LAPORAN MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

T
DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE II

Disusun oleh :
Lia Anis Syafa’ah
G3A020069

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2020
A. Kajian Identitas Pasien
Tanggal masuk : 3 Desember 2019, 05.00 WIB
Tanggal pengkajian : 3 Desember 2019, 09.00 WIB
1. Identitas Klien
Nama : Tn. T
Usia : 46 Tahun
No. RM : C443231
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Semarang, Jawa Tengah
Pendidikan Terakhir : SMA
Diagnosa Medis : DM tipe II dan Ulkus
Kelas Ruangan : Kelas 3/Ayyub 2
DPJP : dr. Heri Nugroho Harioseno, Sp.PD (K)
PPJP : Agus Bambang Asmoro
Debitur : JKN PBI
2. Identitas Penganggung Jawab
Nama : Ny. R
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Semarang, Jawa Tengah
Hubungan dengan Klien : Istri
B. Resume Asuhan Keperawatan Pasien
Pada tanggal 3 Desember 2019 pukul 04.30 pasien datang ke IGD dengan
keluhan badan terasa lemas sejak 1 hari sebelum dibawa ke RS. Pasien masuk
ruang Ayyub 2 pada tanggal 3 Desember 2019 pukul 05.00 untuk menjalani
perawatan diantar oleh petuga IGD menggunakan bed.
Saat pengkajian di ruangan, pasien tampak lemah, pasien hanya bisa
berbaring saja di tempat tidur, pucat, konjungtiva anemis, BB 62 kg, TB 168
cm, IMT 21,9, terdapat luka pada kaki sebelah kiri, berbau khas, balutan kotor
berwarna kuning, saat ganti balut terdapat pus pada luka saat dilakukan
penekanan ringan di area sekitar luka, pasien tampak meringis kesakitan saat
luka di bersihkan. Pasien mengatakan badanya terasa lemas, tidak nafsu
makan, makan hanya habis 2 – 3 sendok makan, lidah terasa pahit,
mengatakan nyeri pada luka DM, bertambah saat di pakai gerak dan
dibersihkan lukanya, skala 4 tajam mencengkeram dan hulang timbul.
Pada tanggal 3 Desember 2019 hasil pemeriksaan laboratorium Hb: 6,17
g/dl (L), Ht 19,4% (L), Eritrosit 2,47 juta/uL (L), RDW 15,3% (H), Trombosit
532 103/uL (H), Lekosit 19,7 103/uL (H), Retikulosit 4,56 % (H), Glukosa
sewaktu 235 mg/dl (H), Ureum 92 mg/dl (H), magnesium 1,22 mmol/L,
Chlorida 93 mmol/L (L), HCO3 18,8 mmol/L (L), BE -4,2 mmol/L (L), pCO 2
27,6 mmHg (L), pO2 117,2 mmHg (H), Glukosa puasa 368 mg/dl
(H),Trigliserid 251 mg/dl (H), HDL cholesterol 6 mg/dl (L), LDL direk 113
mg/dl (H). Hasil pemeriksaan vital sign tanggal 4 Mei 2020 tekanan darah
130/90 mmHg, nadi 78 x/m, RR 20 x/m, dan suhu 36,5°C. BB klien 62 kg, TB
168 cm, IMT 21,9, GDS pagi 320 mg/dl.
Hasil pengkajian risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale (MFS) pada
hari perawatan pertama hingga ke 3 diperoleh skor MFS termasuk dalam
kategori risiko jatuh tinggi. Hasil pengkajian kebutuhan ADL pada Tn. T
dilakukan dengan menggunakan barthelindeks diperoleh skor 9 yang berarti
bahwa dalam memenuhi kebutuhan ADL’s-nya Tn. T masuk dalam kategori
ketergantungan sedang.
 Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi, baik terhadap obat-
obatan, suhu ataupun makanan. Pasien mengatakan memiliki riwayat sakit
DM sejak 3 tahun lalu dan hipertensi sejak 11 tahun lalu. Pengkajian status
cairan didapatkan klien minum sebanyak kurang lebih 1200 cc/hari dan makan
3 kali/ hari tetapi hanya 2-3 sendok makan setiap kali makan dengan diit
bubur rendah gula. Pengkajian eliminasi didapatkan klien BAK 6 kali sehari
selama di rumah sakit, pasien menggunakan popok karena tidak bisa ke toilet.
BAB terakhir klien pada tanggal 1 Desember 2019 dengan konsistensi padat.
Pasien mengatakan biasanya BAB 1 kali sehari, disebabkan klien hanya
makan sedikit. Pasien juga mengeluh nyeri pada area luka, nyeri bertambah
saat dipakai gerak dan dibersihkan, nyeri seperti dicengkeram dan hilang
timbul, skala nyeri 4.
Dari data diatas, diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. T adalah
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan, nyeri akut berhubungan dengan agen
cidera biologis (luka DM), resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis
(DM).
Klien telah menjalani perawatan selama 4 hari, untuk diagnosa
keperawatan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan, klien telah
diberikan edukasi klien tentang kebutuhan nutrisi dan anjurkan untuk makan
sedikit tapi sering, ketika merasa mual anjurkan klien untuk melakukan
relaksasi napas dalam, dan memonitor kadar Hb, albumin dan total protein.
Untuk diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
biologis (luka DM), klien telah diajarkan teknik relaksasi napas dalam ketika
nyeri timbul, memonitor TTV, anjurkan klien untuk meningkatkan istrahat
dan tidur. Untuk diagnose keperawatan resiko infeksi berhubungan dengan
penyakit kronis (DM), pasientelah dilakukan perawatan ganti balut setiap pagi
dan bila rembes, kolaborasi pemberian antibotik, edukasi pada keluarga dan
pasien pentingnya nutrisi untuk mencegah infeksi dan mempercepat
 penyembuhan luka serta edukasi pada keluarga untuk mencegah faktor yang
memperat resiko infeksi.
Sampai saat ini pasien masih menjalani proses perawatan di ruang Ayyub
2, untuk perbaikan keadaan umum pasien sebagai syarat dilakukannya
tindakan operasi debridement.

C. Pengelolaan Pasien
1. Penerimaan pasien baru
Pasien datang ke Rumah Sakit pada tanggal 3 Desember 2019
pukul 05.00 WIB melalui IGD (Instalasi Gawat Darurat) karena pasien
merasa badannya merasa lemas sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk
rumah.
Setelah menandatangani formulir persetujuan rawat inap dan
terpasang gelang identitas, klien dan keluarga lalu diantar oleh petugas
IGD ke ruang Ayyub 2 dengan menggunkan bed. Pasien dan keluarga tiba
di ruang Ayyub 2 tgl 3 Mei pukul 05.00 dan diterima oleh perawat
penanggung jawab. Kondisi pasien saat tiba di ruangan, pasien tampak
lemas dengan kesadaran composmentis dengan skore GCS 15 (E4-M6-
V5).
Sistem penerimaan pasien oleh petugas IGD kepada perawat
penanggung jawab disertai dengan menyertakan lembar formulir transfer
pindah antar ruang dimana dalam formulir tersebut terdapat poin-poin
seperti ruang rawat asal, disini pasien berasal dari IGD, ruang rawat tujuan
yaitu ruang Ayyub 2 bed nomor 5.
Proses penyerahan atau transfer pasien dilakukan secara detail dan
terperinci menggunakan metode komunikasi efektif yakni SBAR
(Situation, Backgroud, Assesment, Recommendation). