FORM 1

PENETAPAN SASARAN PENDATAAN TINGKAT RT

Kota/ Kab : JAKARTA TIMUR

Kecamatan : PASAR REBO
Kelurahan : KALISARI
RW : 009
RT : 007

Hasil identifikasi sasaran pendataan tingkat RT sebagai berikut :

1 Jumlah Bangunan : 20
2 Jumlah KRT : 20
3 Jumlah Keluarga : 26
4 Jumlah Individu : 81

Berdasarkan hasil identifikasi di atas maka dibentuk kelompok dasawisma sebagai berikut :

JUMLAH
NO KELOMPOK DASAWISMA KADER DASAWISMA NIK KADER
BANGUNAN
1 Ceri 009.007.001 Akmalia 3175034903840010 20

Ketua RT

Ttd & Stempel

Achmad Firmansyah
3175051006850004
 DATA KELOMPOK DASAWISMA

NAMA KELOMPOK : CERI 009.007.001

NAMA KADER : AKMALIA
NIK KADER : 3175034903840010
JUMLAH BANGUNAN : 20

No. Urut Jumlah Rumah Jumlah Jumlah

Identitas Bangunan
Bangunan Tangga Keluarga Individu
1 Subagyo 1 1 2
2 Nurjayanti 1 1 3
3 Subagiyo 1 1 2
4 Bahtiar 1 1 2
5 Hasanudin 1 2 6
6 Siti Rela Hati 1 1 2
7 Supardan 1 1 5
8 Andi Suhanda Saputra 1 1 5
9 Sumarsono 1 1 3
10 Edi Saksono 1 1 5
11 Sulistiawan 1 1 6
12 Sanim 1 1 3
13 Suman 1 1 2
14 Syaefudin 1 1 5
15 Muchlis 1 4 14
16 Indri 1 1 3
17 Asmah 1 2 2
18 Jamasari 1 2 7
19 Jumadi 1 1 1
20 Agus Maulana 1 1 3

Identitas Bangunan
Diisi Nama Pemilik, jika: 1. Bangunan ditinggali oleh pemilik. 2. Bangunan merupakan kos-
kosan
Diisi nama Penyewa, jika: Bangunan merupakan Kontrakan