FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
HUBKEL Tgl Lahir Status Kelas Rawat
Ke1amin 2awin
1=BK, Kode Faskes Nomor Gaji Pokok +
1=P Kode Kode Kecamatan Kode Desa (diisi Nama Faskes Kode Faskes Nama Faskes 1=Tetap, TMT Kerja
No No KITAS Jenis Kewarganegaraan Nama Lengkap 2=K, Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Nama Desa Tk.I (diisi Telepon Email NPP Jabatan Tunj. Tetap
2=S Pos (diisi petugas) petugas) Tk.I Dokter Gigi Dokter Gigi 2=Kontrak, 1=Kelas I, (Kary. Aktif)
3=CH, petugas) Peserta (Kary. Aktif)
3=I Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=1 2=2 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=CM 4=Penerima 3=Kelas III
4=A
5 = TDK Pensiun
5=T
TAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

No. NPWP No
Passport
1=WNI, No. Polis Nama
2=WNA Asuransi

30 31 32 33 34