Intervensi Stroke Hemoragik
Intervensi Stroke Hemoragik
Intervensi keperawatan
Kriteria hasil
a. Gangguan perfusi jaringan Tujuan : 1) Tentukan faktor penyebab 1) Mempengaruhi penetapan intervensi
otak yang berhubungan Perfusi jaringan otak penurunan perfusi serebral dan kerusakan/kemunduran tanda/gejala
dengan perdarahan intrase dapat tercapai secara tanda peningkatan TIK neurologi atau kegagalan memperbaiki
rebral oklusi otak, vasosp maksimal setelah fase awalmemerlukan tindakan
asme, dan edema otak pembedahan atau pasien dipindahkan
Kriteria hasil :
ke ruang ICU.
Tingkat kesadaran
2) Tinggikan posisi kepala tempat 2) Menurunkan tekanan arteri dan
komposmentis
tidur 30 derajat meningkatkan drainase serta meningka
Tidak ada tanda ta tkan sirkulasi/ perfusi serebral. Untuk
nda peningkatan te mencegah peningkatan tekanan
kanan Intrakranial intrakranial
Tanda vital stabil 3) Monitor status neurologis (tingka 3) Mengetahui kecenderungan penurunan
dalambatas normal t kesadaran, reflek patologis dan kesadaran dan potensial peningkatan
( BP: 90/60-140/90 fisiologis, pupil) secara berkala TIK dan mengetahui luas serta lokasi
c. Kerusakan komunikasi ver Tujuan : 1) Kaji tingkat kemampuan klien 6) Perubahan dalam isi kognitif dan
bal berhubungan dengan k Dapat berkomunikasi dalam berkomunikasi bicara merupakan indikator dari
erusakan neuromuskuler. sesuai dengan keadaa derajat gangguan serebral
nnya 2) Minta klien untuk mengikuti 7) Melakukan penilaian terhadap adanya
perintah sederhana kerusakan sensorik
Kriteria Hasil :
3) Tunjukkan objek dan minta 8) Melakukan penilaian terhadap adanya
Klien dapat
pasien menyebutkan nama benda kerusakan motorik
mengemukakan
tersebut
bahasa isyarat
4) Ajarkan klien tekhnik berkomuni 9) Bahasa isyarat dapat membantu untuk
dengan tepat kasi non verbal (bahasa isyarat) menyampaikan isi pesan yang
Tidak Terjadi kes dimaksud
apahaman bahasa 5) Konsultasikan dengan/ rujuk 10) Untuk mengidentifikasi
antara klien, pera kepada ahli terapi wicara kekurangan/ kebutuhan terapi
wat dan keluarga
d. Defisit Perawatan diri ber Tujuan : 1) Kaji kemampuan klien dan 1) Jika klien tidak mampu perawatan diri
hubungan dengan neurom Kebutuhan perawata keluarga dalam perawatan diri perawat dan keluarga membantu
uskuler, penurunan kekuat n diri klien terpenuhi dalam perawatan diri
an dan ketahanan, kehilan 2) Bantu klien dalam personal 2) Klien terlihat bersih dan rapi dan
Kriteria Hasil :
gan kontrol/ koordinasi hygiene memberi rasa nyaman pada klien
Klien bersih
otot 3) Rapikan klien jika klien terlihat 3) Memberi kesan yang indah dan klien
Klien dapat mela
berantakan dan ganti pakaian tetap terlihat rapi
kukan kegiatan
klien setiap hari
personal hygiene 4) Libatkan keluarga dalam melakuk 4) Dukungan keluarga sangat dibutuhkan
secara minimal an personal hygiene dalam program peningkatan aktivitas
klien
5) Konsultasikan dengan ahli fisioter 5) Memberikan bantuan yang mantap
api/ ahli terapi okupasi untuk mengembangkan rencana terapi
g. Risiko ketidak seimbanga Tujuan : 1) Observasi tekstur dan turgor kulit 1) Mengetahui status nutrisi klien
n nutrisi : kurang dari keb Kebutuhan nutrisi 2) Lakukan oral hygiene 2) Kebersihan mulut merangsang nafsu
utuhan yang berhubungan klien terpenuhi makan
dengan kelemahan otot Kriteria Hasil : 3) Tentukan kemampuan klien 3) Untuk menetapkan jenis makanan
dalam mengunyah dan dalam mengunyah, menelan, dan yang akan diberikan pada klien
Nutrisi dapat
menelan refleks batuk
masuk sesuai
4) Stimulasi bibir untuk menutup 4) Membantu dalam melatih kembali
kebutuhan
dan membuka mulut secara sensorik dan meningkatkan kontrol
Terdapat
manual dengar menekan ringan di muskular
kumampuan atas bibir/ dibawah dagu jika
menelan dibutuhkan.
BB meningkat 1 5) Letakkan makanan pada daerah 5) Memberikan stimulasi sensorik
kg. mulut yang tidak terganggu (termasuk rasa kecap) yang dapat
Hb dan albimin mencetuskan usaha untuk menelan
dan meningkatkan intake nurtrisi.
dalam batas norm
6) Anjurkan klien menggunakan 6) Menguatkan otot fasial dan otot
al.
sedotan meminum cairan menelan dan menurunkan resiko
terjadinya tersedak
.
h. Ketidakefektifan bersihan Tujuan : 1) Kaji keadaan jalan nafas 1) Obstruksi munkin dapat di sebabkan
jalan nafas yang berhubun Setelah di lakukan oleh akumulasi secret
gan dengan akumulasi tindakan keperawata 2) Lakukan pengisapan lendir jika di 2) Pengisapan lendir dapat memebebaska
secret, kemampuan batuk n selama ...x 24 jam perlukan n jalan nafas dan tidak terus menerus
menurun, penurunan mobi klien mamapu menin di lakukan dan durasinya dapat di
litas fisik sekunder, dan gkatkan dan memepe kurangi untuk mencegah hipoksia
3) Ajarkan klien batuk efektif
perubahan tingkat kesadar rtahankan keefektifan 3) Batuk efektif dapat mengeluarkan
an jalan nafas agar tetap secret dari jalan nafas.
4) Lakukan postural drainage
bersih dan mencegah 4) Mengatur ventilasi segmen paru-paru
perkusi/penepukan
aspirasi dan pengeluaran secret
Kriteria Hasil : 5) Denagn pemberiaan oksigen dapat
5) Kolaborasi : pemberian oksigen
membantu pernafasan dan membuat
Bunyi nafas terden 100%.
hiperpentilasi mencegah terjadinya
gar bersih
atelaktasisi dan mengurangi terjadinya
Ronkhi tidak
hipoksia
terdengar
Trakeal tube bebas
sumbatan
Menunjukan batuk
efektif
Tidak ada penump
ukan secret di jalan
nafas
Frekuensi pernafas
an 16 -20x/menit