PKP Baru

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMAL
UPTD PUSKES
DATA
DASAR
CAK
COVE
R
DEFINISI
OPERASIONAL REKAP HA
PK
PENILAI
KINER
ATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS LEUWISARI TAHUN 2019
PUSKESM
CAKUPAN
PELAYANAN
CAKUPAN MANAJEMEN
PUSKESMAS
KAP HASIL AKHIR

PKP
NILAIAN
NERJA
LIAN PENDUDUK
KESMAS
GRAFIK
HASIL PKP
By: Apihna AdIdzAn

LAPORAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS LEUWISARI

TAHUN 2019
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DAN
PENGENDALIAN PENDUDUK
DINAS KESEHATAN DAN
PENGENDALIAN PENDUDUK
BACK
TO
MENU
PROGRAM KIA/KB PELAYANAN RAWAT
JALAN
PROGRAM GIZI PELAYANAN LAB &

FARMASI
PROGRAM KESLING
PELAYANAN PERKESMAS
PROGRAM P2P , PTM,

IMUNISASI & SURVEILAN
UKP ALL
UKM ALL
PROGRAM UKM
PENGEMBANGAN
DATA DASAR
NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT PUSKESMAS :
TANGGAL / BULAN PENILAIAN :

TAHUN PENILAIAN :
NAMA KEPALA PUSKESMAS :

NIP :
PANGKAT/ GOLONGAN :
JABATAN :
DATA DASAR
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD Puskesmas Leuwisari
Jl.Raya Leuwisari no.25 kec.Leuwisari.Kab.Tasikmalaya 46464 Tlp.(0265)546800
2019
Didin Budiyana. S.IP

197303062003121006
Penata III c
Kepala UPT Puskesmas
I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
CAKUPAN
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN PENCAPAIAN SUB TARGET (%) KINERJA KRITERIA
SASARAN VARIABEL
VARIABEL
A UKM ESENSIAL
1 PELAYANAN KIA dan KB
a KESEHATAN IBU
1) Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 persen (%) 818 667 81.54 100 81.54
2) Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan persen (%) 781 685 87.71 100 87.71
3) Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani persen (%) 164 164 100.00 100 100.00
4) Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%) 781 701 89.76 100 89.76
5) Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan persen (%) 781 671 85.92 100 85.92
b KESEHATAN ANAK
1) Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) persen (%) 744 704 94.62 100 94.62
2) Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) persen (%) 744 699 93.95 100 93.95
3) Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani persen (%) 112 84 75.00 100 75.00
4) Cakupan Kunjungan Bayi persen (%) 744 266 35.75 100 35.75
5) Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%) 4,201 3,784 90.07 100 90.07
c KELUARGA BERENCANA
1) Cakupan Peserta KB Aktif persen (%) 7,699 5,601 72.75 76 95.72
CAKUPAN VARIABEL A.1. PELAYANAN KIA dan KB 82.46 84.55 SEDANG
2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

a Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD)
Persen (%) 818 694 84.84 80 106.05
minimal 90 tablet
b Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu
Persen (%) 744 664 89.25 100 89.25
Dini (IMD)
c Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif Persen (%) 744 317 42.61 60 71.01
d Persentase Balita Ditimbang (D) Persen (%) 2,838 2,365 83.33 85 98.04
e Persentase Balita Naik Timbangan (N) Persen (%) 2,838 1,581 55.71 80 69.64
f Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Persen (%) 2,838 2,838 100.00 100 100.00
g Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Persen (%) 2,391 2,368 99.04 100 99.04
h Dosis Tinggi Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun
Persentase Persen (%) 1,652 1,025 62.05 100 62.05
i mendapatkan
Persentase IbuTTD
Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Persen (%) 52 52 100.00 100 100.00
j Makanan
PersentaseTambahan
Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan Persen (%) 12 12 100.00 100 100.00
CAKUPAN VARIABEL A.2. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT 81.68 89.51 SEDANG
3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

a Penyuluhan PHBS pada: 66.14
1) Penyuluhan PHBS keluarga Keluarga 12,075 2,383 19.73 65.00 30.36
2) Penyuluhan PHBS di sekolah Sekolah 41 25 60.98 100.00 60.98
3) Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum TTU 40 20 50.00 100.00 50.00
4) Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Frekuensi
1 1 100.00 100.00 100.00
Penyuluhan
5) Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja Frekuensi
1 1 100.00 100.00 100.00
Penyuluhan
b Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang 15,801 790 5.00 4.9996835643314 5.00 99.99
c Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam Kali/frekuensi
gedung Puskesmas penyuluhan 96 96 100.00 100.00 100.00
kelompok
d Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas
dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. Gedung/buah 4 4 100.00 100.00 100.00
dll).
e Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah
Kunjungan rumah 790 395 50.00 50.00 100.00
f Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Rumah Tangga ber
7,846 2,398 30.56 65.00 47.02
PHBS
g Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat Presentase
melalui presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan
Siaga Aktif Strata 7 3 42.86 100.00 42.86
Purnama dan
Mandiri
h Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Presentase
Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu Posyandu strata
yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan 44 44 100.00 100.00 100.00
Purnama dan
Mandiri) Mandiri
CAKUPAN
TARGET
SASARAN VARIABEL
VARIABEL
i Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat
Kali/Frekuensi 7 7 100.00 100.00 100.00
dan Lintas Sektor
j Penggalangan Kemitraan Kegiatan 3 3 100.00 100.00 100.00
k Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader Orang 200 160 80.00 100.00 80.00
l Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi)
Jumlah jenis media 3 3 100.00 100.00 100.00
m Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang
Kesehatan endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan Jumlah
masyarakat (SMD, MMD) ) Desa/Kelurahan
yang dilakukan
7 7 100.00 100.00 100.00
pendampingan SMD,
MMD selama satu
tahun.
CAKUPAN VARIABEL A.3. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN 74.97 83.01 SEDANG
4 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

a Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak
Persen (%) 37,092 24,091 64.95 100 64.95
(jamban sehat)
b Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang
Persen (%) 37,092 27,356 73.75 100 73.75
berkualitas (memenuhi syarat)
c Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah desa 3 3 100.00 100 100.00
d Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana
air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM Persen (%) 6,257 6,181 98.79 100 98.79
CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN 84.37 84.37 SEDANG
5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

a Penyakit Menular 72.60
1) Pelayanan kesehatan orang terduga TB Persen (%) 840 336 40.00 90 44.44
2) Cakupan Pengobatan semua kasus TB Persen (%) 131 84 64.12 90 71.25
3) Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
Persen (%) 84 82 97.62 90 108.47
4) Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV Persen (%) 557 557 100.00 100 100.00
5) Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita
Persen (%) 364 82 22.53 80 28.16
6) Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
Persen (%) 456 432 94.74 100 94.74
7) Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Persen (%) 40 40 100.00 100 100.00
8) Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil
Persen (%) 533 6 1.13 20 5.63
9) Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Persen (%) 2 2 100.00 100 100.00
10) Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta
Persen (%) 2 2 100.00 100 100.00
kusta
11) Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik
Persen (%) 10 2 20.00 100 20.00
(ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik
12) Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Persen (%) 1 1 100.00 100 100.00
13) Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM)
Persen (%) 7,481 7,369 98.50 100 98.50
Cacingan
b Penyakit Tidak Menular 73.87
1) Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif
Persen (%) 25,420 11,250 44.26 50 88.51
2) Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan
Persen (%) 7 7 100.00 100 100.00
Terpadu (Posbindu) PTM
3) Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%) 1,229 926 75.35 100 75.35
4) Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat
Persen (%) 50 47 94.00 100 94.00
5) Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan
Persen (%) 3 3 100.00 100 100.00
mendapatkan pelayanan kesehatan
6) Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus
Persen (%) 1,797 124 6.90 60 11.50
c Surveilans dan Imunisasi
1) Pelayanan Imunisasi Dasar 93.40
a) Cakupan HB 0-7 Hari Persen (%) 690 661 95.80 98 97.75
b) Cakupan BCG Persen (%) 690 661 95.80 98 97.75
c) Cakupan DPT HB H1b1 Persen (%) 664 612 92.17 98 94.05
d) Cakupan DPT-HB-Hib3 Persen (%) 618 530 85.76 93 92.22
e) Cakupan Polio 4 Persen (%) 581 469 80.72 90 89.69
e) Cakupan Campak -Rubella (MR) Persen (%) 600 500 83.33 90 92.59
g) Cakupan BIAS DT Persen (%) 766 749 97.78 95 102.93
h) Cakupan BIAS Td Persen (%) 1,495 1,446 96.72 95 101.81
i) Cakupan BIAS MR Persen (%) 778 736 94.60 95 99.58
j) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1 Persen (%) 794 589 74.18 95 78.09
CAKUPAN
TARGET
SASARAN VARIABEL
VARIABEL
k) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Persen (%) 497 309 62.17 90 69.08
l) Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
Persen (%) 7 7 100.00 100 100.00
m) Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) Persen (%) 720 639 88.75 90 98.61
2) Pelayanan Surveilans 100.00
a) Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
Persen (%) 54 54 100.00 100 100.00
b) Cakupan surveilans terpadu penyakit Persen (%) 12 12 100.00 100 100.00
c) Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Persen (%) 13 13 100.00 100 100.00
CAKUPAN VARIABEL A.5. PELAYANAN P2P 84.97 SEDANG
JUMLAH A. CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL 85.28 SEDANG
B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN
1 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

a Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional Persen (%) 2 2 100.00 100 100.00
b Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin T; 100% penyehat
2 2 100.00 100 100.00
tradisional
c Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga
T; 70%, puskesmas 7 7 100.00 100 100.00
(TOGA)
d Cakupan Pelayanan Kesehatan Tradisional dalam Gedung
Persen (%) 1 1 100.00 100 100.00
CAKUPAN VARIABEL B.1. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 100.00 100.00 BAIK
2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

a Prosentase Pebinaan kelompok Olahraga Persen (%) 7 7 100.00 100 100.00
CAKUPAN VARIABEL B.2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 100.00 100.00 BAIK
3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA

a Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di
pos UKK 2 2 100.00 100 100.00
Wilayah Kerja Puskesmas
CAKUPAN VARIABEL B.3 PELAYANAN KESEHATAN KERJA 100.00 100.00 BAIK
4 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN LANSIA

a Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai
Persen (%) 2,401 1,680 69.97 65 107.65
standar
b Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat
orang 2,401 840 34.99 70 49.98
pelayanan
c Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat
lansia 2,401 1,500 62.47 70 89.25
pelayanan
d Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif lansia 7 7 100.00 100 100.00
CAKUPAN VARIABEL B.4 PELAYANAN KESEHATAN LANSIA 66.86 86.72 SEDANG
5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

a Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan
Persen (%) 22 22 100.00 100 100.00
penjaringan Kesehatan (kelas 1)
b Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan
Persen (%) 13 13 100.00 100 100.00
penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
CAKUPAN VARIABEL B.5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH 100.00 100.00 BAIK
6 PELAYANANUPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

a Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat Persen (%) 43 36 83.72 100 83.72
b Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI
Persen (%) 22 22 100.00 100 100.00
c Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
Persen (%) 22 22 100.00 100 100.00
d Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan
Persen (%) 411 154 37.47 100 37.47
Perawatan Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT 80.30 80.30 SEDANG
7 PELAYANANUPAYA KESEHATAN INDERA

a Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak
Persen (%) 760 678 89.21 100 89.21
sekolah
b Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi Persen (%) 38 38 100.00 100 100.00
c Cakupan skrining katarak Persen (%) 14 14 100.00 100 100.00
d Cakupan Penanganan Penyakit Katarak Persen (%) 12 12 100.00 100 100.00
CAKUPAN
TARGET
SASARAN VARIABEL
VARIABEL
e Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes
Persen (%) 3 3 100.00 100 100.00
Militus ke RS
f Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan
Persen (%) 3 2 66.67 100 66.67
Pendengaran di SD/MI
g Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang
Persen (%) 3 2 66.67 100 66.67
ditangani
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT 88.93 88.93 SEDANG
JUMLAH B. CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN 90.87 94.50 BAIK
C PELAYANAN UKP
1 RAWAT JALAN ( Puskesmas Non DTP)

a Kunjungan rawat jalan :
1) Cakupan rawat jalan peserta JKN Persen (%) 18,575 10,282 55.35 100 55.35
2) Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien
Persen (%) 19,321 13,000 67.28 100 67.28
kunjungan rawat jalan di Puskesmas
3) Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Persen (%) 1,617 1,489 92.08 100 92.08
4) Cakupan kunjungan IGD Persen (%) 2,898 678 23.40 70 33.42
CAKUPAN VARIABEL C.1 PELAYANAN RAWAT JALAN 62.04 KURANG
2 PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

a Dalam Gedung
1) Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
Persen (%) 9,039 9,039 100.00 100 100.00
b Luar Gedung
1) Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
Persen (%) 58 20 34.48 100 34.48
2) Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus Persen (%) 20 8 40.00 100 40.00
3) Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan
Persen (%) 128 80 62.50 100 62.50
IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
4) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga
dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga . Persen (%) 229 125 54.59 90 60.65
5) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga

dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga . Persen (%) 50 47 94.00 100 94.00
6) Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep Persen (%) 1 1 100.00 100 100.00
7) Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas
Persen (%) 7 4 57.14 100 57.14
8) Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif
Persen (%) - 100 0.00
CAKUPAN VARIABEL C.2 PELAYANAN PERKESMAS 68.60 KURANG
3 PELAYANAN KEFARMASIAN
a Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Persen (%) 20 20 100.00 100 100.00
b Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : Persen (%) 30 25 83.33 100 83.33
1.ISPA nin pneumonia
2. Myalgia
3. Diare non spesifik
c Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional
Persen (%) 163 143 87.73 100 87.73
CAKUPAN VARIABEL C.3 PELAYANAN KEFARMASIAN 90.35 BAIK
4 PELAYANAN LABORATORIUM
a Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Persen (%) 1,931 1,608 83.27 100 83.27
CAKUPAN VARIABEL C.4 PELAYANAN LABOLATORIUM 83.27 83.27 SEDANG
JUMLAH C. CAKUPAN PELAYANAN UKP 20.82 76.07 KURANG
JUMLAH I. (A+B+C) CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS 85.28 SEDANG
0
Kepala UPTD Puskesmas Leuwisari
CAKUPAN
TARGET
SASARAN VARIABEL
VARIABEL
NIP. 197303062003121006
II. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
SKALA NILAI HASIL
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL KONVERSI KRITERIA
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 100
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya 10
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, dan melalui Ya, seluruhnya ada
analisa situasi dan perumusan masalah Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada
analisa dan
Tidak menyusun analisa dan perumusan analisa dan perumusan 10
perumusan
masalah masalah
masalah
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap
Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian Ya, terinci

