LAPORAN KASUS ANESTESI

ATHROSCOPY DENGAN SPINAL ANASTHESIA

Disusun oleh :

KLEMENSIUS DEVIN S

030.14.111

Pembimbing :

dr. Bambang Priambodo, Sp. An

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR. ESNAWAN ANTARIKSA
PERIODE 1 OKTOBER-3 NOVEMBER 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PRA-ANESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
SMF ILMU ANESTESI
RSAU DR. ESNAWAN ANTARIKSA

Nama : Klemensius Devin S Tandatangan

NIM : 030.14.111
Dr. Pembimbing : dr. Bambang Priambodo, Sp.An.

Nama : ZAS Pekerjaan :

Umur : 22 tahun Alamat : Skodik 504

Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal masuk RS : 14 Oktober 2018

I. Identitas Pasien
II. Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 15 Oktober 2018 pukul 08.00 di Ruang UBS
RSAU dr. Esnawan Antariksa

2.1. Keluhan Utama

Nyeri dilutut kiri sejak 1 minggu SMRS
2.2. Keluhan Tambahan
Nyeri pada lutut kiri disertai bengkak pada lutut kiri, dan lutut kiri sulit digerakan
2.3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut kiri. Keluhan sudah dirasakan
sejak 1 minggu SMRS, nyeri terjadi ketika lutut akan digerakan dan, saat istirahat
nyeri berkurang. Nyeri menetap tidak menjalar. Nyeri terjadi pasca pasien
berolahraga, dan pada saat olahraga tersebut pasien terjatuh, mekanisme jatuh nya
adalah pasien jatuh dengan posisi berdiri dengan lutut kiri sedikit memutar. Pada
awalnya tidak ada pembengkakan, tetapi semakin lama lutut menjadi bengkak, dan
membuat pasien berobat ke poli orthopedi, dan menurut pasien, sudah dicoba untuk
dilakukan aspirasi cairan sendi, dan berisi darah. Pasien belum pernah mengalami hal
serupa, dan riwayat operasi lutut atau injeksi pada sendi lutut sebelumnya juga
 disangkal. Tidak ditemukan riwayat demam. Tidak ditemukan riwayat kekakuan
sendi pada pagi hari
2.4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat diabetes,
hipertensi dan asma dibantah. Pasien tidak memiliki keluhan alergi obat, tetapi
pasien alergi seafood
2.5. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa orang tuanya tidak ada yang mengalami hal seperti ini
sebelumnya dan tidak ada yang memiliki riwayat penyakit darah tinggi, gangguan
perdarahan, asma, stroke, jantung, dan paru. Orangtua pasien ada riwayat sakit
kencing manis
2.6. Riwayat Kebiasaan
Berdasarkan riwayat kebiasaan, pasien bekerja di TNI-AU, pasien rutin berolahraga
2.7. Riwayat Alergi
Pasien tidak memilik riwayat alergi obat pasien alergi seafood

Persiapan Pre Operasi

Anamnesis
A (Allergy) : alergi obat-obatan (-) . Alergi makanan (+)  seafood
M (Medication) :-
P (Past Illnes) :-
L (Last Meal) : Puasa mulai 00.00 WIB (6 - 8 jam sebelum operasi)
E (Event related to Injury): trauma pada lutut kiri saat olahraga, dengan mekanisme jatuh :
pasien jatuh setelah melompat dengan posisi lutut sedikit terpuntir

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Berat Badan : 62 kg
Tinggi Badan : 174 cm

Tanda – Tanda Vital

Tekanan Darah : 150/97 mmHg
Suhu : 36,5 °C
Nadi : 61 x/menit
Frekuensi Nafas : 19 x/menit

Status Generalis

Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks
cahaya langsung (+/+), tidak langsung (+/+)

Hidung : Simetris, kavum hidung lapang, deviasi septum (-), sekret (-)

Telinga : Simetris, liang telinga lapang, MT intak +/+, sekret -/-

Mulut : tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis, kripta tidak melebar, uvula
berada di tengah bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), gerak sendi temporo
mandibula baik

Gigi geligi : Gigi palsu (-), gigi goyang (-), gigi depan menonjol (-)

Leher : gerak vertebra servikal baik, KGB tidak teraba membesar

Thorax : Bentuk simetris, gerak dinding dada simetris

Cor : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vocal fremitus simetris, sonor +/+ Suara nafas vesikuler normal,
Ronki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : datar, simetris, teraba supel, bising usus (+) normal.

