Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN STATUS GIZI IBU


HAMIL DI POLI KIA PUSKESMAS KELURAHAN KEDOYA SELATAN PADA
TANGGAL 12 AGUSTUS 2019 SAMPAI DENGAN 14 SEPTEMBER 2019

A. Identitas Responden

No. Responden :

Nama :

Umur :

Alamat :

Pendidikan : SD / SMP / SMA / Diploma / Sarjana

Status Bekerja : Ya / Tidak

B. Status Gizi Ibu Hamil

LILA Ibu......................cm

C. Paritas

1. Berapa jumlah anak yang hidup ?

…………………..

2. Tahun berapa anak terakhir yang dilahirkan sebelum kehamilan saat ini?

……………….

Anda mungkin juga menyukai