Tidak menyusun 10
kecil besar semuanya
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 10
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun 10
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke Membuat,
Dinas Kesehatan Kab/kota dan mendapat feedback dari Dinas Membuat dan
mengirimkan dan
kesehatan Kab/kota Membuat tapi tidak mengirimkan tetapi
Tidak membuat mendapat feedback 7
mengirimkan tidak mendapat
dari Dinkes
feedback
Kab/Kota
JUMLAH A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS 9.5 96.67 BAIK
B MANAJEMEN SUMBER DAYA

b.1
Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar Urutan
Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8) 8 10
Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi : (dibuktikan dengan bukti fisik)
• Nomor, Nama, dan NIP v

• Pangkat / Golongan v
• TMT Pangkat / Golongan v
•Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan Pelaksana) v
• Jenjang Jabatan v
• Pendidikan Terakhir v
• Umur v
• Status Perkawinan v
b.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas (semua
item dibuktikan dengan arsip): Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item 13 10
• FC SK Calon Pegawai Negeri Sipil v
• FC SK PNS/SK Non PNS v
• FC SK Terakhir v
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir v
SKALA NILAI HASIL
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS v

• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional v
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan v
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional v
• FC DP3 v
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop v
• FC Sertifikat Penghargaan v
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala v
• Surat Keterangan Cuti v
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap:
Ada , tidak sesuai
Tidak ada Ada , tidak lengkap Ada, lengkap 10
ketentuan
b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh

petugas : Ada , 3 item (kurang
Ada , 3 item ( Kurang Ada , 3 item (sesuai
Tidak ada sesuai kompetensi, 10
sesuai kompetensi) kompetensi)
tidak di tandatangani)
- Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh

petugas;
- Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai
dengan jenjang jabatan fungsional) dan ditanda tangani oleh kepala
puskesmas;
- Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap
petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab: Ada , 2 item ( no3 dan
Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 5 item 7
4)
1 Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas Dilakukan

2 Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas
3 Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas ada
4 Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas ya, sebagian besar
ya, beberapa unit ya, seluruh unit
unit
5 Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil
petugas (< 50 %) ada
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara : memenuhi 2 aspek memenuhi 3 aspek memenuhi 4 aspek
Tidak ada tersebut dan tepat tersebut dan tepat tersebut dan tepat 3 7
waktu waktu waktu
penilaian DP3, v
Pemberian penghargaan,
Kesejahteraan petugas, v
Pemberian sanksi v
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data SDM update input data
Kesehatan Input data pada update input data
tidak ada lengkap pada 10
aplikasi tidak update sebagian pada aplikasi
aplikasi
SKALA NILAI HASIL
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non Nakes,

PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes 33 Tahun 2015 data lengkap
(keadaan dan
hanya data kebutuhan/ data kebutuhan dan
tidak ada kebutuhan 10
keadaan saja keadaan tidak lengkap
Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 4 aspek 4 10
• Data kepegawaian v
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana) V
• Data Kebutuhan v
• Data Exsisting v
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi seluruh memenuhi, 2 aspek memenuhi, 2 aspek
petugas : tidak ada memenuhi, 1 aspek 4
tidak lengkap lengkap
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan memenuhi, 3 aspek memenuhi, 4 aspek
fungsional untuk seluruh pejabat fungsional : tidak ada memenuhi, 2 aspek 10
tidak lengkap lengkap
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit
seluruh pejabat fungsional (Permenpan/SKB/Permenkes); v
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim

Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;
v
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi
seluruh pejabat fungsional. v
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan Ada, jumlah dan
praktik mandiri di wilayah kerja puskesmas Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama 4
nama
b.13 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang
ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
Ada, jumlah , nama
• 0 = tidak ada Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama 10
dan lokasi
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas

Tidak ada ada 10
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 10
JUMLAH B. MANAJEMEN SUMBER DAYA 6 82.87 SEDANG
C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD

SKALA NILAI HASIL
c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan terdiri dari

Buku Kas Umum, Rincian belanja, Register /lembaran penutupan kas Ada , hanya satu
Tidak ada Ada 2 dokumen ada lengkap 10
perbulan . (hanya BKU)
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 13 th 2006 Ada, ditanda tangani
ttg Pegelolaan keuangan daerah) Ada, tapi tidak di tanda KPA, tapi tidak
tidak ada langkap 10
tangani oleh KPA dilampiri print out
rekening
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala
Melaksanakan setiap 6 Melaksanakan setiap Melaksanakan
Tidak melakukan 10
bulan sekali triwulan setiap bulan
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan

Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, luncuran dana Membuat laporan
Membuat laporan Membuat laporan
kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan Tidak membuat bulanan dan
bulanan dan dokumen bulanan dan dokumen
bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) laporan bulanan dan dokumen
pendukung tidak pendukung tidak
tidak melaporkannya pendukung lengkap 10
lengkap serta tidak lengkap serta
ke Dinas Kesehatan serta melaporkan
melaporkan ke Dinas melaporkan ke Dinas
Kab/Kota ke Dinas Kesehatan
Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
Kab/Kota
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP

< 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100% 10
MANAJEMEN BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada Ada 10
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri dari:
tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua 7
A: Bidang tanah v
B: Bidang peralatan dan mesin v
C: Bidang Tanah dan bangunan v
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya v
F: Konstruksi dalam pengerjaan v
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua 10
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan 10
JUMLAH C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD 9.67 97.78 BAIK
D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen 2
a. Data survey direkap v
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
SKALA NILAI HASIL
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi

d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 7
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala
Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 7
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes dll)
tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH D. MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 6.50 83.45 SEDANG
E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

e.1 Susunan pengelola data dan informasi
Hanya satu orang yang Susunan pengelola Lengkap meliputi
bertugas sebagai data dan informasi ada Penanggung jawab,
Tidak Ada 7
pengelola data dan tetapi hanya berjalan koordinator dan
informasi sebagian Anggota
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan

Lengkap termasuk
ada tetapi tidak
rencana lima
disertakan dengan
tahunan dan
Ada tetapi tidak perencanaan
Tida ada rencana 4
lengkap peningkatan SDM
pengembangan
pengelola data dan
SDM pengelola
informasi
data dan informasi
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi

lengkap dan
Tidak Ada 3 poin 4 poin 7
terdokumnetasikan
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya v
b. Survei Lapangan v
SKALA NILAI HASIL
c. Laporan Lintas Sektor Terkait v

d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya v
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Puskesmas Tidak lengkap dan Tidak tepat waktu dan Tepat Waktu tetapi Tepat waktu dan
4
tidak tepat waktu kurang lengkap kurang lengkap lengkap
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi berkirim laporan Sistem informasi
Tidak Ada Semi Teknologi 10
secara eletronik terintregrasi
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas
Sebagian data Desiminasi tidak hanya
Desiminasi data
Tidak Ada informasi sudah dalam bentuk manual 10
dan informasi
didesiminasikan tetapi elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media) Hanya menpunyai 1 Mempunya 2 akun
tidak ada lengkap dan update 7
akun sosmed sosmed
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 10
JUMLAH E. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI 7 86.47 SEDANG
F MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima
tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah , menentukan
prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah , RUK, RPK
Dokumen lengkap POA 5
th,POA 1 th, RUK, RPK,
analisis situasi, identifikasi
tidak ada perencanaan Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8 masalah, perumusan 10
program dokumen program dokumen program masalah , prioritas
masalah, mencari akar
penyebab masalah
f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM

pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi , Laboratorium ) dan Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8
PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik tidak ada ada lengkap 10
dokumen dokumen
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap 10
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
f.4 cakupan , 50 % cakupan 51-80% cakupan 81-100%
Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada 0
keluarga keluarga keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga (PIS-PK) 8.5
cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %

6.1. Cakupan KB tidak ada 10
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada 10
SKALA NILAI HASIL

6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada 7
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada 10
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh kembangnya tidak ada 10
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada 10
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada 7
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak di cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %
tidak ada 7
terlantarkan keluarga keluarga keluarga
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada 4
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada 10
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada 10
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada 7
JUMLAH F. MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program ) 6 83.16 SEDANG
G. MANAJEMEN MUTU
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas
Ada kebijakan
Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu,
mutu, ditetapkan,
tidak ditetapkan, tidak ditetapkan,
disosialisasikan,
disosialisasikan, tidak disosialisasikan, tidak
ada kesesuaian
ada kesesuaian ada kesesuaian
Tidak ada dengan visi misi 10
dengan visi misi dengan visi misi
Puskemas,
Puskemas, ada Puskemas, ada
dipahami, ada
penggalangan penggalangan
penggalangan
komitmen. komitmen.
komitmen.
SKALA NILAI HASIL
g.2 Adanya Tim Mutu

Ada Tim Mutu,
Ada Tim Mutu, Ada Tim Mutu,
ditetapkan, disertai
ditetapkan, tidak ditetapkan, disertai
uraian tugas dan
disertai uraian tugas uraian tugas dan
tanggung jawab,
dan tanggung jawab, tanggung jawab, tidak
ada kejelasan garis
Tidak ada tidak ada kejelasan ada kejelasan garis 10
tanggung jawab dan
garis tanggung jawab tanggung jawab dan
jalur koordinasi
dan jalur koordinasi jalur koordinasi dalam
dalam struktur
dalam struktur struktur organisasi
organisasi
organisasi Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu

Ada pedoman mutu,
Ada pedoman atau
ditetapkan oleh
manual mutu, sudah
Ada pedoman atau kepala puskesmas
ditetapkan, tetapi tidak
Tidak ada manual mutu, tidak disertai bukti 10
ada bukti kegiatan
ditetapkan kegiatan
penyusunan pedoman
penyusunan
mutu
pedoman mutu
g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas

Ada rencana/
Ada rencana/ program
Ada rencana/ program program tahunan
tahunan peningkatan
tahunan peningkatan peningkatan mutu,
mutu, ada bukti proses
mutu, tidak ada bukti ada bukti proses
Tidak ada penyusunan, sudah 10
proses penyusunan, penyusunan, sudah
diimplementasikan,
belum ada diimplementasikan,
tidak disertai bukti
implementasi disertai bukti
implementasi.
implementasi.
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal
Dilaksanakan sesuai Dilaksanakan
rencana namun sesuai rencana
Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak beberapa dokumen dengan dokumen
4
tidak ada rencana sesuai rencana yang dipersyaratkan yang dipersyaratkan
dalam pembuktian dalam pembuktian
tidak lengkap lengkap.
SKALA NILAI HASIL
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen

Dilaksanakan sesuai Dilaksanakan
rencana namun sesuai rencana
Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak beberapa dokumen dengan dokumen
10
tidak ada rencana sesuai rencana yang dipersyaratkan yang dipersyaratkan
dalam pembuktian dan pembuktian
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan UKM
Puskesmas (dari masing-masing program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10% 10
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80% 10
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 10
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai standar
10
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 10
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar
< 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 10
0 Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80% 10
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan 2. Ada
prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
3. Hasil pemeriksaan
laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan
ketentuan yang ditentukan 4. Program keselamatan (safety)
direncanakan, dilaksanakan dan didokumentasikan Semua dikerjakan
5. Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih dan Tidak ada dokumen ≥ 4 indikator
≤ 3 indikator terpenuhi dan dokumen 7
berpengalaman 6. Kalibrasi dan dan tidak dikerjakan terpenuhi
lengkap
validasi alat laboratorium 7. Reagensia esensial selalu
tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

g.15 Tahap Pra analitik ≥ 4 indikator Semua tahapan
Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi 7
terpenuhi dilalukan
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima
spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara spesimen yang
diterima dengan formulir permintaan pemeriksaan dan catatan kondisi
fisisk spesimen tersebut saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan,
dan konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai ( via pos,

ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan spesimen dan formulir hasil
pemeriksaan.
SKALA NILAI HASIL
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen

5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika laboratorium
puskesmas tidak mampu melakukan pemeriksaan dikirim kev
laboratorium lain dalam bentuk yg relatif stabil )
6. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.16 Tahap Analitik ≥ 4 indikator Semua tahapan
Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi 4
terpenuhi dilalukan
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa
kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran sudah benar dan cara
pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator, lemari es,
oven, outoclave, micropipet, pemanas air, sentrifus, fotometer,
timbangan analitik, timbangan eektrik , thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan
bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda dan
prosedur sesuai protap masing-masing parameter
g.17 Tahap Pasca analitik
Semua tahapan
Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen dilakukan dan 7
dokumen lengkap
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan

2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan
pelaporan
g.18 Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi

(PME=Pemantapan Mutu External) Semua tahapan
Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen dilakukan dan 4
dokumen lengkap
1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain

2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan
pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)
JUMLAH G. MANAJEMEN MUTU 9 90.00 SEDANG
JUMLAH NILAI TOTAL MANAJEMEN PUSKESMAS 8 87.78 SEDANG
0
SKALA NILAI HASIL

NIP. 197303062003121006
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian
manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala
mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi
dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan
daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar
pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau
hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas

yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas.
Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian
. Hasil akhir dikelompokkan menjadi :
HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEUWISARI
Jl.Raya Leuwisari no.25 kec.Leuwisari.Kab.Tasikmalaya 46464 Tlp.(0265)546800
0
HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

NO JENIS PENILAIAN NILAI KATEGORI
I PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN PUSKESMAS

A CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL 85.28 SEDANG
B CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN 94.50 BAIK
C CAKUPAN PELAYANAN UKP 76.07 KURANG
JUMLAH I. (A+B+C)/3 CAKUPAN KEGIATAN PUSKESMAS 85.28 SEDANG
Konversi
II PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nilai 100
A MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS 9.5 96.67 BAIK

B MANAJEMEN SUMBER DAYA 6.3 82.87 SEDANG
C MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD 9.7 97.78 BAIK
D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 6.5 83.45 SEDANG
E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI 7.4 86.47 SEDANG
F MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program ) 6.4 83.16 SEDANG
G MANAJEMEN MUTU 8.5 90.00 SEDANG
JUMLAH II. (A+B+C+D+E+F+G)/7 CAKUPAN MANAJEMEN PUSKESMAS 7.76 87.78 SEDANG
HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 86.53

KELOMPOK II
KATEGORI
(SEDANG)
0

KETERANGAN : NIP. 197303062003121006
Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
KELOMPOK I (BAIK) : tingkat pencapaian hasil > 90%
KELOMPOK II (SEDANG) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
KELOMPOK III (KURANG) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
Kategori Nilai Manajemen

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5 Konversi ke Nilai 100
Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4 Konversi ke Nilai 100
Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5 Konversi ke Nilai 100
UPAYA
NO KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN
KESEHATAN
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan
ibu Hamil K4
Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4
adalah Cakupan ibu hamil yang telah
memperoleh pelayanan antenatal
sesuai dengan standar minimal 4
(empat) kali selama kehamilannya
disuatu wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun
2 Cakupan Pertolongan
Persalinan oleh Tenaga
Kesehatan Cakupan pertolongan persalinan oleh
tenaga kesehatan adalah Persentase
ibu bersalin yang mendapatkan
pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki kopetensi
kebidanan di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu satu tahun.
3 Cakupan Komplikasi
Kebidanan yang
ditangani Cakupan komplikasi kebidanan yang
ditangani adalah Ibu dengan
komplikasi kebidanan di satu wilayah
kerja pada kurun waktu tertentu yang
mendapat penanganan definitif sesuai
dengan standar oleh tenaga
kesehatan kompeten terlatih pada
tingkat pelayanan dasar dan rujukan
(Polindes, Puskesmas)
4 Cakupan Pelayanan
Nifas Lengkap
Cakupan pelayanan nifas adalah
Pelayanan kepada ibu dan neonatal
pada masa 6 jam sampai dengan 42
hari pasca persalinan sesuai standar.
5 Cakupan Pertolongan
Persalinan di Fasilitas Cakupan persalinan di fasilitas
Kesehatan kesehatan adalah Pelayanan
pertolongan persalinan kepada ibu
bersalinan di fasilitas kesehatan dasar
dan rujukan sesuai standar.
B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan
Neonatus (KN1) Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1)
adalah cakupan neonatus yang
mendapatkan pelayanan sesuai
standar pada 6-48 jam setelah lahir di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun.
2 Cakupan Kunjungan
Neonatus Lengkap (KN
Cakupan Kunjungan Neonatal (KN)
Lengkap) Lengkap adalah cakupan neonatus
yang telah memperoleh 3 kali
pelayanan Kunjungan Neonatus pada
6-48 jam, 3-7 hari, 8-28 hari sesuai
standar (3 kali pelayanan) di wilayah
kerja puskesmas dalam waktu satu
tahun
3 Cakupan Neonatus
dengan Komplikasi
yang ditangani Cakupan neonatus dengan komplikasi
yang ditangani adalah neonatus
dengan komplikasi di wilayah kerja
puskesmas pada kurun waktu
tertentu yang ditangani sesuai dengan
standar oleh tenaga kesehatan
terlatih di sarana pelayanan
kesehatan.
4 Cakupan Kunjungan
Bayi Cakupan kunjungan bayi adalah
cakupan bayi yang memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai dengan
standar oleh dokter, bidan, dan
perawat yang memiliki kompetensi
klinis kesehatan, paling sedikit 4 kali
di wilayah kerja puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun.
5 Cakupan Pelayanan
Anak Balita
Cakupan pelayanan anak balita adalah
anak balita (12 – 59 bulan) yang
memperoleh pelayanan pemantauan
pertumbuhan minimal 8 kali setahun,
pemantauan perkembangan (SDIDTK)
minimal 2 kali setahun, serta
pemberian Vitamin A 2 kali setahun
C KELUARGA
BERENCANA
Cakupan Peserta KB
Aktif Cakupan peserta KB Aktif adalah
jumlah peserta KB Aktif dibandingkan
dengan jumlah pasangan usia subur
(PUS) di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun.
JUMLAH
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil
mendapat Tablet
TTD adalah tablet yang sekurangnya
Tambah Darah (TTD) mengandung zat besi setara dengan 60
minimal 90 tablet mg besi elemental dan 0,4 mg asam
folat yang disediakan oleh pemerintah
maupun diperoleh sendiri.
2 Persentase Bayi Baru

Lahir Mendapatkan Persentase bayi baru lahir yang
Inisiasi Menyusu Dini mendapat IMD adalah proporsi bayi
(IMD) baru lahir hidup yang mendapat IMD
terhadap jumlah bayi baru lahir hidup x
100%.
3 Persentase Bayi 0-6 · Bayi usia kurang dari 6 bulan

bulan mendapatkan ASI adalah seluruh bayi umur 0 bulan 1 hari
Eksklusif sampai 5 bulan 29 hari
· Bayi mendapat ASI Eksklusif
kurang dari 6 bulan adalah bayi kurang
dari 6 bulan yang diberi ASI saja tanpa
makanan atau cairan lain kecuali obat,
vitamin dan mineral berdasarkan recall
24 jam.
· Persentase bayi kurang dari 6

bulan mendapat ASI Eksklusif adalah
jumlah bayi kurang dari 6 bulan yang
masih mendapat ASI Eksklusif terhadap
jumlah seluruh bayi kurang dari 6 bulan
yang direcall dikali 100%.
4 Persentase Balita Balita adalah anak yang berumur di

Ditimbang (D) bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari)
S Balita adalah jumlah seluruh sasaran
(S) balita yang ada di suatu wilayah.
D Balita adalah jumlah balita yang

ditimbang (D) di suatu wilayah.
Persentase D/S adalah jumlah balita

yang ditimbang terhadap balita yang ada
dikali 100%.
5 Persentase Balita Naik

Timbangan (N) Balita adalah anak yang berumur
di bawah 5 tahun (0-59 bulan 29
hari)
Balita ditimbang (D) adalah anak

umur 0-59 bulan 29 hari yang
ditimbang.
Berat badan naik (N) adalah
hasil penimbangan berat badan
dengan grafik berat badan
mengikuti garis pertumbuhan atau
kenaikan berat badan sama
dengan kenaikan berat badan
minimum atau lebih. Kenaikan
berat badan ditentukan dengan
membandingan hasil
penimbangan bulan ini dengan
bulan lalu.
Balita tidak ditimbang bulan

lalu (O) adalah balita yang tidak
memiliki catatan hasil
penimbangan bulan lalu
Balita baru (B) adalah balita

yang baru datang ke posyandu dan
tidak terdaftar sebelumnya.
D’ adalah jumlah seluruh balita

yang ditimbang dikurangi (balita
tidak ditimbang bulan lalu dan
balita yang baru bulan ini yang
tidak terdaftar sebelumnya)
6 Persentase Balita
mempunyai KMS/ buku Balita adalah anak yang berumur
KIA di bawah 5 tahun (0-59 bulan 29
hari)
Buku KIA adalah buku yang

berisi catatan kesehatan ibu
(hamil, bersalin dan nifas) dan
anak (bayi baru lahir, bayi dan
anak balita) serta berbagai
informasi cara memelihara dan
merawat kesehatan ibu serta
grafik pertumbuhan anak yang
dapat dipantau setiap bulan.
Kartu Menuju Sehat (KMS)

adalah kartu yang memuat kurva
pertumbuhan normal anak
berdasarkan indeks antropometri
berat badan menurut umur yang
dibedakan berdasarkan jenis
kelamin. KMS digunakan untuk
mencatat berat badan, memantau
pertumbuhan balita setiap bulan
dan sebagai media penyuluhan
gizi dan kesehatan.
7 Persentase Balita 6-59

bulan mendapatkan Bayi umur 6-11 bulan adalah
Kapsul Vitaim A Dosis bayi umur 6-11 bulan yang ada di
Tinggi suatu wilayah kabupaten/kota
Balita umur 12-59 bulan adalah

balita umur 12-59 bulan yang ada
di suatu wilayah kabupaten/kota
Balita 6-59 bulan adalah balita
umur 6-59 bulan yang ada di suatu
wilayah kabupaten/kota
Kapsul vitamin A adalah kapsul

yang mengandung vitamin A
dosis tinggi, yaitu 100.000 Satuan
Internasional (SI) untuk bayi umur
6-11 bulan dan 200.000 SI untuk
anak balita 12-59 bulan
Persentase balita mendapat

kapsul vitamin A adalah jumlah
bayi 6-11 bulan ditambah jumlah
balita 12-59 bulan yang mendapat
1 (satu) kapsul vitamin A pada
periode 6 (enam) bulan terhadap
jumlah seluruh balita 6-59 bulan
dikali 100%.
8 Persentase Remaja
putri di sekolah usia 12- · Remaja Putri adalah remaja
18 tahun mendapatkan putri yang berusia 12 -18 tahun
TTD yang bersekolah di SMP/SMA
atau sederajat
· TTD adalah tablet yang

sekurangnya mengandung zat besi
setara dengan 60 mg besi
elemental dan 0,4 mg asam folat
yang disediakan oleh pemerintah
maupun diperoleh secara mandiri
· Remaja putri mendapat

TTD adalah jumlah remaja putri
yang mendapat TTD secara rutin
setiap minggu sebanyak 1 tablet.
· Persentase remaja putri

mendapat TTD adalah jumlah
remaja putri yang mendapat TTD
secara rutin setiap minggu
terhadap jumlah remaja putri yang
ada dikali 100%.
9 Persentase Ibu Hamil

Kurang Energi Kronis Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil
(KEK) mendapat dengan Lingkar Lengan Atas
Makanan Tambahan (LiLA) < 23,5 cm
Makanan Tambahan adalah

makanan yang dikonsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi diluar
makanan utama dalam bentuk
makanan tambahan pabrikan atau
makanan tambahan bahan pangan
lokal.
Persentase Ibu hamil KEK

mendapat makanan tambahan
adalah jumlah ibu hamil KEK
yang mendapatkan makanan
tambahan terhadap jumlah ibu
hamil KEK yang ada dikali 100%.
10 Persentase Balita Kurus
mendapat Makanan Balita kurus adalah anak usia 6
Tambahan bulan 0 hari sampai dengan 59
bulan 29 hari dengan status gizi
kurus (BB/PB atau BB/TB - 3 SD
sampai dengan < - 2 SD).
Makanan Tambahan adalah

makanan yang dikonsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi diluar
makanan utama dalam bentuk
makanan tambahan pabrikan atau
makanan tambahan bahan pangan
lokal.
Persentase balita kurus mendapat

makanan tambahan adalah jumlah
balita kurus yang mendapat makanan
tambahan terhadap jumlah balita kurus
dikali 100%.
JUMLAH
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS

pada:
1. Keluarga
2. Sekolah
3. Tempat-
tempat Umum
1. Penyuluhan PHBS
4.
keluarga
Fasilitas Kesehatan
Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah
Kegiatan penyampaian informasi oleh
5. Tempat Kerja petugas Puskesmas/mitra kerja
Puskesmas dengan sasaran keluarga dan
anggotanya yang mendapat intervensi
PIS/PK atau Keluarga yang tidak ber
PHBS, didukung alat bantu/media
penyuluhan.
2. Penyuluhan PHBS di
sekolah
Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah

Kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja
Puskesmas secara berkelompok dengan
sasaran siswa, guru dan masyarakat
sekolah, tujuannya adalah agar tahu,
mau dan mampu menolong dirinya
sendiri di bidang kesehatan dengan
menerapkan PHBS dan berperan aktif
dalam mewujudkan sekolah sehat,
dilaksanakan setiap triwulan terintegrasi
dengan kegiatan penjaringan sekolah,
didukung alat bantu/media penyuluhan.
3. Penyuluhan PHBS
Tempat-Tempat Umum
Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat
Umum adalah kegiatan penyampaian
informasi oleh petugas Puskesmas/mitra
kerja Puskesmas kepada pengelola
tempat-tempat umum secara
berkelompok (5-30 orang) dengan
sasaran tempat-tempat Umum/TTU
yang terdiri dari mesjid, teminal, hotel,
pasar, tempat wisata, dilaksanakan 2
kali dalam setahun, didukung alat
bantu/media penyuluhan.
4. Frekuensi
penyuluhan di Fasilitas
Kesehatan
Penyuluhan PHBS di Fasilitas
Kesehatan adalah kegiatan penyampaian
informasi secara berkelompok (5-30
orang) kepada pengunjung Puskesmas
dan jaringannya oleh petugas di dalam
gedung Puskesmas dan jaringannya
(Pustu, Poskesdes) dilaksanakan 2 kali
dalam satu minggu selama satu bulan (8
kali) dalam setahun 8 x 12 bln (96 kali),
materi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS), didukung alat bantu/media
penyuluhan.
5. Penyuluhan PHBS di
tatanan kerja
Penyuluhan PHBS di tempat-tempat
kerja adalah kegiatan yang
menyampaikan informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas
kepada pengelola tempat-tempat kerja
( kantor) secara berkelompol (5 - 30
orang) dengan sasatan tempat-tempat
kerja, perusahaan, dilakukan 2 kali
dalam setahun, didukung alat
bantu/media penyuluhan
2 Komunikasi
Interpersonal dan
Konseling
Komunikasi Interpersonal dan
Konseling (KIP/K) di Puskesmas adalah
pengunjung/pasien yang harus
mendapat tindak lanjut dengant KIP/K
di klinik khusus atau klinik terpadu
KIP/K, terkait tentang Gizi, P2M,
sanitasi, PHBS dan lain-lain. Sesuai
kondisi/masalah dari
pengunjung/pasien dengan didukung
alat bantu media KIP/K. Pembuktian
dengan : nama pasien, tanggal
konsultasi, nama petugas konsultan,
materi konsultasi, buku visum
3 Penyuluhan kelompok
oleh petugas kesehatan
di dalam gedung
Puskesmas
Penyuluhan kelompok oleh petugas
didalam gedung Puskesmas adalah
penyampaian informasi kesehatan
kepada sasaran pengunjung Puskesmas
secara berkelompok (5-30 orang) yang
dilaksanakan oleh petugas, dilaksanakan
2 kali dalam satu minggu selama satu
bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln
(96 kali), didukung alat bantu/media
penyuluhan 96 kali. Pembuktiannya
dengan : jadwal, materi, dokumentasi,
pemberi materi, alat bantu yang
digunakan, buku visum.
4 Pembinaan PHBS di
tatanan Institusi
Kesehatan (Puskesmas
dan jaringanya :
Puskesmas Pembantu,
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi
Polindes, Poskesdes. Kesehatan adalah pengkajian dan
dll). pembinaan PHBS di tatanan institusi
kesehatan (Puskesmas dan jaringannya :
puskesmas pembantu, Polindes,
Poskesdes, dll) dengan melihat 7
indikator, meliputi : menggunakan air
bersih, mencuci tangan dengan air
bersih yang mengalir memakai sabun,
menggunakan jamban, membuang
sampah pada tempatnya, tidak merokok,
tidak meludah sembarangan dan
memberantas jentik nyamuk.
Pembuktian dengan : hasil data kajian
PHBS Institusi Kesehatan, tanggal
pengkajian, petugas yang mengkaji,
analisis hasil kajian
5 Pemberdayaan
Individu/Keluarga
melalui Kunjungan
rumah Pemberdayaan Individu/Keluarga
adalah suatu bentuk kegiatan yang
dilakukan oleh petugas kesehatan
berupa kunjungan rumah sebagai tindak
lanjut upaya promosi kesehatan di
dalam gedung puskesmas kepada
pasien/keluarga yang karena masalah
kesehatannya memerlukan pembinaan
lebih lanjut dengan metoda KIP/K,
didukung alat bantu/ media penyuluhan.
Pembuktian dengan : buku visum, nama
pasien/Kepala Keluarga yang
dikunjungi, tanggal kunjungan, materi
KIP/K.
6 Pembinaan PHBS di
tatanan rumah tangga
Pembinaan PHBS di tatanan Rumah

Tangga adalah pengkajian dan
pembinaan PHBS di tatanan Rumah
Tangga dengan melihat 10 indikator,
meliputi : Linakes, memberi ASI
Eksklusif, menimbang bayi dan balita
setiap bulan, menggunakan, air bersih,
mencuci tangan dengan sabun & air
bersih, menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik, makan sayur dan
buah, melakukan aktivitas fisik, tidak
merokok di dalam rumah pada setiap
rumah tangga yang ada dxi wilayah
kerja Puskesmas. Pembuktian dengan :
adanya data hasil kajian PHBS RT,
adanya hasil analisis, rencana dan
jadwal tindak lanjut dari hasil kajian.
7 Cakupan Pembinaan
Pemberdayaan
Masyarakat dilihat
melalui presentase (%) Desa/Kelurahan menjadi
Strata Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan
Siaga Aktif Strata Purnama dan Mandiri minimal
50% dari jumlah Desa/Kelurahan yang
ada (8 indikator strata Desa/Kelurahan
Siaga Aktif : Forum Masyarakat
Desa/Kelurahan, KPM/Kader
Kesehatan, Kemudahan Akses Ke
Pelayanan Kesehatan Dasar, Posyandu
dan UKBM, Dana untuk
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran
Serta Masyarakat dan Organisasi
Kemasyarakatan, Peraturan di
Desa/Kelurahan tentang
Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan
Pembinaan PHBS Rumah Tangga).
Pembuktian dengan : Data
Desa/Kelurahan dan Strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, mapping
strata, rencana intervensi peningkatan
strata.
8 Cakupan Pembinaan
UKBM dilihat melalui
presentase (%)
Posyandu strata · Posyandu Purnama adalah
Purnama dan Mandiri Posyandu yang dapat melaksanakan
(Prosentase Posyandu kegiatan lebih dari 8 kali per tahun,
yang ada di wilayah dengan rata-rata jumlah kader sebanyak
5 orang atau lebih, cakupan kelima
kerja Puskesmas Strata kegiatannya utamanya lebih dari 50%,
Purnama dan Mandiri) mempunyai kegiatan tambahan lebih
dari 2 kegiatan, dana sehat yang
dikelola oleh masyarakat yang
pesertanya masih terbatas yakni kurang
dari 50% kepala keluarga di wilayah
kerja posyandu.
Posyandu mandiri adalah posyandu
yang dapat melaksanakan kegiatan lebih
dari 8 kali per tahun, dengan rata-rata
jumlah kader sebanyak 5 orang atau
lebih, cakupan kelima kegiatan
utamanya lebih dari 50%, mempunyai
kegiatan tambahan lebih dari 2 kegiatan
serta telah memperoleh sumber
pembiayaan dari dana sehat yang
dikelola oleh masyarakat yang
pesertanya lebih dari 50% kepala
keluarga yang bertempat tinggal di
wilayah kerja posyandu. Pembuktian
dengan : data strata posyandu, SK
Pokjanal Kecamatan, SK Pokja
Desa/Kelurahan
9 Advokasi Puskesmas
kepada Kepala
Desa/Kelurahan, Camat
dan Lintas Sektor Kegiatan advokasi yang dilakukan
tenaga kesehatan Puskesmas dengan
sasaran kepada Kepala Desa/Kelurahan,
Camat, Lintas Sektor, dilakukan
minimal (satu) kali dalam satu bulan,
guna mendapatkan komitmen/dukungan
kebijakan/ang-garan dalam bidang
kesehatan. Pembuktian dengan buku
visum, substansi advokasi, nama
petugas yang mengadvokasi, tanggal
pelaksanaan kegiatan, hasil advokasi.
10 Penggalangan
Kemitraan
Kegiatan-kegiatan kerjasama yang
dilakukan oleh Puskesmas di luar
gedung dengan mitra kerja (unsur
pemerintahan : Lintas Program, swasta/
dunia usaha, LSM dan organisasi
massa, organisasi profesi), dilakukan
minimal 1 (satu) kali dalam satu bulan.
Pembuktian dengan nama kegiatan,
petugas yang melaksanakan, nama mitra
kerja, buku visum
11 Orientasi Promosi
Kesehatan (Promkes)
bagi Kader
Kegiatan yang bertujuan untuk
meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan Kader dalam Promosi
Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat, yang dilaksanakan dalam
waktu tertentu dengan alokasi anggaran
baik dari Puskesmas maupun dari mitra
kerja serta dari anggaran lainnya.
Pembuktian dengan nama kader yang
diorientasi, tanggal pelaksanaan
kegiatan, dokumentasi, notulen/laporan
kegiatan.
12 Penggunaan Media KIE Kegiatan penyebarluasan informasi

menyebarluasan kesehatan dengan menggunakan
informasi) berbagai media Komunikasi, Informasi
dan Edukasi yang ada di Puskesmas,
meliputi :
1. Dalam gedung : media cetak
(leaflet, booklet, poster), alat peraga,
media elektronik (TV, infokus)
2. Luar gedung : spanduk, billboard,
umbul-umbul.
3. Media Elektronik : TV, radio, SMS
4. Medsos
Media tradisional
13 Pendampingan
Pelaksanaan SMD dan
MMD tentang
Kesehatan endapat
Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di
pendampingan kegiatan wilayah Kerja Puskesmas yang
pemberdayaan memerlukan pemberdayaan masyarakat,
masyarakat (SMD, dengan langkah-langkah kegiatan
MMD) ) pertemuan tingkat Desa, Survey Mawas
Diri, Musyawarah Masyarakat Desa I,II,
hal tersebut bertujuan agar kegiatan
tersebut dapat berjalan secara kontinyu
karena berdasarkan kebutuhan
masyarakat. Pembuktian dengan : lokasi
pemberdayaan, dokumentasi kegiatan,
substansi pemberdayaan masyarakat,
petugas pelaksana
JUMLAH
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Prosentase Penduduk
terhadap akses sanitasi
yang layak (jamban Prosentase Penduduk terhadap akses
sehat) sanitasi yang layak (Jamban Sehat)
adalah Prosentase penduduk dengan
akses fasilitas sanitasi yang layak adalah
perbandingan antara penduduk yang
akses terhadap fasilitas sanitasi yang
layak (jamban sehat) dengan penduduk
seluruhnya, dinyatakan dalam
persentase
2 Prosentase penduduk
terhadap akses air
minum yang berkualitas Prosentase penduduk dengan akses
berkelanjutan terhadap air minum yang
(memenuhi syarat) berkualitas adalah perbandingan antara
penduduk dengan akses terhadap
sumber air minum berkualitas
(memenuh syarat) dengan penduduk
seluruhnya, dinyatakan dalam
persentase.
3 Jumlah desa yang

melaksanakan STBM
Jumlah desa yang melaksanakan
STBM di Wilayah Puskesmas setiap
tahunnya adalah dimana Desa yang
melaksanakan ditandai desa tersebut
sudah melakukan pemicuan minimal 1
dusun/RW, adanya rencana kerja
masyarakat (RKM) dan adanya natural
leader
4 Presentase Inspeksi
Kesehatan lingkungan
terhadap sarana air
bersih, pasar sehat ,
Inspeksi Kesehatan Lingkungan
TFU dan TPM terhadap Sarana Air Bersih, Pasar
Sehat, TFU dan TPM adalah kegiatan
pemeriksaan dan pengamatan secara
langsung terhadap media lingkungan
dalam rangka pengawasan berdasarkan
standar, norma dan baku mutu yang
berlaku untuk meningkatkan kualitas
lingkungsn sehat pada Sarana Air
Bersih, Pasar Sehat, TFU dan TPM
JUMLAH
5 PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT
PENYAKIT
MENULAR
1 Pelayanan kesehatan
orang terduga TB
Capaian kinerja Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota dalam
memberikan pelayanan orang
dengan terduga TB, yg dinilai dari
persentase jumlah orang terduga
TB yg mendapatkan pelayanan
TB sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu 1
tahun.
2 Cakupan Pengobatan
semua kasus TB
Cakupan Pengobatan Semua
Kasus TB (Case Detection
Rate/CDR) yang Diobati adalah
jumlah semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan diantara
perkiraan jumlah semua kasus TB
(insiden) dalam wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun
3 Angka Keberhasilan
Pengobatan Pasien TB
Semua Kasus
Angka Keberhasilan Pengobatan
Pasien TB Semua Kasus adalah
jumlah semua kasus TB yang
sembuh dan pengobatan lengkap
di antara semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun.
Angka keberhasilan pengobatan

pasien TB semua kasus
merupakan penjumlahan dari
angka kesembuhan semua kasus
dan angka pengobatan lengkap
semua kasus. Angka ini
menggambarkan kualitas
pengobatan TB.
4 Pelayanan kesehatan
orang dengan risiko
terinfeksi HIV
Capaian kinerja Pemerintah
memberikan pemeriksaan HIV
terhadap orang berisiko terinfeksi
HIV dinilai dari persentase orang
berisiko terinfeksi HIV yang
datang ke fasyankes dan
mendapatkan pemeriksaan HIV
sesuai standar di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu satu tahun.
Target capaian kinerja Pemerintah
upaya pemeriksaan HIV terhadap
orang berisiko terinfeksi HIV
adalah 100%.
5 Persentase cakupan
penemuan penderita
pneumonia balita Cakupan Penemuan Penderita
Pneumonia Balita adalah
Persentase balita dengan
Pneumonia yang ditemukan dan
diberikan tatalaksana sesuai
standar di Sarana Kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas dalam
pelayanan diare pada Jumlah / angka penemuan kasus
kasus semua umur Diare pada semua umur yang
mendapatkan pelayanan /
pengobatan di Fansyaks
7 Cakupan Layanan
Rehidrasi Oral Aktif
(LROA) /
Layanan Rehidrasi Oral Aktif

