FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
PISAT Tgl Lahir Status Kelas Rawat
Kelamin Kawin

No Kartu BPJS Jenis Tgl Aktif Berlaku 1 = Peserta Kode Kode Kode Nama Faskes Kode Nama Faskes Nomor 1=Tetap, TMT Kerja Gaji Pokok +
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami 1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Faskes Telepon Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap
Kesehnat Mutasi Mutasi Pos Kecamatan Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi (Kary. Aktif)
Dokter Gigi Peserta (Kary. Aktif)
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 2=K, 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4 = Anak 3=C 4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun
5 = Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 diisi dengan angka
1
1
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

No
No. NPWP Passport
1=WNI, No. Kartu Asuransi
Nama
2=WNA Asuransi

33 34 35 36 37