ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERWATAN PERAWATAN LUKA TERBUKA

PADA KLIEN TN. A DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD Dr. DORIS

SYLVANUS PALANGKA RAYA

OLEH :

TOTARISKA
NIM 20.300.0062

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERWATAN PERAWATAN LUKA TERBUKA

PADA KLIEN TN. A DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD Dr. DORIS
SYLVANUS PALANGKA RAYA

OLEH:

TOTARISKA
NIM 20.300.0062

Palangka Raya, 23 April 2021

Mengetahui,

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Ria Anggara Hamba, S.Kep.,Ners., M.MKes) (KATHARINA, S.Kep.,Ners)

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERWATAN PERAWATAN LUKA TERBUKA
PADA KLIEN TN. A DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD Dr. DORIS
SYLVANUS PALANGKA RAYA

I. Tindakan keperawatan yang dilakukan:

II. Perawatan Luka
Nama klien : Tn. A
Diagnosa medis : Luka Terbuka

III. Diagnosa keperawatan :

1) Resiko infeksi berhubungan dengan luka
2) Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan trauma kepala
3) Nyeri akut berhubungan dengan cidera fisik atau injuri
4) Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan trauma jaringan lunak
5) Resiko Ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan ganguan metabolik sel

IV. Justifikasi tindakan

Perawatan luka adalah tindakan merawat luka dengan upaya untuk mencegah infeksi,
membunuh atau menghambat pertumbuhan kuman/bakteri pada kulit dan jaringan
tubuh lainnya
V. Alat- alat yang dibutuhkan
Alat-alat Steril Alat-alat tidak Steril
- Pinset anatomis : 1 Buah - Gunting verban : 1 Buah
- Pinset sirugis : 2 Buah - Plester
- Gunting jaringan : 1 Buah - Pengalas
- Kassa kering dalam : 1 Buah - Nierbeken : 1 Buah
Kom tertutup - Alkohol Swab atau alkohol 70 %
- Kassa desinfektan : 1 Buah - Nacl 0,9 %
Dalam kom tertutup - Cairan antiseptik/ bethadin
- Sarung tangan : 1 Buah - Sarung tangan : 1 Pasang
- Kantong Plastik/ Baskom untuk
tempat sampah
VI. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional:
A. Tahap pra interaksi
1. Mengecek Program Therapi
R: melihat kembali data sebagai dasar melakukan Therapi
2. Mencuci Tangan
R: membebaskan tangan dari mikro organisme yang dapat memfasilitasi
perpindahan kuman.
3. Menyiapkan alat
R : kelengkapan alat sesuai kebutuhan akan membuat efektif saat bekerja
B. Tahap orientasi
1. Memberkan salam sebagai pendekatan terapeutik
R:menjalin hubungan yang care perawat dan klien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanan pada klien/keluarga
R: dengan cara penjelasan yang detail klien memahami tindakan yang
akan dilakukan
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
R : kesiapan pasien dalam bagian proses tindakan akan membuat
pemeriksaan maksimal
C. Tahap Kerja
1. Menjaga privacy
R: melakukan perlindungan hak pasien pada area privacy
2. Mengatur posisi pasien
R : luka dapat terlihat jelas bila melakukan tindakan
3. Membuka peralatan
R : persiapan melakukan tindakan apakah alat sesuai kebutuhan
4. Memakai sarung tangan bersih
R : Mengurangi resiko infeksi
5. Kaji luka pasien (bau, warna, lokasi,) apakah perlu dilakuan hecting
R: untuk melihat kondisi luka
6. Letakan pengalas dibawah area luka
R : saat tindakan cairan tubuh, darah atau cairan antiseptik tidak
berceceran .
7. Membasahi luka dengan alkohol
R : membersihkan luka dari bakteri
 8. Membersihkan sekitar luka dengan betadin
R: membersihkan bagian luar agar tidak mengkontaminasi luka
9. Bersihkan luka dengan cairan nacl
R : Membersihkan kembali mencegah infeksi
10. Menutup luka, memasang plester
R : Mencegah paparan dari luar dan mencegah balutan terbuka
11. Merapikan pasien
R : Menandakan tindakan telah selesai
D. Tahap Teriminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
R : mengetahui apakah intervensi yang dilakukan telah dilaksanakan
sesuai prosedur
2. Berpamitan pasien dan keluarga
R : Menyatakan bahwa tindakan telah selesai dilaksanakan
3. Membereskan alat
R : mempersiapkan alat-alat siap untuk dipergunakan kembali
4. Mencuci tangan
R :Membebaskan tangan dari mikro organisme yang dapat memfasilitasi
perpindahan kuman.
5. Mencatat kegiatan dalam lebaran catatan keperawatan
R: sebagai catatan yang dilakukan dan sebagai dasar bahwa pasien sudah
dilakukan pemeriksaan fisik dada

VII. Bahaya-bahaya yang mugkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara
pencegahannya:
- Bahaya
1. Klien tidak kooperatif saat pelaksanaan tindakan.
2. Saat evaluasi kegiatan hasil tidak sesuai harapan
- Pencegahanya
1. Jelaskan dengan sejelasnya dan evaluasi kembali sampai klien mengerti
tindakan
2. Perawat harus mengunakan SOP saat perawatan luka

VIII. Tujuan tindakan tersebut:

 - Membantu proses penyembuhan luka
- Mengurangi mikrorganisme pada luka
- Menghilangkan sekresi yang menumpuk dan jaringan mati pada luka

IX. Hasil yang didapatkan dan maknanya:

Proses penyembuhan luka tanpa komplikasi lain

X. Identifikas tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi

masalah/diagnosa tersebut. (mandiri dan kolaborasi):
- Perawatan luka yang teratur sesuai kondisi luka
- Penkes perawatan luka yang benar
- Kolaborasi pemenuhan nutrisi yang baik
- Kolaborasi pemberian obat antibiotik anti radang sesuai advis dokter