KEPEGAWAIAN NEGARA
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Agama :
Alamat :
1. Tidak pernah di hukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak hormat sebagai
Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negeri Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar.
............................. , .................................................
................................................
KEPUTUSAN KEPALA BKN
NOMOR : 10 TAHUN 2001
TANGGAL : 17 April 2001
PAS PHOTO
3x4
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA LENGKAP
2. NIP
6. Agama
8. Alamat a. Jalan
Rumah
b. Kelurahan / Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Propinsi
c. Rambut
d. Betuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri khas
g. Cacat Tubuh
2. SLTP
3. SLTA
4. DI
5. D II
6. D III / AKADEMI
7. D IV
8. S1
9. S2
10. S3
11. Spesialis I
12. Spesialis II
13. Profesi
.................
IJAZAH / TANDA
LAMANYA /
NAMA KURSUS / LULUS / SURAT
NO. TGL/BLN/THN S/D TEMPAT KET
LATIHAN KETERANGAN
TGL/BLN/THN
TAHUN
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan dan ruang penggajian
BERLAKU SURAT KEPUTUSAN PERATURAN
GOLONGAN TERHITUNG GAJI YANG
NO. PANGKAT
PENGGAJIAN MULAI POKOK DIJADIKAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR TGL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4
V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri
1 2 3 4 5
TANGGAL TANGGAL
NO. NAMA TEMPAT LAHIR PEKERJAAN KET
LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
1 2 3 4 5 6 7
TGL LAHIR /
NO. NAMA PEKERJAAN KET
UMUR
1 2 3 4 5
TGL LAHIR /
NO. NAMA PEKERJAAN KET
UMUR
1 2 3 4 5
5. Saudara Kandung
1 2 3 4 5 6
KEDUDUKAN DALAM
NAMA NAMA PIMPINAN
NO. DALAM TAHUN S/D TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI
ORGANISASI TAHUN
1 2 3 4 5 6
KEDUDUKAN DALAM
NAMA NAMA PIMPINAN
NO. DALAM TAHUN S/D TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI
ORGANISASI TAHUN
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
KEDUDUKAN DALAM
NAMA NAMA PIMPINAN
NO. DALAM TAHUN S/D TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI
ORGANISASI TAHUN
1 2 3 4 5 6
SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
Demikian, Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
............................. , .................................................
................................................
PERHATIAN :
1. Daftar Riwayat Hidup ini harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf balok besar dan memakai
tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus terbaca, kemudian yang benar dituliskan
di atas atau di bawahnya dan diparaf oleh yang bersangkutan.
3. Kolom yang kosong diberi tanda.