Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA MOTIVASI BELAJAR MANDIRI (LOMOJARI) AKADEMIK

SMP TERBUKA TINGKAT KABUPATEN TASIKMALAYA

TAHUN 2019

1. Nama SMP terbuka : SMP Terbuka 1 Puspahiang


2. Alamat : Jl. Raya Puspahiang No.005
3. Peserta Lomojari :

NO NAMA L/P TEMPAT TGL LAHIR KELAS

1 TINA P Tasikmalaya, 16 Agustus 2005 VIII

2 WAHID WALIYUDIN L Tasikmalaya, 07 Maret 2004 VIII

3 DEWI KANIA P Tasikmalaya, 06 Januari 2005 VIII

4. Identitas Pendamping :

NO NAMA/NIP JABATAN

1 Nandang/NIP.196206061989021002 Pengelola

2 Nandang Rohana Guru Pendamping

Puspahiang 24 Juni 2019


Kepala Sekolah,

Drs. WAHYU GUNAWAN


NIP. 19630909 198903 1 012

Anda mungkin juga menyukai