Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Tn.

H DENGAN GANGGUAN POLA


TIDUR

Oleh:

Lia Anis Syafaah


(G3A020069)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA Tn. H DENGAN GANGGUAN POLA
TIDUR

PENGKAJIAN

Tanggal Pegkajian : 6 April 2021

A. IDENTITAS
1. Nama : Tn. H
2. Umur : 67 tahun
3. Alamat : Mranggen
4. Pekerjaan : Tukang sapu
5. Status Perkawinan : Menikah
6. Keluarga terdekat yang segera dihubungi : Anak
7. Nama : Tn. D
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Mranggen

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien mengeluh susah untuk tidur dan sering terbangun.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Tn. P mengatakan pernah memiliki riwayat penyakit hipertensi.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Terdapat riwayat penyakit keturunan hipertensi dan DM.
4. Suhu : 36,5°C
5. Tekanan Darah : 160/90 mmHg
6. BB : 55 kg
7. Nadi : 90 x/menit
8. TB : 160 cm
9. Pernafasan : 20 x/menit
10. Diagnosa Medis :-
11. Penyakit yang pernah dialami : Hipertensi
12. Pernah operasi : tidak
13. Alergi : Tidak ada
14. Kebiasaan merokok : Tidak
15. Minum alkohol : Tidak

C. KEBUTUHAN OKSIGEN
1. Pernafasan : 20 x/menit Irama : Teratur
2. Kedalaman : Normal
3. Sesak nafas : Tidak Sianosis: Tidak
4. Cuping hidung : Tidak Batuk : Tidak
5. Auskultasi (Wheezing): Tidak Ronchi: Tidak
6. Nadi : 80 x/menit Irama: Teratur Kekuatan: Normal
7. Tekanan darah : 160/90 mmHg
8. Ektremitas (Dingin) : Tidak Sianosis: Tidak
9. Edema : Tidak
10. Nyeri dada :Tidak
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan oksigen tidak ditemukan masalah.

D. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Makan : 3x sehari
2. Jenis makanan : Nasi
3. Nafsu makan : Baik
4. Disfagia : Tidak
5. Kondisi gigi : gigi bersih, masih utuh.
6. Gigi palsu : Tidak
7. BB : 55 kg TB: 160 cm
8. Apakah turun atau tambah dalam 6 bulan terakhir : Tidak
9. Hb:..... gr/dl Ht:....cm GD: 100 mg/dl
10. Kulit : Sawo matang dan bersih
11. Dekubitus : Tidak
12. Skor Norton : 20 (tidak terjadi resiko dekubitus)
13. Masalah lain : Tidak
14. Turgor baik : Baik
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan nutrisi tidak ditemukan masalah.
E. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
1. Minum : 6-8 gelas perhari
2. Mukosa mulut : Normal
3. Kebiasaan BAK : 4-6 x/hari
4. Inkontinensia : Tidak Ada
5. Retensio urin : Tidak
6. Hematuri : Tidak
7. Kebiasaan BAB : 1 x/hari
8. Warna : Kuning
9. Konstipasi : Tidak Diare: Tidak Inkontinensia alvi: Tidak
10. Pakai obat laksansia : Tidak
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan cairan dan elektrolit tidak ditemukan
masalah.

F. KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT


Penilaian Aktivitas
1. Mandiri
2. Alat bantu
3. Bantuan orang lain
4. Bantuan orang lain dan alat
5. Semua dengan bantuan

Macam ADL 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Pergi ke toilet √
Berpindah tempat dari tempat tidur ke √
kursi begitupun sebaliknya
Mengontrol BAK/BAB √
Makan/Minum √

1. Indeks KATZ: (A, B, C, D, E, F, G). Jenis kemampuan: A


2. Kebiasaan olahraga : Tidak, namun sering jalan setiap pagi hari.
3. Merasa mudah lemas/lelah : Tidak
4. Bila melakukan aktivitas terjadi :-
Kontraktur : Tidak
5. Apakah pernah mengalami jatuh : Tidak
6. Kebiasaan tidur malam : 4 jam Tidur siang: Tidak
7. Perasaan setelah bangun tidur : Pusing
8. Obat tidur :-
Kesimpulan : Tn. H mengalami gangguan tidur, waktu tidur Tn. H kurang.

G. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama
Islam
2. Kegiatan beribadah sehari-hari
Shalat lima waktu.
3. Selama di rumah kegiatan beribadah yang dilakukan :
Ya dilakukan.
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan spiritual, tidak ditemukan masalah.

H. KOMUNIKASI
Berbicara : Lancar
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan komunikasi, tidak ditemukan masalah.

I. POLA PERSEPSI (SENSORI)


1. Penglihatan : Baik Pakai kacamata: tidak
2. Pendengaran : Baik
3. Penciuman : Baik
4. Perabaan : Baik
5. Pengkajian Nyeri :
6. Klien mengatakan nyeri kepala sampai tengkuk

P : nyeri kepala saat TD tinggi, bertambah jika untuk aktivitas, berkramg saat istirhat.
Q : nyeri hilang timbul seperti tertindih benda berat.
R : nyeri di kepala dan menyebar sampai tengkuk.
S : skala nyeri 5
T : nyeri muncul tiba-tiba saat malam/pagi hari kurang lebih 30 menit .
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan persepsi sensori, Ny.P mengalami nyeri
kepala.

J. KOPING DAN TOLERANSI STRESS


1. Jika merasa stres, bagaimana kebiasaan anda untuk mengatasinya ? Dengan cara
berdoa dengan Tuhan.
2. Apakah anda merasa stres akhir-akhir ini ? Tidak, Tn. H selalu berfikir positif
dirinya masih kuat dan menikmati masa tua.
3. Tn. H selalu berdoa dengan Tuhan
4. Yang menjadi dukungan jika stress: Ada dukungan jika stress dari anak angkatnya
dan keluarga.
5. Hobi : Tn. H suka nonton tv, senang melakukan aktivitasnya yaitu berdagang.
6. Bagaimana support system keluarga ? Ada support dari anak angkat dan keluarga,
meskipun tidak tinggal serumah.
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan koping dan toleransi stress, Tn. H tidak
ada masalah.

K. MENTAL
1. Keadaan emosi
Keadaan emosi Tn. H baik, Tn. H mampu mengendalikan emosi.
2. Memori
Ingatan pasien mengenai kejadian di masa lalu masih baik.
3. Skor minimental status : 1 (kondisi intelektual utuh/baik)
4. Apakah pernah melakukan perbuatan aneh-aneh
Tidak pernah melakukan perbuatan yang aneh-aneh
Kesimpulan : pada pemeriksaan mental, daya ingat Ny.P masih baik dan tidak ada
gangguan dalam mengingat.

L. KEBIASAAN KEGIATAN DI RUMAH


Pagi Siang Sore Malam
Sholat shubuh di sholat dzuhur, Mandi, sholat ashar, sholat maghrib dan
mushola, jalan- makan siang, jalan-jalan sholat isya’ di
jalan, mandi, istirahat. terkadang main ke mushola, makan
sarapan pagi, rumah tetangga, malam, Istirahat
berangkat bekerja. atau adiknya. tidur.
1. Apakah pernah mengikuti kegiatan di kampung ? Tn. H selalu mengikuti kegiatan di
kampung seperti gotong royong, Yasinan rutin setiap bulan.
2. Apakah mengikuti kegiatan kelompok lansia ? Tn. H tidak pernah mengikuti kegiatan
kelompok lansia seperti senam lansia.

M. DISCHARGE PLANNING
1. Dirumah tinggal bersama siapa? Istri
2. Rumah yang ditempati ? Rumah sendiri
3. Keadaan rumah ? Baik , bersih , ventilasi cukup
4. Tingkat apa tidak ? Tidak, ubin tidak licin
5. Penerangan ? Terang setiap ruang terdapat lampu , Air dari sumur
6. Perawatan diri ? Mandiri
7. Perlu alat bantu ? Tidak
8. Konsultasi diet ? Tidak
9. Famili conference tidak
10. Day hospital tidak
11. Home visit tidak

N. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : 15
Tanda-tanda Vital :
TD: 160/90 mmHg S: 36,0°C N: 85 x/menit R: 20 x/menit

Dada
Jantung:
I : Tidak tampak pembesaran
A : Tidak ada suara tambahan
Pa : Tidak teraba pembesaran, iktus cordis teraba disela iga kelima
Pe : Pekak
Paru:
I : Pengembangan dada simetris
A : Bronkovesikuler
Pa : Tidak teraba massa, vocal vremitus normal.
Pe : Sonor
Abdomen:
I : Simetris, dinding perut lembek
A : Peristaltik usus 15x/menit
Pa : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
Pe : Tympani

O. HASIL LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


Tidak dilakukan pemeriksaan

P. ANALISA DATA

No Data Fokus Masalah Etiologi


1 DS : klien mengatakan nyeri pada kepala Nyeri akut Peningkatan tekanan
sampai tengkuk. pembuluh darah otak
P : nyeri kepala saat TD tinggi, bertambah jika
untuk aktivitas, berkramg saat istirhat.
Q : nyeri hilang timbul seperti tertindih benda
berat.
R : nyeri di kepala dan menyebar sampai
tengkuk.
S : skala nyeri 4
T : nyeri muncul tiba-tiba saat malam/pagi hari
kurang lebih 30 menit
DO :
TD 160/90 mmHg,
N : 90x/mnt
Pola tidur berubah
Gelisah
2 Data Subyektif: Gangguan pola tidur Kurang kontrol tidur
Klien mengatakan susah tidur saat malam hari,
Tn. H mengatakan sering terbangun pada
malam hari saat tidur.
Data Obyektif :
TD 160/90 mmHg,
N : 90x/mnt
kantung mata kehitaman

3 Ds : Kurang pengetahuan kurang terpapar


Klien mengatakan apakah tekanan darahnya informasi
tinggi, bagaimana cara bisa normal?
Do:
Pasien tampak bingung dan banyak bertanya
tentang kondisinya.

Q. PATHWAY KEPERAWATAN BERDASAR MASALAH KEPERAWATAN YANG


MUNCUL PADA KLIEN LANSIA

Lansia
Perubahan anatomi dan fisiologis tubuh

Elastisitas pembuluh darah menurun


v

Peningkatan tekanan

Nyeri

Pasien bertanya-tanya tentang


penyakitnya

Deficit pengetahuan
Gangguan pola tidur

R. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS


1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan pembuluh darah otak
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Kurang kontrol tidur
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

S. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa SLKI SIKI


Keperawatan Tujuan KH

Nyeri akut Setelah dilakukan 1. keluhan nyeri Observasi :


asuhan keperawatan menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik,
selama 2x24 jam, 2. gelisah menurun durasi frekuensi, kualitas,intensitas
diharapkan nyeri 3. kesulitan tidur nyeri
dapat menurun menurun - Identifikasi skala nyeri
4. Frekuensi nadi - Identifikasi respon nyeri non verbal
membaik Terapeutik :
- Berikan teknik non-farmakologis
untuk mengurangi nyeri (mis.
Hypnosis, terapi music, terapi pijat,
kompres hangat/dingin)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
- Ajarkan teknik non-farmakologis
untuk mengurangi nyeri
Gangguan pola Setelah dilakukan 1. Keluhan sulit tidur Observasi :
tidur asuhan keperawatan menurun - Identifikasi pola aktivitas dan tidur
selama 2x24 jam, 2. Keluhan sering - Identifikasi factor pengganggu tidur
diharapkan terjaga menurun fisik dan / atau psikologi)
keadekuatan Terapeutik
kualitass dan - Fasilitasi menghilangkan stres
kuantitass tidur sebelum tidur
membaik - Tetapkan jadwal tidur rutin
Edukasi
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
- Anjurkan menghindari makanan dan
minuman yang mengganggu tidur
Kurang Setelah dilakukan 1. Perilku sesuai Observasi :
pengetahuan asuhan keperawatan anjuran meningkat - Identifikasi kesiapan dan
selama 2x24 jam, 2. Verbalisasi minat kemampuan menerima informasi
diharapkan dalam belajar - Identifikasi factor-faktor yang dapat
kecukupan informasi meningkat meningkatkan dan menurunkan
kognitif yang 3. Pertanyaan tentang motivasi meningkatkan pengetahuan
berkaitan dengan masalah yang Terapeutik
topik tertentu dihadapi menurun - Sediakan materi dan media
membaik 4. Persepsi yang pendidikan kesehatan
keliru terhadap - Jadwalkan pendidikan kesehatan
masalah menurun sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
- Jelaskan factor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
- Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
pengetahuan
T. TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal No.Dx Implementasi Respon Tanda


