Klinik Pratama Rawat Inap

Keluarga Sehat
Jl. Raya Karanggintung Ds. Karanggintung Kec. Sumbang
Kabupaten Banyumas, KP 53183
Telp : 0281 7776870 Email : keluargasehatkaranggintung@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN ISOLASI MANDIRI

Dasar : 1. Surat Edaran Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.02.01/MENKES/202/2020 tentang Protokol Isolasi Diri Sendiri
dalam Penanganan Corona Virus Disease (Covid-19).
2. Surat Edaran Gubernur Jawa Tengah Nomor : 400/0005042 tanggal 14
Maret 2020 tentang Peningkatan kewaspadaan terhadap Risiko Penularan
Infeksi Covid-19 di Jawa Tengah.
3. Surat Edaran Bupati Banyumas Nomor:440/123/Setda533/2020 tanggal
17 Maret 2020 tentang Pencegahan dan Penanganan Corona Virus
Disease (Covid-19) di Kabupaten Banyumas.

Berdasarkan keterangan yang kami peroleh dari Saudara/i, hasil pemeriksaan Saudara/i adalah
sebagai berikut :
Nama :
Usia :
Alamat :
No. Telp :
Gejala :
Riwayat Perjalanan :

Bahwa sesuai dengan protokol ini Saudara/i dinyatakan sebagai Suspect Covid-19/
Terkonfirmasi Covid-19, maka untuk dilaksanakan pemantauan 14 hari sejak di terbitkan
surat ini atau sejak tanggal ……………………………dengan melakukan isolasi secara
mandiri sukarela di rumah. Apabila selama pemantauan ada gejala yang memberat, maka
segera hubungi Puskesmas terdekat atau Rumah Sakit Rujukan Covid-19.
Demikian untuk dilaksanakan dengan patuh, atas perhatiannya disampaikan terima
kasih.

Sumbang, ……………………….

Pasien/Keluarga Dokter/Petugas Skrining

(.………………………..) (……………………………)