Yang bertanda tangan di bawah ini saya orang tua dari :
Nama Siswa : Nama Sekolah : Kelas : NISN : NIK :
Telah melakukan Verifikasi Nilai Sidanira dengan Nilai Raport semester 1 s/d 5 dengan sebenar-benarnya, dan kami menyetujui bahwa Nilai Sidanira tersebut telah Benar dan Sesuai dengan Nilai Raport.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, maka akan menjadi tanggung jawab kami dan tidak akan menuntut pihak sekolah.
