KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002

TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Tempat dan Tanggal Lahir Agama Alamat : : : :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya saya, bahwa saya : 1. Tidak pernah di hukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negeri Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah. 5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

............................. , ................................................. Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,................................................

Kegemaran (Hobby) *) Coret yang tidak perlu . c.KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR : 10 TAHUN 2001 TANGGAL : 17 April 2001 PAS PHOTO 3x4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Alamat Rumah a. 2. 7. Jalan Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten / Kota Propinsi Tinggi (cm) Berat badan (Kg) Rambut Betuk muka Warna kulit Ciri khas Cacat Tubuh Belum kawin / Kawin / Janda / Duda Pria / Wanita *) 9. KETERANGAN PERORANGAN NAMA LENGKAP NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat Lahir / Tgl. Keterangan Badan a. f. 3. b. b. 6. 10. d. 4. e. 5. c. 8. g. 1. e. d.

11. PENDIDIKAN 1.II. 9. 1 NAMA KURSUS / LATIHAN 2 TEMPAT 5 KET 6 . 7... 5. 8... Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri LAMANYA / TGL/BLN/THN S/D TGL/BLN/THN 3 IJAZAH / TANDA LULUS / SURAT KETERANGAN TAHUN 4 NO.. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri TINGKAT NAMA PENDIDIKAN 3 JURUSAN STTB / TANDA LULUS / IJAZAH TAHUN 5 TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH / DIREKTUR / DEKAN / PROMOTOR 7 NO. SD SLTP SLTA DI D II 2 4 6 D III / AKADEMI D IV S1 S2 S3 Spesialis I Spesialis II Profesi . 1 1.. 2... 6... 3.. 4... 13... 2.. 10. 12.

Riwayat kepangkatan golongan dan ruang penggajian GOLONGAN PENGGAJIAN 3 BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL 4 GAJI POKOK 5 SURAT KEPUTUSAN PEJABAT 6 NOMOR 7 TGL 8 PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 9 NO. PANGKAT 1 2 2. Pengalaman Jabatan/ Pekerjaan NO. 1 JABATAN / PEKERJAAN 2 MULAI DAN SAMPAI 3 GOL. RIWAYAT PEKERJAAN 1.III. RUANG PENGGAJIAN 4 GAJI POKOK 5 6 SURAT KEPUTUSAN 7 8 .

TANDA JASA / PENGHARGAAN NAMA BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN 2 TAHUN PEROLEHAN 3 NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI 4 NO. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5 VI. ISTERI / SUAMI TANGGAL LAHIR 4 TANGGAL NIKAH 5 NO. PENGALAMAN 1. 1 V.IV. Kunjungan ke Luar Negeri NO. NAMA TEMPAT LAHIR PEKERJAAN KET 1 2 3 6 7 . KETERANGAN KELUARGA 1.

NAMA PEKERJAAN KET 1 2 4 5 4. Bapak dan Ibu Mertua TGL LAHIR / UMUR 3 NO. Bapak dan Ibu Kandung TGL LAHIR / UMUR 3 NO.2. Anak JENIS KELAMIN 3 TEMPAT LAHIR 4 TANGGAL LAHIR 5 NO. NAMA PEKERJAAN KET 1 2 6 7 3. NAMA PEKERJAAN KET 1 2 4 5 .

Saudara Kandung JENIS KELAMIN 3 TGL LAHIR / UMUR 4 NO. TEMPAT 1 5 . NAMA PEKERJAAN KET 1 2 5 6 VII. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TAHUN S/D TAHUN 4 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6 NO. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TAHUN S/D TAHUN 4 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6 NO.5. KETERANGAN ORGANISASI 1. TEMPAT 1 5 2.

. PERHATIAN : 1........ kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf oleh yang bersangkutan.......... Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TAHUN S/D TAHUN 4 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6 NO... dengan huruf balok besar dan memakai tinta hitam. Yang membuat pernyataan ... . Daftar Riwayat Hidup ini harus ditulis dengan tangan sendiri.............. TEMPAT 1 5 VIII....... ............... Jika ada yang salah harus dicoret... 3.... Kolom yang kosong diberi tanda. NAMA KETERANGAN PEJABAT 1 1..... yang dicoret tersebut harus terbaca.. 2 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU 3 NOMOR 4 5 TANGGAL Demikian.... Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. .......... KETERANGAN LAIN-LAIN 4...........3.... 2. 3.. 2............. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah SURAT KETERANGAN NO................. ......

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful