KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus: Selasa / 14 Mei 2019 / Skizoafektif tipe manik
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT: RSJ Provinsi Jawa Barat
Nama : Regita Tanara Tanda Tangan
NIM : 11.2018.179
……………
………….
Dr. Pembimbing : dr. Meutia L., SpKJ
……………………….
I. IDENTITAS PASIEN
Nama (Inisial) : Nn. RM
Tempat & Tanggal Lahir : Bandung, 14/06/1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : KP CIJEUNGJING
RT/RW : 001/005
Kelurahan / Desa : Kertamulya
Kecamatan : Padalarang
Kabupaten / kota : Bandung Barat
Telp/HP :-
A. KELUHAN UTAMA
Mengamuk (agresivitas motorik)
3. Riwayat Pendidikan
Tamat SMA
4. Riwayat pekerjaan
Tidak bekerja
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam.
E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien adalah ketiga dari tiga bersaudara
Keterangan
= Perempuan
= Laki-laki
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Seorang perempuan berusia 23 tahun, berapakaian seragam RSJ Provinsi Jawa
Barat, baju tidak terbalik, berpakaian rapih, postur tubuh normal, warna kulit sawo
matang, rambut panjang melebihi bahu berwarna coklat terang, perawatan diri tampak
baik. rambut diikat, kuku bersih, berpenampilan sesuai dengan usia dan jenis kelamin
pasien.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/ neurologik: kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu
4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif dan terdapat kontak mata antara dokter
dan pasien.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : spontan, cepat, artikulasi jelas, volume suara
cenderung besar, reaksi terhadap pertanyaan baik.
b. Gangguan berbicara : tidak ada
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktifitas : Pasien berpikir cepat, dan berbicara secara spontan
setiap kali diberikan pertanyaan.
Kontinuitas : Koheren, kadang irrelevan
Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
Waham : Waham kebesaran
Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Gagasan rujukan : Tidak ada
Gagasan pengaruh : Tidak ada
Idea of suicide : Tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS : Baik
G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Daya nilai realitas : Terganggu, pada pasien ditemukan adanya halusinasi
auditorik dan halusinasi visual, dan waham kebesaran.
X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik
2. Psikologi/psikiatrik : Halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham kebesaran
3. Sosial/keluarga : Hutang
XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
R/ Haloperidol tab 5 mg No. X
S2 dd tab 1
_________________________________ paraf
R/ Trihexyphenidyl tab 2 mg No. X
S2 dd tab 1
_________________________________ paraf
Clozapine tab 100 mg No. X
S0-0-1
_________________________________ paraf
Depakote ER 500 mg No. X
S1-0-0
_________________________________ paraf
Pro: Nn. RM
Usia: 23 tahun
2. Non psikofarmaka
Latih klien menghardik
Bantu mengenal penyebab marah
Observasi perilaku klien
Latih untuk bercakap-cakap
Latih fisik TND
Berikan obat sesuai dosis
LAMPIRAN
Wawancara
Jumat, 8 Mei 2019 (Ruang Merpati) jam 14.00 WIB
Pertanyaan Jawaban Gejala
Teh R ya? Iya
Boleh ngobrol-ngobrol teh? Boleh
Perkenalkan saya Regita,
dokter muda disini..
Teteh nama lengkapnya RM
siapa?
nn.RM udah dari kapan Udah seminggu
disini?
Tapi bu, aku mah sekarang
dipanggilnya bukan R lagi
tapi RL
Kenapa dipanggil begitu? Soalnya kata bapak aku RM
mah kan buang sial, soalnya
pake nama asli aku udah 3x
masuk rumah sakit orang
gila, sekarang ini yang
terakhir.
Ini yang ke-3? Iya ini yang ke-3
Dari nama RM jadi RL kata Kata bapak diganti aja
bapak jadi kenapa? soalnya nama RM udah mati,
kalau nama ini mah udah mati
(sambil menunjukkan tattoo
di lengan bawah kanan)
Siapa yang bikin nama itu? Bapak. Bapak saya orang
“bisa”, kayak ritual-ritual
gitu, dupa, menyan. Tau
menyan? Kemenyan?
Iya tau Bapak aku paranormal
disebutnya
Disini awalnya siapa yang Orang tua sama kakak.
bawa Nn.R? Bapak, ibu, kakak, kakak.
Jadi kakak aku ada 2, aku
anak bungsu
Jadi ada 3 bersaudara? Iya
Kakaknya cewek/cowok? Cewek semua, tapi aku punya
adik tiri, adik tirinya 2, jadi 5
semuanya. 5 bersaudara.
Adik tiri dari mama yang satu Iya, mama I. tapi udah
lagi? meninggal.
Mama kandung Nn.R masih Iya, masih ada
ada?
Nn.R kenapa waktu dibawa Aku nggak apa-apa, lagi baca
kesini? Qur’an, aku suka baca
Qur’an, aku suka nyuci, aku
suka nyuci baju bantuin
mama aku, soalnya mama aku
udah tua, kasian. Masa udah
tua dikerjain terus kan kasian.
Udah bongkok kasian udah
nenek-nenek. Tapi bapak aku
masih seger, masih gagah.
Kalo ibu udah tua, kasian, ada
umurnya 69 umurnya
sekarang.
Waktu lagi baca Qur’an tiba- Aku ngamuk, ngamuk ke Agresivitas motorik
tiba dibawa kesini atau seseorang, ke cowo. Aku
gimana? frustasinya sama cowo.
Siapa cowonya? Cowo aku, namanya Irvan
Pacar Nn.R? Mantan
Jadi waktu itu ngamuk sama Jadi, aku di guna-gunain, Thought withdrawal
dia? kayak dikosongin pikirannya,
jadi aku ga pernah kemana
aja, menjelajahi jalan
sendirian tapi kosong
pikirannya ga ada tujuan. Aku
bingung mau kemana, punya
bapak kan galak ya bapak aku
suka main pukul, pukul
kepala, palu, palu, ibu tau
palu?
Tau Di (ucapan tidak jelas) ke
aku, di alis, sakit
Nn. R udah sering dipukul? Sering, aku dipukul gini
(mencontohkan dipukul),
sakit, bengkak gitu
Tapi ibu Nn. R baik? Baik
Waktu ngamuk ke Irvan ada Ya bu, aku kurang baik
masalah apa kalau boleh tau? gimana jadi pacar, sama aku
dicuciin bajunya, sama aku
dimasakin kalo dia makan, itu
belum jadi suami, masih
pacaran.