Tangan
Selasa, 6 1 - mengidentifikasi Ds : klien mengatakan nyeri Lia
April 2021 lokasi, karakteristik, pada sendi kepala sampai
durasi frekuensi, tengkuk.
kualitas,intensitas P : nyeri kepala saat TD
nyeri dan skala nyeri tinggi, bertambah jika untuk
dan respon nyeri non aktivitas, berkramg saat
verbal istirhat.
Q : nyeri hilang timbul seperti
tertindih benda berat.
R : nyeri di kepala dan
menyebar sampai tengkuk.
S : skala nyeri 3
T : nyeri muncul tiba-tiba saat
malam/pagi hari kurang lebih
30 menit
Do :
TD 160/90 mmHg,
N : 90x/mnt
Pola tidur berubah
gelisah
1 - menjelaskan Ds : klien mengatakan paham
penyebab, periode tentang apa yang dijelaskan
dan pemicu nyeri Do : klien tampak kooperatif
saat diberi penjelasan
1 - mengajarkan teknik Ds : klien mau diajari cara
non-farmakologis mengurangi nyeri dengan
untuk mengurangi relaksasi napas dalam, dan
nyeri mendengarkan musik
Do : klien tampak
melakukannya
2 - mengidentifikasi Ds : klien mengatakan tidur
pola aktivitas dan hanya 4 jam , jam11 tidur dan
tidur bangun jam 3 serta sering
terbangun saat telah tidur
Do : TD 160/90 mmHg,
N : 90x/mnt
Matak tampak sayu, kantung
mata kehitaman
2 - mengidentifikasi Ds : klien mengatakan sulit
factor pengganggu tidur karena kadang nyeri
tidur fisik dan / atau pada kepala.
psikologi Do : tampak klien rileks dan
kooperatif
2 - menetapkan jadwal Ds : klien mengatakan
tidur rutin mencoba mengikuti jadwal
Do : tampak klien melihat
jadwal yang ditulis

- menganjurkan
2 Ds : klien mengatakan
menghindari
mencoba menghindari kopi
makanan dan
Do : tampak klien kooperatif
minuman yang
mengganggu tidur
- mengidentifikasi
3 Ds : klien mengatakan mau
kesiapan dan
diberi pengetahuan tentang
kemampuan
hipertensi dan makanan yang
menerima informasi
harus dihindari
Do : tampak klien kooperatif
- menjadwalkan
Ds : klien mengatakan besok
pendidikan kesehatan
pagi bisa untuk diberikan
sesuai kesepakatan
penkes
Do : tampak klien antusias
Rabu, 7 1 - mengidentifikasi Ds : klien mengatakan nyeri Lia
April 2021 lokasi, karakteristik, pada kepala sampai tengkuk.
durasi frekuensi, P : nyeri kepala saat TD
kualitas,intensitas tinggi, bertambah jika untuk
nyeri dan skala nyeri aktivitas, berkramg saat
dan respon nyeri non istirhat.
verbal Q : nyeri hilang timbul seperti
tertindih benda berat.
R : nyeri di kepala dan
menyebar sampai tengkuk.
S : skala nyeri 2
T : nyeri muncul tiba-tiba saat
malam/pagi hari kurang lebih
30 menit
Do :
TD 150/80 mmHg,
N : 100x/mnt
Ds : klien mau melakukan
1 - memberikan teknik tarik nafas dalam.
non-farmakologis Do : klien tampak rileks.
untuk mengurangi
nyeri (relaksasi nafas
dalam). Ds : klien masih tidur 3 jam
2 - mengidentifikasi dan sering terbangun
pola aktivitas dan Do : TD 150/80 mmHg,
tidur N : 100x/mnt
Ds : klien mengatakan akan
2 - menganjurkan mencoba tidur agak cepat
menepati kebiasaan sesuai jadwal jam 10 malam
waktu tidur Do : klien kooperatif
Ds : klien mengatakan tidak
2 - menganjurkan minum kopi.
menghindari Do : klien tidak minum kopi
makanan dan
minuman yang
mengganggu tidur Ds : klien bersedia diberikan
3 - melakukan penkes penkes
dengan menyediakan Do : tampak klien bertanya
materi dan media
pendidikan kesehatan

U. EVALUASI

Hari/ Dx. Evaluasi Tanda


tanggal tangan
Rabu, 1. S:klien mengatakan nyeri kepala sampai tengkuk sudah berkurang Lia
7 April
P : nyeri kepala saat TD tinggi, bertambah jika untuk aktivitas, berkramg
saat istirhat.
Q : nyeri hilang timbul seperti tertindih benda berat.
R : nyeri di kepala dan menyebar sampai tengkuk.
S : skala nyeri 3
T : nyeri muncul tiba-tiba saat malam/pagi hari kurang lebih 30 menit

O:
TD 160/90 mmHg,
N : 85x/mnt

A:
Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi frekuensi,
kualitas,intensitas nyeri dan skala nyeri dan respon nyeri non verbal
- memberikan teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri
(relaksasi nafas dalam dan terapi murrotal)
2. S:
Klien mengatakan susah tidur, sering terbangun pada malam hari
Klien mengatakan tidur 4 jam saja.
O:
- Tampak mata sayu
- TD : 160/90 mmHg
- N :85x/mnt
A:
Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
- menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
- menganjurkan menghindari makanan dan minuman yang
mengganggu tidur
3. S:Klien mengetahui tentang hipertensi, dan penyebabnya setelah
dijelaskan.
Klien mau diberi pendidikan besok pagi tentang penyakit jantung
(hipertensi)
O:
- TD : 160/90 mmHg
- N :85x/mnt
A:
Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- melakukan penkes dengan menyediakan materi dan media
pendidikan kesehatan

Hari/ Dx. Evaluasi Tanda


tanggal tangan
Kamis, 1. S:klien mengatakan nyeri pada sendi kaki dan tangan saat ini sudah tidak Lia
8 April
P : nyeri kepala saat TD tinggi, bertambah jika untuk aktivitas, berkramg
saat istirhat.
Q : nyeri hilang timbul seperti tertindih benda berat.
R : nyeri di kepala dan menyebar sampai tengkuk.
S : skala nyeri 3
T : nyeri muncul tiba-tiba saat malam/pagi hari kurang lebih 30 menit

O:
TD 150/80 mmHg,
N : 100x/mnt

A:
Masalah teratasi
P: Lanjutkan Intervensi mandiri
- Anjurkan memberikan teknik non-farmakologis untuk mengurangi
nyeri (relaksasi nafas dalam, terapi musik)
2. S:Klien mengatakan susah memulai tidur, sering terbangun pada malam
hari
O:
- Tampak mata sayu
- TD : 150/80 mmHg
- N :100x/mnt
A:
Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi mandiri
- menganjurkan mengurangi makanan dan minuman yang
mengganggu tidur
3. S:Klien mengetahui tentang hipertensi, penyebab, tanda dan gejala
komplikasi, serta makanan yang boleh dan tidak boleh dikonsumsi
O:
- TD : 150/80 mmHg
- N :100x/mnt
A:
Masalah teratasi
P: Lanjutkan Intervensi mandiri