(LROA) adalah Layanan yg
berada di fasyankes, yg
melakukan kegiatan tatalaksana
diare dan atau kegiatan lainnya
sebagaimana tersebut diatas,
paling tidak pada 3 bulan terakhir
dalam periode pelaporan tahun
berjalan, yang dibuktikan dengan
adanya DATA hasil pelaksanaan
kegiatan.
deteksi dini Hepatitis B
pada Ibu Hamil Angka kesakitan adalah angka
yang menunjukkan proporsi
kasus/kejadian (baru) penyakit
dalam suatu populasi. Angka
Kesakitan merupakan jumlah
orang yang menderita penyakit
dibagi jumlah total populasi dalam
kurun waktu tertentu dikalikan
konstanta.
9 Cakupan pemeriksaan
kontak pada penderita
kusta Semua penderita kusta dan semua
anggota keluarga yang tinggal
serumah dengan pasien dan
tetangga dilakukan pemeriksaan
kontak, minimal 20 kontak
serumah yang dilakukan 1 tahun
sekali selama lima tahun.
fungsi syaraf (PFS)
pada penderta kusta Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS)
merupakan deteksi adanya neuritis /
reaksi. Yang dilakukan pada saat
pemeriksaan fungsi saraf, yaitu
diagnosa, bila tidak ada reaksi
dilakukan setiap bulan (minimal setiap 3
bulan) namun bila ada reaksi
pemeriksaan dilakukan setiap dua
minggu, dan juga pada saat selesai
MDT / RFT
11 Pencegahan DBD
dengan penghitungan
Angka Bebas Jentik
(ABJ) Cakupan Persentase rumah dan tau tempat-
Angka Bebas Jentik tempat umum yang diperiksa
jentik
12 Cakupan tatalaksana
kasus Filariasis Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis
adalah persentase Kasus Filariasis yang
dilakukan tatalaksana minimal 7 kali
kunjungan rumah di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu satu tahun.
13 Cakupan Pemberian
Obar Pencegahan Masal
Cakupan sasaran anak usia 1 - 12 tahun
(POPM) Cacingan yang minum obat cacing di wilayah kerja
Puskesmas setiap 6 bulan
JUMLAH
Penyakit Tidak 1 Cakupan Pelayanan
Skrining Kesehatan Pada
Menular Usia Produktif
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan
Pada Usia Produktif adalah persentase
penduduk usia 15-59 tahun yang
mendapatkan pelayanan skrining
kesehatan sesuai standar di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
2 Cakupan Desa/Kelurahan
yang melaksanakan Pos
Pembinaan Terpadu Cakupan Desa/Kelurahan yang
(Posbindu) PTM melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu
(Posbindu) PTM adalah persentase
desa/kelurahan yang melaksanakan
Posbindu PTM di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
3 Cakupan Pelayanan
Hipertensi
Cakupan pelayanan hipertensi adalah
persentase penderita hipertensi yang
mendapatkan pelayanan standar di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
4 Cakupan Pelayanan
Orang dengan Gangguan
Jiwa Berat Cakupan pelayanan kesehatan
Orang dengan Gangguan Jiwa
Berat adalah setiap ODGJ Berat
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
5 Cakupan penderita
pasung yang Cakupan pelayanan pada ODGJ
dibebaskan/ dan Berat yang di pasung adalah
mendapatkan pelayanan setiap ODGJ Berat yang
kesehatan dipasung dilepaskan dan diobati
sesuai standar
6
Cakupan pelayanan
Setiap Penderita Diabetes Melitus
kesehatan bagi
Mendapatkan pelayanan
penderita diabetes
kesehatan sesuai standar
melitus
JUMLAH
6 SURVEILANS A PELAYANAN
DAN IMUNISASI IMUNISASI DASAR
Cakupan HB 0-7 adalah

persentase bayi usia 0-7 hari yang
Cakupan HB 0-7 Hari mendapatkan imunisasi HB di
wilayah kerja Puskesmas pada
2 Cakupan BCG
Cakupan BCG adalah persentase
bayi usia 0-11 bulan yang
mendapatkan imunisasi BCG di
wilayah kerja Puskesmas pada
3 Cakupan DPT HB
H1b1
Cakupan DPT HB Hib 1 adalah
Jumlah bayi usia 2- 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi DPTHB
ke-satu di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
4 Cakupan DPT-HB-
Hib3 Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah
bayi usia 4 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi DPTHB ke-3 di
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
5 Cakupan Polio 4
Cakupan Imunisasi Polio 4
adalah Jumlah bayi usia 4 - 11
bulan yang mendapatkan
imunisasi Polio ke-empat di
wilayah Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
6 Cakupan Campak
-Rubella (MR) Cakupan Imunisasi MR adalah
jumlah bayi usia 9 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Campak /
Rubella (MR) di wilayah
satu tahun
7 Cakupan BIAS DT
Cakupan BIAS DT adalah Jumlah
siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD)
atau sederajat, laki-laki dan
perempuan yang mendapatkan
imunisasi DT di wilayah kerja
satu tahun
8 Cakupan BIAS Td
Cakupan BIAS Td adalah jumlah

siswa kelas 2 dan kelas 5 Sekolah
Dasar (SD) dan Madrasah
Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat, laki-laki dan perempuan
yang mendapatkan imunisasi Td
di wilayah kerja Puskesmas pada
9 Cakupan BIAS MR
Cakupan BIAS MR adalah

Jumlah siswa kelas 1 Sekolah
Dasar (SD) dan Madrasah
Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat, laki-laki dan perempuan
yang mendapat imunisasi campak
di wilayah kerja Puskesmas dalam
10 Cakupan pelayanan
imunisasi ibu hamil
TT1 Cakupan Imunisasi TT 1 adalah
jumlah Ibu Hamil yang
mendapatkan imunisasi TT
pertama di wilayah kerja
satu tahun
11 Cakupan pelayanan
imunisasi ibu hamil
TT2+ Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu
Hamil adalah jumlah ibu hamil
yang mendapatkan imunisasi TT
ke-dua atau ke-tiga, atau ke-empat
atau ke-lima di wilayah kerja
satu tahun
12 Cakupan Desa
/Kelurahan Universal
Child Immunization Cakupan Desa/Kelurahan
(UCI) Universal Child Immunization
(UCI) adalah Desa/Kelurahan
dimana ≥ 80 % dari jumlah bayi
yang ada di desa tersebut sudah
mendapat imunisasi dasar lengkap
dalam waktu satu tahun
13 Cakupan Imunisasi
Dasar Lengkap (IDL)
Cakupan IDL adalah jumlah bayi
yang mendapatkan imunisasi
dasar lengkap yaitu : HB 0-7 hari
1 kali, BCG 1 kali, DPT-HB-Hib
4 kali, Polio oral 4 kali, dan
campak/MR 1 kali yang ada di
desa tersebut sudah mendapat
imunisasi dasar lengkap dalam
waktu satu tahun
14 Cakupan Sistem
Kewaspadaan Dini dan
Respon (SKDR) Cakupan Sistem Kewaspadaan
Dini Penyakit Menular adalah
Pengamatan/ mengidentifikasi
Penyakit menular potensi KLB
Mingguan (dengan menggunakan
Form W2)
15 Cakupan surveilans
terpadu penyakit
Cakupan Surveilans Terpadu
Penyakit adalah cakupan
pelaksanaan Surveilans
Epidemiologi penyakit menular
yang bersumber data Puskesmas.
16 Cakupan Pengendalian
Kejadian Luar Biasa
(KLB) Cakupan pengendalian KLB
adalah cakupan jumlah penyakit
yang dinyatakan KLB yang
dilakukan pengendalian/
ditanggulangi dalam satu tahun
JUMLAH
TOTAL UKM
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan
Tradisional Upaya Kesehatan Pembinaan penyehat tradisional
Tradisional adalah upaya yang dilakukan oleh
puskesmas berupa inventarisir,
identifikasi, dengan aplikasi Gan
Hattra, pencatatan dan pelaporan
kunjungan klien, serta fasilitasi
rekomendasi registrasi kesehatan
tradisional di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun.
2 Cakupan Penyehat
Tradisional
Terdaftar/Berizin
Cakupan Penyehat Tradisional
Terdaftar/Berizin adalah
persentase penyehat tradisional
yang terdaftar atau berizin (yang
mempunyai STPT/ STRKT) di
wilayah kerja Puskesmas dalam
3 Cakupan Pembinaan
Kelompok Taman Obat
dan Keluarga (TOGA)
Cakupan pembinaan penyehat
tradisional yang dibina oleh
petugas puskesmas yang berada di
wilayah kerja puskesmas dalam
kurun wakti satu tahun
4 Cakupan Pelayanan
Kesehatan Tradisional
dalam Gedung
Jumlah Pasien di puskesmas yang
mendapatkan pelayanan kesehatan
tradisional, dalam kurun waktu
satu tahun (salah satu dari
akupressur/akupunktur/ramuan/he
rbal/pemanfaatan TOGA)*
JUMLAH
2 Kesehatan Olahraga 1 Prosentase Jemaah haji
yang diperiksa
kebugaran jasmani
Prosentasi Jemaah Haji yang
diperiksa Kebugaran jasmani
adalah Jumlah Jemaah haji yang
diperiksa kebugaran jasmani di
wilayah kerja Puskesmas di
banding dengan jumlah Jemaah
haji yang ada diwilayah kerja
Puskesmas pada periode tertentu,
dinyatakan dalam persentase
JUMLAH
3 Kesehatan Kerja 1 Jumlah Pos Upaya

Kesehatan Kerja (UKK) Jumlah Pos UKK yang terbentuk
yang terbentuk di minimla 1 (satu) Puskesmas
Wilayah Kerja terbentuk 1 (satu) Pos UKK di
Puskesmas wiayah kerja pada kurun waktu
satu tahun
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang

mendapatkan skrining Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang
kesehatan sesuai mendapat skrining kesehatan di
standar wilayah kerja Puskesmas minimal
satu kali dalam kurun waktu 1
Tahun.
Komponen skrining meliputi :

1. Pengukuran tekanan
darah dengan menggunakan tensi
meter (manual atau digital)
2.
pengukuran kadar gula darah dan
kolesterol dalam darah
menggunakan alat monitor/
pemeriksaan laboratorium
sederhana. 3.
Pemeriksaaan gangguan mental
emosional usia lanjut
menggunakan instrumen Geriatric
Depression Scale (GDS)
4.
Pemeriksaan gangguan kognitif
usia lanjut menggunakan
instrumen Abbreviatet Mental
test(AMT) 5.
Pemeriksaaan tingkat kemandirin
tingkat lanjut menggunakan
Activity Daily Living (ADl)dengan
instrumen indeks Barthel
Modifikasi
2 Jumlah lansia umur ≥

60 tahun yang dibina /
yang mendapat lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang
pelayanan dibina / yang mendapat pelayanan
kesehatan/ diskreening
kesehatannya di wilayah kerja
Puskesmas minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun
3 Jumlah lansia umur ≥

70 tahun yang dibina /
yang mendapat
lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang
pelayanan
dibina / yang mendapat pelayanan
kesehatan/ diskreening
kesehatannya di wilayah kerja
Puskesmas minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun
4 Jumlah kelompok lansia

/posyandu lansia yang Jumlah posyandu lansia yang
aktif mendapat pelayanan kesehatan
JUMLAH
6 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah
Sekolah (SD/MI/ sederajat)
yang melaksanakan Cakupan Pemeriksaan Kesehatan
penjaringan Kesehatan Gigi dan mulut siswa SD adalah
(kelas 1) persentase siswa SD yang
mendapat pemeriksaan kesehatan
gigi dan mulut dari petugas
satu tahun
2 Cakupan Sekolah
(SMP/MTS/ sederajat)
yang melaksanakan
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan
penjaringan Kesehatan (
Gigi dan mulut siswa SMP adalah
kelas 7)
persentase siswa SMP yang
satu tahun
JUMLAH
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan

Kesehatan Gigi di
Cakupan UKGM adalah persentase
Masyaakat UKBM yang mendapat pembinaan
dari petugas puskesmas di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu
setahun
2 Cakupan Pembinaan
Kesehatan Gigi dan
Mulut di SD/ MI Pembinaan Kesehatan gigi dan
mulut adalah kegiatan untuk
mengubah perilaku mereka dari
kurang menguntungkan menjadi
menguntungkan terhadap
kesehatan gigi pada murid kelas 1
3 Cakupan Pemeriksaan
Kesehatan Gigi dan
Mulut Siswa SD Cakupan Pemeriksaan Kesehatan
Gigi dan mulut siswa SD adalah
persentase siswa SD yang
satu tahun
x Cakupan Penanganan
Siswa SD yang
Membutuhkan Cakupan Penanganan Siswa
Perawatan Kesehatan SD/MI yang Membutuhkan
Gigi Perawatan Kesehatan Gigi adalah
persentase siswa SD/MI yang
mendapatkan penanganan berupa
perawatan gigi oleh Petugas di
Puskesmas
JUMLAH
TOTAL UKM
PENGEMBANGAN
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat
( Puskesmas Non jalan :
DTP) Rawat jalan tingkat pertama
adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang meliputi
obsevasi medik tanpa tinggal
diruang rawat inap di sarana
kesehatan strata pertama.
1. Cakupan rawat jalan

peserta JKN Cakupan rawat jalan adalah
jumlah kunjungan kasus ( baru )
rawat jalan di sarana kesehatan
strata pertama
2. Cakupan
kelengkapan pengisian
Rekam Medis pada Presentase kelengkapan pengisian
pasien kunjungan rawat rekam medis pada seluruh pasien
jalan di Puskesmas Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun dibanding dengan jumlah
seluruh kunjungan pasien di
Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
3. Cakupan kunjungan
rawat jalan gigi
Kunjungan Rawat jalan gigi mulut
adalah kunjungan pasien baru
pelayanan medis kepada seorang
pasien untuk tujuan pengamatan,
diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi, dan pelayanan
kesehatan gigi pada pasien
4. Cakupan kunjungan
IGD
Kunjungan Instalasi Gawat
Darurat (IGD) adalah kunjungan
pasien baru pada salah satu bagian
dirumah sakit/puskesmas yang
menyediakan penanganan awal
bagi pasien yang menderita sakit
dan cedera, yang dapat
mengancam kelangsungan
hidupnya
2 Rawat inap Kunjungan rawat

( Puskesmas DTP) jalan :
Rawat jalan adalah pelayanan
medis kepada seorang pasien
untuk tujuan pengamatan,
diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi, dan pelayanan
kesehatan lainnya, tanpa
mengharuskan pasien tersebut
dirawat inap.
1. Cakupan
kelengkapan pengisian
Rekam Medis pada Presentase kelengkapan pengisian
pasien kunjungan rawat rekam medis pada seluruh pasien
jalan di Puskesmas Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun dibanding dengan jumlah
seluruh kunjungan pasien di
Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
2. Rawat jalan gigi

mulut
Pelayanan rawat jalan kesehatan
gigi dan mulut dalam bentuk
upa
ya promotif, preventif, dan
kuratif sederhana
seperti pencabutan gigi tetap,
pengobatan, dan penambalan
se
mentara yang dilakukan di
sarana
pelayanan kesehatan.
3. IGD
Pelaksanaan pelayanan terhadap
pasien gawat darurat di Instalasi
Gawat Darurat (IGD), dengan
wewenang penuh yang dipimpin
oleh dokter.
Kunjungan Rawat
Inap
1. Cakupan Asuhan
keperawatan individu
pada pasien rawat inap Cakupan asuhan keperawatan
pada individu pada pasien rawat
inap adalah presentase jumlah
pasien rawat inap yang mendapat
asuhan keperawatan individu di
puskesmas dalam periode satu
tahun
2. BOR ( Bed
Occupancy Ratio =
Angka penggunaan Persentase pemakaian tempat di
tempat tidur) puskesmas rawat inap pada
satuan waktu tertentu ( 1 tahun )
3. ALOS ( Average
Lenght of Stay = Rata-
rata lamanya pasien Rata-rata lamanya pasien dirawat .
dirawat)
JUMLAH
TOTAL UKP
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan
Umum mendapat
Jumlah pasien rawat jalan dalam
Askep Individu
gedung yang mendapat asuhan
keperawatan individu langsung
oleh perawat
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga

resiko tinggi mendapat
Askep keluarga Jumlah keluarga yang mendapat
asuhan keperawatan keluarga dan
terdokumentasikan melalui askep
keluarga sesuai dengan
permasalahan yang ditemukan
termasuk tindak lanjut
permasalahan pada indikator
Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga
2 Cakupan Keluarga
Mandiri III dan IV pada Cakupan hasil akhir tingkat
semua kasus kemandirian Keluarga ( KM III
dan IV) pada keseluruhan
keluarga dalam mengatasi
masalah kesehatannya, setelah
mendapatkan askep keluarga
minimal 4 kali kunjungan .
3 Cakupan Keluarga
dengan TBC yang Cakupan hasil akhir tingkat
mencapai (KM III dan kemandirian Keluarga ( KM III
IV) setelah minimal dan IV) pada keluarga dengan
4 kali kunjungan rumah penderita TBC , setelah
. mendapatkan askep keluarga
4 Cakupan Keluarga
Mandiri (KM III dan
IV) pada keluarga Cakupan hasil akhir tingkat
dengan Hipertensi kemandirian Keluarga ( KM III
yang mendapat askep dan IV) pada keluarga dengan
keluarga . penderita Hipertensi , setelah
5 Cakupan Keluarga
Mandiri (KM III dan
IV) pada keluarga Cakupan hasil akhir tingkat
dengan ODGJ yang kemandirian Keluarga ( KM III
mendapat askep dan IV) pada keluarga dengan
keluarga . penderita Orang dengan gangguan
Jiwa (ODGJ) , setelah
6 Cakupan Kelompok
Resiko tinggi mendapat
Askep Jumlah kelompok Resiko tinggi
( prolanis, kelompok bumil resti,
kelompok balita resti dll) yang
mendapat askep kelompok oleh
petugas puskesmas
7 Cakupan
masyarakat/Desa
mendapat Askep Jumlah desa/ kelurahan/RW yang
Komunitas mendapat asuhan keperawatan
komunitas oleh perawat termasuk
8 Persentase kunjungan
pasien ke Sentra
keperawatan aktif
Persentase kunjungan pasien ke
Sentra keperawatan aktif adalah
Jumlah kunjungan pasien ke
Sentra Keperawatan untuk
mendapatkan pelayanan baik
preventif, promotif, caretif atau
rehabilitatf di puskesmas, dimana
hari buka pelayanan Sentra
Keperawatan minimal 1 kali
perminggu , dan kontinyu
sepanjang tahun.
JUMLAH
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan
obat di Puskesmas
Tersedianya obat dan vaksin
indikator di Puskesmas untuk
program pelayanan kesehatan
dasar. Pemantauan dilaksanakan
terhadap ketersediaan 20 item
obat esensial di puskesmas .
20 item obat esensial di

puskesmas : 1.Albendazol tab
2. Amoxicillin
500 mg tab 3.
Amoxicillin syrup
4. Dexamatason tab
5. Diazepam injeksi 5
mg/l 6. Epinefrin
(Adrenalin) injeksi 0,1% ( sebagai
HCL) 7.
Fitomenadion (vitamin K) injeksi
8,
Furosemid tablet 40 mg/
hidroklorotiazid
9. Garam Oralit
10. Glibenklamid/
Metformin 11. Kaptopril
tab 12.
Magnesium Sulfat injeksi 20 %
13.Metilergometrin Maleat inj
0,200 mg-1 mg
14. OAT
dewasa
15. Oksitosin injeksi
16. Parasetamol 500 mg tab
17. Tablet tambah darah
18. Vaksin BCG

19. Vaksin DPT/DPT-
HB/DPT-HB-Hib
20. Vaksin
td
2 Persentase penggunaan
obat yang rasional di
puskesmas :
1.ISPA nin pneumonia
Persentase penggunaan antibiotik
2. pada penatalaksanaan kasus ISPA
Myalgia non-pneumonia, diare non
spesifik, penggunaan injeksi pada
3. penatalaksanaan kasus myalgia
Diare non spesifik dan rerata item obatperlembar
resep di puskesmas terhadap
seluruh kasus ISPA non-
pneumonia, diare non spesifik dan
myalgia di sarana yang sama.
3 Persentase kesesuaian
obat dengan
formularium nasional Persentase kesesuaian obat
dengan formularium nasional
adalah persentase kesesuaian item
obat yang tersedia dengan Fornas
(Formularium Nasional) FKTP
JUMLAH
PELAYANAN LABORATORIUM
laboratorium Cakupan jumlah seluruh
puskesmas pemeriksaan laboratorium
puskesmas adalah jumlah
pemeriksaan laboratorium
dibandingkan dengan jumlah
kunjungan pasien ke puskesmas
keseluruhan
JUMLAH
TOTAL CAKUPAN
KEGIATAN
/
B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya 0
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa dan Ya, sebagian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada analisa dan
dan melalui analisa situasi dan perumusan masalah perumusan masalah perumusan masalah perumusan masalah 0
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya 0
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 0
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun 0
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, Tidak membuat Membuat tapi tidak mengirimkan Membuat dan mengirimkan tetapi Membuat, mengirimkan dan
mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan mendapat tidak mendapat feedback mendapat feedback dari Dinkes 0
feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota Kab/Kota
JUMLAH 0
B Manajemen Sumber Daya
b.1 Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8)
Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas /
Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan bukti fisik)• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan
0
Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2 Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item
Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas

(semua item dibuktikan dengan arsip):• FC SK Calon
Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
0
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentuan Ada , tidak lengkap Ada, lengkap
lengkap:
0
b.4 Tidak ada Ada , 3 item (kurang sesuai Ada , 3 item ( Kurang sesuai kompetAda , 3 item (sesuai kompetensi 0
Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab kompetensi, tidak di tandatangani)
seluruh petugas :
- Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk

seluruh petugas;
- Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi
(sesuai dengan jenjang jabatan fungsional) dan ditanda
tangani oleh kepala puskesmas;
- Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5)
bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawab: 0
· Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
· Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas Dilakukan 0
ada
· Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
0
· Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas
ya, beberapa unit ya, sebagian besar unit ya, seluruh unit 0
· Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di ada
sebagian kecil petugas (< 50 %) 0
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan Tidak ada memenuhi 2 aspek tersebut dan memenuhi 3 aspek tersebut dan memenuhi 4 aspek tersebut dan
cara : tepat waktu tepat waktu tepat waktu 0
· penilaian DP3,
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data tidak ada Input data pada aplikasi tidak update input data sebagian pada update input data lengkap pada
SDM Kesehatan update aplikasi aplikasi 0
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non tidak ada hanya data kebutuhan/ keadaan data kebutuhan dan keadaan tidak data lengkap (keadaan dan 0
Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes 33 Tahun 2015 saja lengkap kebutuhan Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
b.9 tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 3 aspek
Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan
• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS,
Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
0
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi tidak ada memenuhi, 1 aspek memenuhi, 2 aspek tidak lengkap memenuhi, 2 aspek lengkap
seluruh petugas : 0
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan tidak ada memenuhi, 2 aspek memenuhi, 3 aspek tidak lengkap memenuhi, 4 aspek lengkap
fungsional untuk seluruh pejabat fungsional : 0
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka
Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada
sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat
fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan
bagi seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama
melakukan praktik mandiri di wilayah kerja puskesmas 0
b.13 Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi
Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan
yang ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah, nama dan
lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada
0
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas Tidak ada ada
0
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 0
JUMLAH 0
C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan Tidak ada ada lengkap
terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian belanja, Register
/lembaran penutupan kas perbulan .
Ada , hanya satu (hanya BKU) Ada 2 dokumen 0
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no
13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan daerah)
Ada, tapi tidak di tanda tangani Ada, ditanda tangani KPA, tapi
tidak ada oleh KPA tidak dilampiri print out rekening langkap 0
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara Tidak melakukan Melaksanakan setiap bulan
berkala Melaksanakan setiap 6 bulan sekaliMelaksanakan setiap triwulan
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan Tidak membuat laporan bulanan Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan
Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, dan tidak melaporkannya ke dokumen pendukung tidak dokumen pendukung tidak lengkap dokumen pendukung lengkap
luncuran dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi Dinas Kesehatan Kab/Kota lengkap serta tidak melaporkan ke serta melaporkan ke Dinas serta melaporkan ke Dinas
tiap bulan, laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) Dinas Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
0
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP
< 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100%
0
C Manajemen BMN/BMD 0
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada Ada 0
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiritidak
d ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua 0
A: Bidang tanah 0
B: Bidang peralatan dan mesin 0
C: Bidang Tanah dan bangunan 0
D: Jalan irigasi dan jaringan 0
E: Aset tetap lainnya 0
F: Konstruksi dalam pengerjaan 0
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua
0
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan
JUMLAH 0
D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen 0
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi

d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 0
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh
Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga
Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 0

a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes
tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH 0
E Manajemen Data dan informasi

e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada Hanya satu orang yang bertugas Susunan pengelola data dan Lengkap meliputi Penanggung
sebagai pengelola data dan informasi ada tetapi hanya berjalan jawab, koordinator dan 0
informasi sebagian Anggota
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Tida ada Ada tetapi tidak lengkap ada tetapi tidak disertakan dengan Lengkap termasuk rencana
Kesehatan perencanaan peningkatan SDM lima tahunan dan rencana
pengelola data dan informasi pengembangan SDM pengelola 0
data dan informasi
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan terdokumnetasikan 0
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan

jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Tidak lengkap dan tidak tepat Tidak tepat waktu dan kurang Tepat Waktu tetapi kurang lengkap Tepat waktu dan lengkap 0
Puskesmas waktu lengkap
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Tidak Ada berkirim laporan secara eletronik Semi Teknologi Sistem informasi terintregrasi 0
Teknologi
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data informasi sudah Desiminasi tidak hanya dalam Desiminasi data dan informasi 0
didesiminasikan bentuk manual tetapi elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media) tidak ada Hanya menpunyai 1 akun sosmed Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update 0
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 0

