FORM PENATALAKSANAAN PROFESI FISIOTERAPI INTEGUMENT

IDENTITAS BODY CHART

Nama :
No. RM :
Tanggal Lahir :
Usia : (L/P)
Alamat :
Pekerjaan :
Diagnosis medis :
(Lingkari area yang diperiksa)
ANAMNESIS
1. Keluhan utama : Inpeksi Statis :

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Inspeksi Dinamis:

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Palpasi :

4. Riwayat Penggunaan Obat : Perkusi :

5. Riwayat Alergi : Auskultasi :

VITAL SIGN Pemeriksaan gerak dasar (aktif, pasif,

Nadi : Suhu : isometrik)
Tensi : Frekuensi Nafas :
Berat Badan : Tinggi Badan :

PEMERIKSAAN NYERI (VAS/VDS/NPRS) (lingkari Pemeriksaan Kekuatan Otot (MMT) :

salah satu)

Nyeri Diam : Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi :

Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Faktor Pemberat /Peringan : Antropometri :
Deskripsi Nyeri :
Waktu/onset Nyeri :
Hasil Pemeriksaan Penunjang
(Rontgent/MRI/EMG/CT-can/Lab,*):
STATUS KOGNITIF DAN PSIKOLOGI PEMERIKSAAN SPESIFIK
Kognitif :

Psikologi :
Interpersonal :

Intra personal :

KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAAN ICF RENCANA INTERVENSI FISIOTERAPI

Body functions : 1.
2.
Activities and participation : 3.
4.
Environmental factors :

Body structures :

DIAGNOSA FISIOTERAPI
Impairment :

Functional Limitation :

Participation Restriction:

PELAKSANAAN INTERVENSI FISIOTERAPI EVALUASI INTERVENSI FISIOTERAPI

NO TGL INTERVENSI PARAF TGL HASIL EVALUASI PARAF

Fisioterapis

.....................