Ekstremitas : Akral hangat (+), Edema (+) a/r genu sinistra

Status Lokalis Genu sinistra

Look : tampak edema pada genu, deformitas (-), kemerahan (+), lesi Kulit (-)

Feel : terasa hangat, balotement (+), nyeri (+) NRS= 4-5, krepitasi (-)

Move : ROM fleksi genu < 90 o , ektensi genu dalam batas normal. Anterior
drawer test (+), posterior drawer (-), varus test (-), Valgus test (-)
 IV. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
Hematologi Rutin:
Hemoglobin : 16,1 g/dl
Leukosit : 8300 mm3
Hematokrit : 49 %
Trombosit : 267000 mm3
Gula darah sewaktu : 90
Clotting Time : 4 menit
Bleeing Time : 2 menit
Fungsi Ginjal
Ureum : 38
Creatinin : 0,7
V. Status Fisik ASA
ASA 1

VI. Diagnosis Kerja

Hemarthosis Genu Sinistra e.c Susp Rupture ACL sinistra

VII. Rencana Tindakan Bedah

Athrocopy
Lokasi operasi : Genu sinistra
Posisi operasi : terlentang dengan fleksi genu sinistra
Manipulasi operasi : (-)
Durasi operasi : + 1 jam

VIII. Rencana Tindakan Anestesi

Anestesi Spinal

IX. Preoperasi
1. Memastikan identitas pasien sesuai dengan yang tertulis pada rencana operasi.
 2. Memastikan pasien sudah mengenakan pakaian operasi dan tutup kepala
3. Memastikan kapan terakhir kali pasien makan
4. Menanyakan apakah ada alergi obat atau makanan
5. Menanyakan apakah ada riwayat asma
6. Menanyakan apakah ada riwayat penyakit kronis atau sistemik lainnya (hipertensi,dm,dll)
7. Menyakan apakah pasien ada kelainan tulang belakang
8. Menanyakan apakah pasien memakai gigi palsu atau gigi goyang, kacamata, lensa kontak,
alat bantu dengan.
9. Lakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan sesuaikan jika ada hasil dari pemeriksaan
penunjang ( ct scan, USG, MRI,dll)
10. Memastikan atau memasang IV line yang lancar

X. Intra Operasi
Lama pembiusan : > 60 menit
Lama operasi : 60 menit

Tindakan anestesi
Jenis anestesi : Spinal anesthesia
Teknik anesthesia :
1. Memposisikan pasien dengan kondisi duduk, meluruskan punggung, tapi tetap
dalam keadaan relaks, dan menundukkan kepala.
2. Lokasi injeksi diberi antiseptik, dengan betadine dan alkohol.
3. Identifikasi spatium interspinorum diantara L3-L4
4. Kemudian di infiltrasi lokal dengan lidokain 2% di area L3-L4
5. Dilanjutkan anestesi dengan insersi spinocan 27 G, dan memastikan cairan
serebrospinal (+)
6. Injeksi bupivacaine 20 mg , kemudian pasien langsung dibaringkan ke bed
operasi dilanjutkan dengan pengecekan tanda vital (Tekanan darah dan Nadi),
sensoris, motoris
Monitoring
o Pernafasan: Spontan
o Pemantauan tanda vital di monitor
o Medikasi intraoperasi
 Ondansentron 4 mg/IV
 Ketorolac 30 mg/IV
  Tramadol 100 mg/drip
 Antibiotik : Ceftriaxone 1 gr, drip
o Cairan masuk :
Ringer laktat 500 cc
o Cairan keluar :
Pendarahan sesuai dokter operasi

XI. Post Operasi

Post Anesthesia Care Unit (PACU)
Keluhan : mual muntah (+), nyeri (+)
Tekanan Darah : 143/89 mmHg
Suhu : 36,3°C
Pernafasan : Spontan, 19 x/ menit
Nadi : 63 x/menit

Aldrete Score
Kesadaran :2
Respirasi :2
Sirkulasi :2
Warna kulit :2
Aktivitas :2
Total : 10

NRS : 2-3

XII. Penatalaksanaan
 Pemberian Ondasentron 4mg secara Bolus
 Manajemen nyeri
o ketorolac 30 mg secara bolus
o Tramadol 100 mg drip dalam 500 cc RL
 Monitor tanda-tanda vital dan perdarahan
o Dapat pindah ruangan bila aldrete score >8 dan VAS <3
 Instruksi post operasi di ruang rawat inap
o Awasi perdarahan dan tanda vital post operasi
o Awasi urine output
o Diet biasa
o Lanjutkan manajemen nyeri hingga 24 jam pertama