FORM 1

PENETAPAN SASARAN PENDATAAN TINGKAT RT

Kota/ Kab : JAKARTA TIMUR

Kecamatan : PASAR REBO
Kelurahan : KALISARI
RW : 009
RT : 007

Hasil identifikasi sasaran pendataan tingkat RT sebagai berikut :

1 Jumlah Bangunan : 17
2 Jumlah KRT : 17
3 Jumlah Keluarga : 26
4 Jumlah Individu : 85

Berdasarkan hasil identifikasi di atas maka dibentuk kelompok dasawisma sebagai berikut :

JUMLAH
NO KELOMPOK DASAWISMA KADER DASAWISMA NIK KADER
BANGUNAN
1 Ceri 009.007.005 Juhrah 3175056706891002 17

Ketua RT

Ttd & Stempel

Achmad Firmansyah
3175051006850004
 DATA KELOMPOK DASAWISMA

NAMA KELOMPOK : CERI 009.007.005

NAMA KADER : Juhriah
NIK KADER : 3175056706891002
JUMLAH BANGUNAN : 20
No. Urut Jumlah Rumah Jumlah Jumlah
Identitas Bangunan
Bangunan Tangga Keluarga Individu
1 Sarmili 1 3 8
2 Gunawan 1 1 2
3 Susanto 1 1 4
4 Esiboh 1 1 2
5 Endang H 1 1 3
6 Ilyas 1 3 10
7 H. Mukmin 1 4 10
8 Abu Bakar 1 2 8
9 Utoyo 1 1 4
10 Ardhi 1 1 3
11 Arassi Al-Fandi 1 1 3
12 Sukipto 1 1 3
13 Ahmad Fauzi 1 1 3
14 H. Adiat 1 1 6
15 Sularso 1 2 9
16 Rana 1 1 2
17 Bobi 1 1 5
18
19
20

Identitas Bangunan
Diisi Nama Pemilik, jika: 1. Bangunan ditinggali oleh pemilik. 2. Bangunan merupakan kos-
kosan
Diisi nama Penyewa, jika: Bangunan merupakan Kontrakan