induk Mahasiswa : ………………….
Program Studi : …………………
Nama Dosen pendamping : …………………
Perguruan Tinggi : …………………

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam
wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Yang menyatakan,

Meterai Rp6.000,-
Tanda tangan dan Cap

( Nama Pemimpin Mitra )

 19

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

Denah lokasi mitra, dapat berupa screenshot dari google map