USUL GURU CALON PENERIMA BANTUAN sheet ini, HANYA UNTUK LEMBAR PETUNJUK !

PROGRAM PENINGKATAN KESEJAHTERAAN GURU NON PNS NON SERTIFIKASI TK, SLB, SD, SMP NEGERI / SWASTA
DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KOTA MEDAN
PERIODE JULI S/D DESEMBER 2020 (SEMESTER II)

NAMA SEKOLAH : UPT SDN 0609XX TELP. SEKOLAH : .........

NO IZIN / TGL IZIN OPERASIONAL : ......... / ............. HP. KASEK : .........
NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL : ......... JUMLAH MURID : .........
ALAMAT : Jl. Sudirman no. 8A Medan ROMBEL : .........
KELURAHAN : ......... NAMA OPERATOR SEKOLAH : .........
KECAMATAN : Medan Sunggal NO. HP OPERATOR : .........
EMAIL SEKOLAH : .........
: UPT SDN : ......... : ......... : ......... : ......... : ......... : ......... : ......... : ......... : ......... TMT : ......... : ......... : .........

NOMOR &
N A M A GURU ( N.I.K NAMA TANGGAL SK
PENULISAN ( NOMOR TMT PERTAMA SEKOLAH TMT PERTAMA NAMA PENGANGKATA JUMLAH TAHUN, NAMA GURU
TANGGAL PENDIDIKAN SEKOLAH NAMA CABANG NOMOR
NO GELAR DITULIS INDUK TEMPAT LAHIR STATUS GURU JURUSAN MENJADI GURU PERTAMA DI SEKOLAH N MENJADI MASA KERJA DI NO. HP AKTIF NAMA BANK SESUAI BUKU
NUPTK LAHIR TERAKHIR INDUK BANK REKENING
DIAKHIR KEPENDUDUKA DIKOTA MEDAN MENJADI GURU INDUK (SEKARANG) GURU DI SEKOLAH INDUK BANK
NAMA ) N) DIKOTA MEDAN SEKOLAH
INDUK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

800/14113.
CABANG
1234 5678 1271 1026 MATEMATIK Sekr./2010, CUKUP BANK MEDAN 1110 2050
1 SUSI, S.Pd 9123 4567 4055 5001 MEDAN 22-12-1979 HONOR S1 A 01-01-2010 SDN 068571 01-01-2015 SDN 068571 tgl. 1 Jan 5 0 JELAS SUMUT SUSI 0072 90
2015 MARELAN

BILQIS 3214 5678 1271 1026 NO, B,0002 CUKUP BANK CABANG BILQIS 1110 2050
2 MEDAN 12-12-1981 GTY / GTT D3 TARBIYAH 01-01-2008 SDS BUDI 01-03-2017 SDS JAYA tgl. 1-1-17 9 2 MEDAN
RAMBE 9123 0121 5540 5001 JELAS SUMUT RAMBE 0523 10
SD Jaya SUKARAMAI

dst

KOLOM 1 - 2 KOLOM 3 - 4 KOLOM 8 KOLOM 9 KOLOM KOLOM KOLOM 17 - 18 - 19-20

10 11 KOLOM 12 - 13 - 14,15,16
CUKUP JELAS
NUPTK / NIK KOLOM 5 - 6 - 7 DIISI SESUAI JURUSAN HARAP DIISI SESUAI NAMA YG TERTERA PD BUKU
DIKETIK TANPA SPASI IJAZAH SESUAI DIISI DIISI REKENING YANG MASIH AKTIF
CUKUP TERAKHIR IJAZAH SESUAI Nama CUKUP JELAS
DGN SK BANK SUMUT - CAPEM MEDAN - SIPOLAN -
JELAS YG DIMILIKI pertama Sekolah,
Mengajar pertama 1000204XXXXXX
MULAI
MENJADI
GURU note: REKENING HARUS AKTIF/TIDAK MATI

