FORM 1

PENETAPAN SASARAN PENDATAAN TINGKAT RT

Kota/ Kab : JAKARTA TIMUR

Kecamatan : PASAR REBO
Kelurahan : KALISARI
RW : 009
RT : 007

Hasil identifikasi sasaran pendataan tingkat RT sebagai berikut :

1 Jumlah Bangunan : 20
2 Jumlah KRT : 20
3 Jumlah Keluarga : 29
4 Jumlah Individu : 91

Berdasarkan hasil identifikasi di atas maka dibentuk kelompok dasawisma sebagai berikut :

JUMLAH
NO KELOMPOK DASAWISMA KADER DASAWISMA NIK KADER
BANGUNAN
1 Ceri 009.007.004 Aniah Permatasari 3175055112710005 20

Ketua RT

Ttd & Stempel

Achmad Firmansyah
3175051006850004
 DATA KELOMPOK DASAWISMA

NAMA KELOMPOK : CERI 009.007.004

NAMA KADER : Aniah Permatasari
NIK KADER : 3175055112710005
JUMLAH BANGUNAN : 20
No. Urut Jumlah Rumah Jumlah Jumlah
Identitas Bangunan
Bangunan Tangga Keluarga Individu
1 Kasdim 1 1 5
2 H. Acep W 1 3 10
3 Agus Salim 1 1 2
4 Ny. Nyai 1 1 1
5 Chendefit 1 3 10
6 Mas'ud 1 1 3
7 H. Agung 1 1 3
8 Arman Basuki 1 3 10
9 Maskun 1 1 4
10 Hengki 1 1 5
11 Dimas Andriansyah 1 1 3
12 Hj. Ayatih 1 1 2
13 Nurdiansya 1 1 3
14 Sandijaya 1 1 4
15 Kimu 1 2 5
16 Kiman 1 2 6
17 Marikin 1 1 4
18 Robert 1 1 4
19 Sarmiati BBA 1 2 6
20 Elly 1 1 1

Identitas Bangunan
Diisi Nama Pemilik, jika: 1. Bangunan ditinggali oleh pemilik. 2. Bangunan merupakan kos-
kosan
Diisi nama Penyewa, jika: Bangunan merupakan Kontrakan