IDENTITAS SEKOLAH
NPSN : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
E-mail : ……………………………………………………..
Website : ……………………………………………………..
INSTRUMEN SUPERVISI
PENINJAUAN SEKOLAH UNTUK PEMBUKAAN
KOMPETENSI KEAHLIAN BARU SMK
I. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah :
2. Alamat Sekolah :
3. NPSN :
4. Pengelola Sekolah :
Nama Yayasan :
Akte Notaris Yayasan :
No. ………… Tanggal ………………………
Nama Ketua Yayasan :
Alamat Kantor Yayasan :
:
Tgl. Pendirian/Operasional SMK :
Nama Kepala Sekolah :
No. SK Kepala Sekolah :
Tanggal …………………………
Alamat Rumah Kepala Sekolah :
JUMLAH
II. KETENAGAAN SEKOLAH
STATUS KEPEGAWAIAN
NO SASARAN PENILAIAN JUMLAH
PNS Yayasan Honor
1 Guru Mata Pelajaran /
Normatif dan Adaptif
2 Guru BP/BK
3 Guru Praktek / Produktif
4 Guru Ekstrakurikuler/Pengembangan Diri
5 Tenaga Pustakawan
6 Tenaga Laboran/Teknisi
7 Tenaga Administrasi
8 Tenaga Pesuruh
9 Penjaga Sekolah
10 Petugas Keamanan
11 ………………..
JUMLAH :
17 R. Praktek Siswa
18 R. Laboratorium Bahasa
19 R. Laboratorium Komputer
20 Tempat Ibadah / Masjid / Mushola
21 Gedung Olahraga / Aula
22 Lapangan Upacara
23 Lapangan Olahraga
24 Kamar Mandi / WC Guru & Siswa
25 Tempat Parkir Kendaraan Guru
26 Tempat Parkir Kendaraan Siswa
27 Ventilasi Udara di R. Belajar
28 Taman / Penghijauan
29 Kantin Sekolah
30 Koperasi Sekolah
31 ……………
32 ……………
VIII. CATATAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Telah dilakukan supervisi oleh Tim Supervisor pada tanggal : …………………………….
__________________ ___________________
SURAT PERNYATAAN
Nomor : .
Jabatan : .............................................................................................
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam melaksanakan
kegiatan penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian
hari terjadi penyimpangan-penyimpangan dalam penyelenggaraan pendidikan pada
sekolah yang saya pimpin, maka saya siap dan sanggup untuk menerima
sanksi/hukuman yang diberikan oleh pejabat yang berwenang atau Dinas Pendidikan
sesuai dengan aturan/ketentuan yang berlaku.
..................., .............................
Meterai
Rp.6.000,-
__________________ ___________________
REKOMENDASI
HASIL PENINJAUAN DALAM RANGKA INI
PEMBUKAAN KOMPETENSI KEAHLIAN BARU
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)
Memenuhi surat permohonan Kepala Sekolah sebagaimana tersebut dibawah ini, dalam
rangka Ijin Pembukaan Kompetensi Keahlian Baru Sekolah :
bahwa berdasarkan hasil peninjauan, dan penelitian pada sekolah tersebut di atas, jika
ditinjau dari berbagai aspek kelengkapan sekolah dalam penyelenggaraan pendidikan
sebagaimana yang telah didata pada Instrumen Supervisi Peninjauan, maka Tim
Supervisor memberikan rekomendasi kepada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Timur, bahwa sekolah sebagaimana tersebut diatas :
Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipakai sebagai bahan pertimbangan
oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur untuk ijin pembukaan kompetensi
keahlian baru Sekolah Menengah Kejuruan (SMK).