MEDAN, 2020
DIKETAHUI YAYASAN : KEPALA SEKOLAH ....................
 URUTAN BERKAS USULAN:
KEPADA PETUGAS ENTRY/OP KOMPUTER ""USUL DILAKUKAN HANYA 1. FORMULIR 001 & 002
2. Foto copy Izin Operasional Sekolah (SEKOLAH SWASTA)
PERGUNAKAN FORMULIR TERBARU 2020 DARI SEKOLAH INDUK SESUAI 3. cetak unduhan daftar guru/PTK (kolektif) dari dapodik
2020
WAJIB MENGGUNAKAN FILE INI PADA SHEET 001 FORM BKG SEM 2, YANG DATA DAPODIK 4. SK PERTAMA MENJADI GURU dan
TIDAK SESUAI AKAN DIKEMBALIKAN FORMULIR USULNYA KEADAAN JULI 2020 5. SK Mengajar di sekolah induk (legalisir Kepsek/Yayasan)
6. Surat Aktif Melaksanakan Tugas pada sekolah induk
AGAR MENGISI DI SHEET YANG TERSEDIA JANGAN DO COPY PASTE KE 7. FC Ijazah S1 (Leges dari Universitas/PT (asal) stempel
TEMPAT LAIN. basah
8. Foto Copy Buku tabungan Halaman pertama dan Terakhir
& PRINT OUT HARUS SAMA DGN YG ADA DALAM CD KASEK AGAR MELAPOKAN
digabung menjadi 1 (satu) lbr (SALDO MINIMAL Rp
YANG DIKERJAKAN DIPROGAM EXEL GURU YG SUDAH TIDAK AKTIF 100,000,-

KESALAHAN PENGETIKAN DATA GURU MENJADI TANGGUNG JAWAB

SEBELUM DIREALISASIKAN keadaan Nopember 2020)
9, Foto Copy KTP 1 (satu) lembar.
BAPAK./IBU KASEK PENCAIRANNYA USUL DIJILID RANGKAP SATU, dengan cover belakang
kertas:
- TK warna HIJAU, - SD NEGERI WARNA MERAH ,
- SD SWASTA WARNA KUNING - SMP WARNA BIRU
FOTOCOPI BERKAS MASING - MASING GURU DIJILID JADI SATU,
DIBUAT RANGKAP 1 (SATU) KERTAS UKURAN FOLIO
USUL GURU CALON PENERIMA BANTUAN DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KOTA MEDAN FORM 001

PROGRAM PENINGKATAN KESEJAHTERAAN GURU NON PNS NON SERTIFIKASI TK, SLB, SD, SMP NEGERI / SWASTA WAJIB Gunakan file ini !

DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KOTA MEDAN

PERIODE JULI S/D DESEMBER 2020 (SEMESTER II)

NAMA SEKOLAH : SDS ADVENT 1 MEDAN TELP. SEKOLAH : 061-4151054

NO IZIN OPERASIONAL : 420/5050.SD/2019 HP. KASEK : 085296243451
TANGGAL IZIN OPERASIONAL : 26 Maret 2019 JUMLAH MURID : 75 ORANG
NOMOR POKOK SEKOLAH NASION : 10210270 ROMBEL : 6 ROMBEL
ALAMAT : JL. VETERAN NO.34 MEDAN NAMA OPERATOR SEKOLAH : FITHRY SEPTIANTY TAMBUNAN, S.Pd
KELURAHAN : GANG BUNTU NO HP OPERATOR SEKOLAH : 08179172033
KECAMATAN : MEDAN TIMUR E-MAIL SEKOLAH (bukan email pribadi) : advent1medan@gmail.com

NOMOR &
N A M A GURU TMT PERTAMA NAMA TANGGAL SK JUMLAH TAHUN, MASA
N.I.K ( NOMOR PENDIDIK SEKOLAH TMT PERTAMA DI NAMA PENGANGKATA KERJA DI SEKOLAH NAMA NAMA GURU
( PENULISAN GELAR TANGGAL STATUS MENJADI/SBG INDUK
NO INDUK TEMPAT LAHIR AN JURUSAN PERTAMA SEKOLAH INDUK SEKOLAH N MENJADI NO. HP NAMA BANK CABANG SESUAI BUKU NOMOR REKENING
DITULIS DIAKHIR NUPTK KEPENDUDUKAN ) LAHIR GURU TERAKHIR GURU DIKOTA MENJADI GURU (saat ini) INDUK (saat ini) GURU DI BANK BANK
NAMA ) (Min D3) MEDAN DIKOTA MEDAN SEKOLAH
INDUK

TAHUN BULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

PENDIDIKA HERDIANA
1 HERDIANA 944375165 127118510173000 MEDAN 11/1/1973 GTY S1 N DAN 20/12/2007 SDS ADVENT 20/12/2007 SDS ADVENT 06/SD/PGA/I/ 12 11 085296243451 BANK CABANG SITANGGAN 15102040008263
SITANGGANG, S.Pd 3300032 1 1 MEDAN 1 MEDAN 2007 SUMUT VETERAN
BAHASA G

Medan, NOVEMBER 2020

YAYASAN, Kepala Sekolah SMPS Advent 1 Medan

MARISI PAKPAHAN HERDIANA SITANGGANG, S.Pd

NIP.
 SURAT PERNYATAAN FORM 002

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala SMPS Advent 1 Medan :
N a m a : Herdiana Sitanggang, S.Pd
Tempat / Tgl Lahir : Medan, 11 Januari 1973
NIP : -
NUPTK : 9443751653300032
Alamat Sekolah : JL.VETERAN NO.34 MEDAN
Kecamatan / HP KEPSEK : Kec. Medan Timur/ HP : 085296243451
dengan ini menyatakan bahwa nama-nama tersebut dibawah ini :

STATUS GURU
JUMLAH
JAM
NO N A M A NUPTK GURU NOMOR SK MENGAJA KET
SWASTA KASEK/YAYAS R PER
GTY/GTT AN TA. MINGGU
2019/2020

HERDIANA 944375165330 005/PAM/I/20

1 SITANGGANG, S.Pd 0032 GTY 18 6 Aktif Mengajar

1 Adalah benar sebagai Guru Aktif mengajar sesuai induk dapodiknya pada TK,SD,SMP,SLB (*) pada sekolah
kami, selanjutnya guru tersebut diatas diusulkan sebagai penerima Bantuan Peningkatan Kesejahteraan
Guru Non PNS Non Sertifikasi Semester 2 tahun 2020 (*) sesuai data DAPODIK keadaan Nopember 2020,
serta belum lulus dan tidak menerima tunjangan Sertifikasi.

2 Apabila ada data yang kami usulkan bukan sebagai guru ataupun data tidak sesuai dengan faktanya
dilapangan saya selaku kepala sekolah siap untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku dan
saya segera mengembalikan dana yang sudah dibayarkan kepada guru ke Kas Negara.

3 Apabila ada guru yang datanya disampaikan lebih dari satu sekolah, atau sudah mendapat Tunjangan
Sertifikasi maka saya sebagai Kepala Sekolah akan bertanggung jawab sepenuhnya mengembalikan dana
bantuan tersebut ke Kas Negara sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk urusan selanjutnya.

Medan, NOVEMBER 2020

Diketahui / Disetujui Yang Membuat Pernyataan
Pengawas Sekolah KEPALA SEKOLAH
SD SWASTA ADVENT 1 MEDAN

MATERAI
Rp. 6.000

Drs. Manutuari Sianturi Herdiana Sitanggang, S.Pd

NIP. 196212311984041015
(*) coret bila tidak perlu
USUL OPERATOR DAPODIK SEKOLAH CALON PENERIMA BANTUAN DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KOTA ME
DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KOTA MEDAN
PERIODE JULI S/D DESEMBER 2020 (SEMESTER II)

NAMA SEKOLAH :
NO IJIN OPERASIONAL :
TANGGAL IJIN OPERASIONAL :
NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL :
ALAMAT :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! : #REF! =R13 =R14

NAMA
(OPERATO NOMOR &
R NIK TMT OPS
SEKOLAH) (NOMOR DI TANGGAL
(PENULIS INDUK TEMPAT LAHIR TANGGAL STATUS PENDIDIK SK
NO AN JURUSAN SEKOLAH PENGANGK
GELAR KEPEN LAHIR OPS TERAKHIR INDUK (di ATAN DI
DITULIS DUDUKAN Kota
DIAKHIR ) Medan) SEKOLAH
NAMA) INDUK

1 2 3 4 5 7 8 8 9 10
1
PENDIDIKAN KOTA MEDAN Form Ops Negeri
WAJIB Gunakan file ini !

TELP. SEKOLAH : 061........

HP. KASEK : 08............
EMAIL SEKOLAH : .................................
NAMA OPERATOR ( SESUAI DENGAN YANG DISIKAN PADA FORM 001 )

=R15 =R16 =R17 =R18 =R19 #REF!

NAMA
NO HP NAMA NAMA SESUAI NO
Email OPS CABANG REKENING KET
AKTIF OPS BANK BANK BUKU AKTIF
BANK

11 12 13 14 15 16 17

Medan,
Kepala UPT/Sekolah TK/SD/S

xxxxxxxx
NIP.