JUMLAH 0
F Manajemen Program ( perprogram )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tidak ada perencanaan program Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen program Dokumen lengkap POA 5
tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah , program th,POA 1 th, RUK, RPK,
menentukan prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah analisis situasi, identifikasi
, RUK, RPK masalah, perumusan masalah ,
prioritas masalah, mencari akar
penyebab masalah
0
f.2 tidak ada Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen
Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial,
UKM pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi ,
Laboratorium ) dan PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik ada lengkap 0
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap 0
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

f.4
Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada cakupan , 50 % keluarga cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluarga 0
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) 0
6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh
kembangnya tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak
di terlantarkan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
JUMLAH 0
G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu

INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada Ada kebijakan mutu, ditetapkan, Ada kebijakan mutu,
disosialisasikan, tidak ada ditetapkan, disosialisasikan,
Ada kebijakan mutu, tidak kesesuaian dengan visi misi ada kesesuaian dengan visi
ditetapkan, tidak disosialisasikan, Puskemas, ada penggalangan misi Puskemas, dipahami, ada 0
tidak ada kesesuaian dengan visi komitmen. penggalangan komitmen.
misi Puskemas, ada penggalangan
komitmen.
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Mutu, ditetapkan, tidak Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai Ada Tim Mutu, ditetapkan,
disertai uraian tugas dan tanggung uraian tugas dan tanggung jawab, disertai uraian tugas dan
jawab, tidak ada kejelasan garis tidak ada kejelasan garis tanggung tanggung jawab, ada kejelasan
tanggung jawab dan jalur jawab dan jalur koordinasi dalam garis tanggung jawab dan jalur
koordinasi dalam struktur struktur organisasi Puskesmas koordinasi dalam struktur 0
organisasi Puskesmas organisasi Puskesmas
Ada pedoman atau manual mutu, Ada pedoman atau manual mutu,
tidak ditetapkan sudah ditetapkan, tetapi tidak ada Ada pedoman mutu, ditetapkan
bukti kegiatan penyusunan oleh kepala puskesmas disertai
0
pedoman mutu bukti kegiatan penyusunan
pedoman mutu
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada
Ada rencana/ program tahunan Ada rencana/ program tahunan

Ada rencana/ program tahunan peningkatan mutu, ada bukti proses peningkatan mutu, ada bukti
peningkatan mutu, tidak ada bukti penyusunan, sudah proses penyusunan, sudah
Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu proses penyusunan, belum ada diimplementasikan, tidak disertai diimplementasikan, disertai
g.4 Puskesmas Tidak ada implementasi bukti implementasi. bukti implementasi. 0
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana
rencana rencana beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dalam 0
tidak lengkap pembuktian lengkap.
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana
rencana rencana beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dan pembuktian 0
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan

UKM Puskesmas (dari masing-masing program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10% 0
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80% 0
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 0
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai
standar
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai
0
standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani
sesuai standar 0
< 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.13 Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80% 0
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan Tidak ada dokumen dan tidak ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan 0
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan dikerjakan dokumen lengkap
laboratorium
3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam
waktu sesuai dengan ketentuan yang ditentukan 4.
Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan
dan didokumentasikan 5.
Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih
dan berpengalaman 6.
Kalibrasi dan validasi alat laboratorium 7.
Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

g.15 Tahap Pra analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima
spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara
spesimen yang diterima dengan formulir permintaan
pemeriksaan dan catatan kondisi fisisk spesimen tersebut
saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan, dan
konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai

( via pos, ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan
spesimen dan formulir hasil pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen
5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika
laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan
pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain dalam bentuk yg
relatif stabil )

g.16 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa
kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran sudah benar
dan cara pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator,
lemari es, oven, outoclave, micropipet, pemanas air,
sentrifus, fotometer, timbangan analitik, timbangan eektrik ,
thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan

menggunakan bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda
dan prosedur sesuai protap masing-masing parameter

g.17 Tahap Pasca analitik Semua tahapan dilakukan dan
Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen
dokumen lengkap 0
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai
dengan pelaporan
Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi Tidak dilakukan Semua tahapan dilakukan dan
(PME=Pemantapan Mutu External) ada satu dokumen ada 2 dokumen
dokumen lengkap 0
g.18 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain
2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan

pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)
JUMLAH 0
TOTAL 0
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :
HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak m
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawata
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan o
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) diba
HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4
3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5
NILAI AKHIR PENILAI : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersi
2
: X Cakupan + X manajemen (dalam %)

2
Puskesmas
daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada

efarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Di
masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
n diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber
yang telah ditentukan
kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)
di 3 (tiga) yaitu :
emen ( yang dikonfersikan dalam %)

ksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
ografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.

CAKUPAN PROGRAM KIA/KB
PELAYANAN KIA dan KB TARGET CAKUPAN

TARGE
Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 100 81.54
T
Cakupan Pertolongan Persalinan
CAPAIoleh Tenaga Kesehatan 100 87.71
AN yang ditangani
Cakupan Komplikasi Kebidanan 100 100.00
Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap
Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 100 89.76
Cakupan Peserta KB Aktif 100 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan 100 100 85.92
95.72 81.54 100
Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) 80 87.71 100 94.62
76
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 100 93.95
60
Cakupan
Cakupan Neonatus Pelayanan
dengan Anakyang
Komplikasi Balita
ditangani
100 100.00
100 Cakupan Komplikasi
100 Kebidanan yang ditangani
75.00
90.07
40
Cakupan Kunjungan Bayi 100 35.75
Cakupan Pelayanan Anak Balita 20 100 90.07
Cakupan Peserta KB Aktif 35.75 0 95.72
100 89.76
100 76
Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap
75.00
85.92
100 100
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 93.95 94.62 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan
100 100
Cakupan Kunjungan Neonatus

CakupanLengkap
Kunjungan
(KN Neonatus
Lengkap) (KN1)
CAKUPAN PROGRAM GIZI MASYARAKAT
PELAYANAN GIZI MASYARAKAT TARGET CAKUPAN
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet 80 106.05
Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 100 89.25
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet
Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif 60 71.01
Persentase Balita
(D) Kurus mendapat Makanan Tambahan
100
Persentase Balita Ditimbang 100.00
100 80 100Persentase Bayi Baru Lahir85Mendapatkan Inisiasi98.04
Menyusu Dini (IMD)
89.25
Persentase Balita Naik Timbangan (N) 80 69.64
Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA 100 100.00
50
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim 100.00
100 A Dosis Tinggi
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Tambahan 71.01
60 Persentase Bayi100
0-6 bulan mendapatkan99.04
ASI Eksklusif
Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan TTD 100 62.05
TARGET
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Tambahan 100 100.00
CAPAIAN
0
Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan 62.05
100 8598.04 100 100.00
Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan TTD Persentase Balita Ditimbang (D)
69.64
80
99.04
100
100.00
100
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi Persentase Balita Naik Timbangan (N)
Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA

CAKUPAN PROGRAM PROMKES
PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN TARGET CAKUPAN
Penyuluhan PHBS keluarga 65 30.36
Penyuluhan PHBS keluarga
Penyuluhan PHBS di sekolah Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat pendampingan
Penyulkegiatan di sekolah masyarakat (SMD, MMD) ) 100
uhan PHBSpemberdayaan 60.98
Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum 100 100 100 100.10000 50.00
Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) 90 Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum 100 100.00
100.10000 80 100
Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja 65 70 100 100.00
Komunikasi Interpersonal dan Konseling 60.98
60 5 99.99
Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader 100.10000Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan
Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Puskesmas100 50 100 100.00
80.00 50.00
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas 640
30.3Pembantu,
Polindes, Poskesdes. dll). 30 100 100.00
Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah 100.10000 20 100.10000 50 100.00
Penggalangan Kemitraan 510 Frekuensi penyuluhan di TatananTARGET
Kerja
Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga 65 47.02
0 CAPAIAN
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga
Aktif 100 42.86
100.10000 99.99
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu strata Purnama42.dan 86 Mandiri
(Prosentase Posyandu yang ada di wilayahAdvokasi
kerja Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan,
Puskesmas Strata Camat dan Lintas Sektor dan Mandiri)
Purnama 47.02
Komunikasi Interpersonal dan Konseling
100 100.00
50
100.10000 65 100.10000
Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor 100 100.00
Penggalangan
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melKemitraan
alui presentase (%) Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri) 100
Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Puskesmas100.00
100 100.10000
Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader 100 80.00
Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) 100.00
100 100.00
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat pendampingan kegiatan
pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) ) Pembinaan
Pemberdayaan
PHBS di tatanan
Individu/Kel
rumahuargatangga
melalui Kunjungan rumah 100 100.00
CAKUPAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN TARGET CAKUPAN
TARGET
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang CAPAIANsehat)
layak (jamban 100 64.95
Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas (memenuhi syarat)
100 73.75
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat)
Jumlah desa yang melaksanakan STBM 100 100 100.00
100
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM 100 98.79
64.95
50
98.79
100 73.75 100
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM Prosentase penduduk
0 terhadap akses air minum yang berkualitas (memenuhi syarat)
100.00
100
Jumlah desa yang melaksanakan STBM

(memenuhi syarat)
CAKUPAN PROGRAM P2P
PENYAKIT MENULAR
Pelayanan kesehatan orang terduga TB 90 44.44
Cakupan Pengobatan semua kasus TB Pelayanan kesehatan orang terduga TB 90 71.25
Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM) Cacingan Cakupan Pengobatan semua kasus TB
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus200 90 108.47
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV 100 100.00
Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita 80 28.16
100
Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur 100 94.74
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 0 100 100.00
Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil 20 5.63
Cakupan pemeriksaan kontak
Cakupan pemeriksaan pada
fungsi syaraf penderita
(PFS) pada penderta kusta kusta Persentase100 100.00
cakupan penemuan penderita pneumonia balita
Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta 100 100.00
Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 20.00
Cakupan Angka Bebas Jentik Persentase cakupan deteksi
Cakupandini
Layanan
Hepatitis
Rehidrasi
B padaOral
Ibu Aktif
Hamil(LROA)
TARGET
CAPAIA
Cakupan tatalaksana kasus Filariasis 100 N 100.00
Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM) Cacingan 100 98.50
PENYAKIT TIDAK MENULAR

Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif
50 88.51
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terp

Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif 100 100.00
100
Cakupan Pelayanan Hipertensi
80 100 75.35
60
Cakupan
Cakupan Pelayanan
pelayanan kesehatan bagi penderitaOrang
diabetes melitusdengan Gangguan
40 Jiwa Berat
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
TARGET 100 94.00
20
CAPAIAN
0
Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus
60 11.50
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat Cakupan Pelayanan Hipertensi
CAKUPAN PROGRAM P2P
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
Cakupan HB 0-7 Hari 98 97.75
Cakupan BCG Cakupan HB 0-7 Hari 98 97.75
Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) Cakupan BCG
100
Cakupan DPT HB H1b1 98 94.05
Cakupan
Cakupan DPT-HB-Hib3
Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
80 93
Cakupan DPT HB H1b1
92.22
Cakupan Polio 4 60 90 89.69
Cakupan Campak -Rubella (MR) 40
90 92.59
20
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Cakupan DPT-HB-Hib3
Cakupan BIAS DT 0 95 102.93
Cakupan BIAS Td 95 101.81
Cakupan Cakupan
BIAS pelayanan
MR imunisasi ibu hamil TT1 95Polio 4
Cakupan 99.58
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1 95 78.09
Cakupan BIAS MR Cakupan Campak -Rubella (MR)
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ 90 69.08
Cakupan BIASCakupan
Td BIAS DT
Column
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100 H100.00
Column I
Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) 90 98.61
PELAYANAN SURVEILANS
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
100 100.00
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
Cakupan surveilans terpadu penyakit 100
100 100.00
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)

