Tanda Tangan
No. Hari/Tanggal Nama Surat
Siswa Orang Tua/Wali Guru/Wali Kelas
Catatan Khusus : Siswa dan Orang Tua/Wali Murid Wajib menandatangani lembaran ini pada kolom yang telah disediakan
diakan
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
SD NEGERI PEKAYON 16 PAGI
Jalan Swadaya RT. 08/10 Kelurahan Pekayon, Kecamatan Pasar Rebo
Telpon (021 ) 8720 153 - 8770 7387
JAKARTA TIMUR
NPSN : 20108831 Kode Pos : 13710
Tanda Tangan
No. Hari/Tanggal Nama Surat
Siswa Orang Tua/Wali Guru/Wali Kelas
Catatan Khusus : Siswa dan Orang Tua/Wali Murid Wajib menandatangani lembaran ini pada kolom yang telah disediakan
diakan