100 100.00
50
TARGET
CAPAIAN
0
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Cakupan surveilans terpadu penyakit
CAKUPAN PROGRAM UKM PENGEMBANGAN
PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN TARGET CAKUPAN
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan ChartTradisionalTitle 100 100.00
Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin TARGET CAKUPAN
100 100.00
Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA) 100 100.00
Prosentase Pebinaan kelompok Olahraga 100 100.00
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah 100 100.00
Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar 65 107.65
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayan 70
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran
Cakupan Penyehat
di SD/MI yang
Tradisional
ditangani
Terdaftar/Berizin 49.98
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA)
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina 200 / yang mendapat pelayan 70 89.25
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS Prosentase Pebinaan kelompok Olahraga
Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif 100 100.00
Cakupan Sekolah (SD/MI/
Cakupan Penanganan sederajat) yang
Penyakit Katarak 100 melaksanakan
100.00
100 100
100.00
100
100.00
100 100 penjaringan
Jumlah Pos Upaya Kesehatan100 100.00
Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
100.00
10066.67
66.67 100.00 100
Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) 100 yang melaksanakan
100.00 100.00
100 penjaring 100 100.00
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi
Cakupan skrining katarak 100di Masyaakat
100.00 65107.65 100 skrining kesehatan83.72
Cakupan lansia yang mendapatkan sesuai standar
100 37.47 0 49.98
100.00 70
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi100 dan Mulut di
89.21 70
89.25 SD/ MI 100 100.00
Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 100 100.00
100 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi100.00 dan
100 83.72
100.00
100100
Mulut 100 Siswa SD
100.00
100.00
100
100 100.00
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah
Keseh 100 37.47
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 100 89.21
Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi Jumlah kelompok lansia /posyandu 100
lansia yang aktif 100.00
CakupanCakupan skrining katarak
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 100 penjaringan 100.00
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan Kesehatan (kelas 1)
Cakupan
Cakupan
Pembinaan
SekolahKesehatan
(SMP/MTS/Gigi
sederajat)
dan Mulut
yang
di melaksanakan
SD/ MI penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 100 100.00
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus 100 100.00
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendenga 100 66.67
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 100 66.67
CAKUPAN PELAYANAN UKM ALL
TARGET CAKUPAN
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 80 106.05
Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 100 89.25
Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif 60 71.01
Persentase Balita Ditimbang (D) 85 98.04
Persentase Balita Naik Timbangan (N) 80 69.64
Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA 100 100.00
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis Tin 100 99.04
Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan 100 62.05
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makan 100 100.00
Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan 100 100.00
Penyuluhan PHBS keluarga 65 30.36
Penyuluhan PHBS di sekolah 100 60.98
Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum 100 50.00
Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan 100 100.00
Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja 100 100.00
Komunikasi Interpersonal dan Konseling 5 99.99
Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Pu Cakupan 100 Persentase
Cakupan
100.00
Ibu Hamil
Penanganan
Persentase
Pemeriksaan mendapat
SiswaKesehatan
Bayi Tablet
SDPersentase
yang Gigi Tambah
BaruMembutuhkan
Lahir Mendapatkan
Bayi
dan 0-6
Mulut DarahSD(TTD)
Perawatan
bulan
SiswaInisiasi minimal
Kesehatan
Menyusu
mendapatkan 90 tablet
ASI Gigi
Dini (IMD)
Eksklusif
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut Persentase
di SD/ MI Balita Ditimbang (D)
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jar Cakupan 100 Pembinaan100.00
Kesehatan Gigi di Masyaakat Persentase Balita Naik Timbangan (N)
Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan ( kelas 7) Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA
Pemberdayaan Individu/Keluarga
Cakupan Sekolah (SD/MI/ melalui
sederajat)Kunjungan rumah
yang melaksanakan 50
penjaringan Kesehatan (kelas 1) 100.00 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi
Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang65 aktif Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan TTD
Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga 47.02
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Tambahan
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui
Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
present 100 42.86
Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan
Cakupan Pembinaan UKBM
Cakupan lansia dilihat melalui presentase
yang mendapatkan skrining kesehatan(%) Posyandu
sesuai standar s
100 100.00 200
Penyuluhan PHBS keluarga
Advokasi Puskesmas
Jumlah Pos kepada
Upaya Kesehatan Kepala
Kerja (UKK) Desa/Kelurahan,
yang terbentuk di Wilayah KerjaCamat
Puskesmas dan Lint 100 100.00
Penyuluhan PHBS di sekolah
Penggalangan Kemitraan Prosentase Pebinaan kelompok Olahraga
100 100.00
Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum
Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader 100 80.00
Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA) Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan
Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) 100 100.00
Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan enda 100 100.00
Prosentase Penduduk terhadap
Cakupan Pembinaanakses
Upayasanitasi
Kesehatanyang layak (jamban se 100
Tradisional
64.95
100 Komunikasi Interpersonal dan Konseling
Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas (me 100 73.75
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Puskesmas
Jumlah desa yang melaksanakan STBM 100 100.00
Presentase Inspeksi Kesehatan Cakupan lingkungan terhadap
surveilans terpadu penyakit sarana air bersi 100 98.79 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
Pelayanan kesehatan orang

Cakupan Sistem terdugaDini
Kewaspadaan TBdan Respon (SKDR) 90 44.44 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah
Cakupan Pengobatan semua kasus TB 90 71.25
Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus 90 108.47 Column C
0
Pelayanan kesehatan
Cakupan orangUniversal
Desa /Kelurahan dengan Childrisiko terinfeksi
Immunization (UCI) HIV 100 100.00 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Column D
Persentase cakupan Cakupan penemuan penderita

pelayanan pneumonia
imunisasi ibu hamil TT2+ balita 80 28.16 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri)
Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur 100 94.74
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor
Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 100 100.00
Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu HamilCakupan BIAS MR 20 5.63 Penggalangan Kemitraan
Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta

Cakupan BIAS Td 100 100.00 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader
Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta 100 100.00
Cakupan BIAS DT Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi)
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 20.00
Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal
Cakupan Campak (POPM) Cacingan
-Rubella (MR) 100 98.50 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) )
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif
Cakupan Polio 4 50 88.51 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat)
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Cakupan Pos Pembinaan
DPT-HB-Hib3 Terpa 100 100.00 Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas (memenuhi syarat)
Cakupan Pelayanan Hipertensi Cakupan DPT HB H1b1
100 75.35
Jumlah desa yang melaksanakan STBM
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat Cakupan BCG 100 94.00 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM
Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus Cakupan HB 0-7 Hari 60 11.50 Pelayanan kesehatan orang terduga TB
Cakupan HB 0-7 Hari Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus 98 97.75 Cakupan Pengobatan semua kasus TB
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
Cakupan BCG 98
Cakupan Pelayanan Hipertensi
97.75
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
Cakupan DPT HB H1b1 Cakupan Desa/Kelurahan98 yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu
94.05
Cakupan Pelayanan Skrining
Persentase
Kesehatan Persentase
(Posbindu)
Pada Usia Produktif
cakupan
PTMpenemuan penderita pneumonia balita
cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
Cakupan
Pencegahan DBD Pemberian ObarPersentase
Pencegahan Cakupan
Masal (POPM)
Layanan Cacingan
Rehidrasi Oral AktifBebas
(LROA)
Cakupan DPT-HB-Hib3 93denganCakupan
penghitungan Angkapemeriksaan
pemeriksaan
Cakupan
92.22 Bebas
cakupan
fungsi Jentik
deteksi
syaraf (ABJ)
kontak dini
(PFS) pada Hepatitis
Cakupan
penderita
penderta BAngka
pada
kusta Ibu
kusta HamilJentik
Cakupan Polio 4 90 89.69

Cakupan Campak -Rubella (MR) 90 92.59
Cakupan BIAS DT 95 102.93
Cakupan BIAS Td 95 101.81
Cakupan BIAS MR 95 99.58
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1 95 78.09
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ 90 69.08
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100 100.00
Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) 90 98.61
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR) 100 100.00
Cakupan surveilans terpadu penyakit 100 100.00
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) 100 100.00
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 100 100.00
Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin 100 100.00
Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA) 100 100.00
Prosentase Pebinaan kelompok Olahraga 100 100.00
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah 100 100.00
Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standa 65 107.65
Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelaya 70 49.98
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelaya 70 89.25
Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif 100 100.00
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan 100 100.00
Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan penjarin 100 100.00
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 100 83.72
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 100 100.00
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 100 100.00
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kese 100 37.47
CAKUPAN PELAYANAN UKP (RAWAT JALAN)
RAWAT JALAN ( Puskesmas Non DTP) TARGET CAKUPAN
Cakupan rawat jalan peserta JKN Cakupan rawat jalan peserta JKN 100 55.35
Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien kunjungan 100
100 67.28
80
Cakupan kunjungan rawat jalan gigi 100 92.08
60
Cakupan kunjungan IGD 70 33.42
40
Err:509 Err:509 Err:509
20
Err:509 Err:509 Err:509
Cakupan kunjungan IGD Cakupan kelengkapan pengisian
0 Rekam Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas
Err:509 Err:509 Err:509
TARGET
CAKUPA
N
Cakupan kunjungan rawat jalan gigi
CAKUPAN PELAYANAN UKP (RAWAT INAP)
Err:509 TARGET CAKUPAN
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 10 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
TARGET
0 CAKUPAN
Err:509 Err:509
TARGET
CAKUPAN
CAKUPAN PELAYANAN PERKESMAS
PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT TARGET CAKUPAN
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu 100 100.00
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga 100 34.48
Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu 100 40.00
100
Cakupan Keluarga dengan TBC
Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif
100
yang
100.00100 mencapai (KM III dan IV) sete 100
100
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga 62.50
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hi 90 80 60.65
60
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan 34.48
40 IV) pada keluarga dengan 100 94.00
100 57.14 100
Cakupan
Cakupan masyarakat/DesaKelompok Resiko tinggi0.00
mendapat Askep Komunitas mendapat
2040.00 Askep
Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus 100
TARGET
100.00
0
Cakupan masyarakat/Desa mendapat62.50 Askep Komunitas CAKUPAN 100 57.14
Persentase kunjungan pasien 100 ke Sentra
100.00 60.65 keperawatan aktif
100 100 0.00
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep 94.00 90 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
100
Cakupan Keluarga
Cakupan
Mandiri
Keluarga
(KMMandiri
III dan (KM
IV) pada
III dankeluarga
IV) pada
dengan
keluarga
ODGJdengan
yang Hipertensi
mendapat askep
yang mendapat
keluarga . askep keluarga .
li kunjungan rumah .
CAKUPAN PELAYANAN FARMASI & LABOLATORIUM
PELAYANAN KEFARMASIAN TARGET CAKUPAN
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas 100 100.00
Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas 100
: 100 83.33
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional 100 87.73
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas 100 83.27
50
TARGET
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Persentase0penggunaan obat yang rasional di puskesmas : CAKUPAN
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional

CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)
PELAYANAN UKP ALL Cakupan kunjungan rawat jalan gigi
TARGET CAKUPAN
Cakupan rawat jalan peserta JKN Cakupan kunjungan IGD 100 55.35
100
Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di Pus 100 67.28
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
Cakupan kunjungan rawat jalan gigi 100 92.08
Cakupan kunjungan IGD 70 33.42
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu 50 100 100.00
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga 100 34.48
Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus 100 40.00
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional Cakupan Keluarga Mandiri
62.50III dan IV pada semua kasus
Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 kal 100
0
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi yang me 90 60.65
TARGET
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang mendapa 100 94.00
CAKUPAN
Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep 100 100.00
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas 100 57.14
Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif 100 0.00
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga .
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas 100 100.00
Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : 100 83.33
Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga .
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional 100 87.73
Cakupan masyarakat/Desa
Cakupan Kelompok
mendapat Resiko
Askep Komunitas
tinggi mendapat Askep
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas 100 83.27
s

PKP Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMAL

KAP HASIL AKHIR

By: Apihna AdIdzAn

UPTD PUSKESMAS LEUWISARI

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

PROGRAM GIZI PELAYANAN LAB &

PROGRAM P2P , PTM,

TANGGAL / BULAN PENILAIAN :

NAMA KEPALA PUSKESMAS :

Didin Budiyana. S.IP

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

1 PELAYANAN KIA dan KB

2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

CAKUPAN VARIABEL A.3. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN 74.97 83.01 SEDANG

4 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN 84.37 84.37 SEDANG

5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

JUMLAH A. CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL 85.28 SEDANG

B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

1 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA

4 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN LANSIA

5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

6 PELAYANANUPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

7 PELAYANANUPAYA KESEHATAN INDERA

JUMLAH B. CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN 90.87 94.50 BAIK

1 RAWAT JALAN ( Puskesmas Non DTP)

2 PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

5) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga

CAKUPAN VARIABEL C.2 PELAYANAN PERKESMAS 68.60 KURANG

CAKUPAN VARIABEL C.3 PELAYANAN KEFARMASIAN 90.35 BAIK

JUMLAH C. CAKUPAN PELAYANAN UKP 20.82 76.07 KURANG

JUMLAH I. (A+B+C) CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS 85.28 SEDANG

Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian Ya, terinci

B MANAJEMEN SUMBER DAYA

• Nomor, Nama, dan NIP v

• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS v

b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh

- Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh

1 Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas Dilakukan

b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non Nakes,

·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim

b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas

C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan terdiri dari

c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan

c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP

D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi

E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan

e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi

a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya v

c. Laporan Lintas Sektor Terkait v

F MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program )

f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM

cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %

cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %

g.2 Adanya Tim Mutu

g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu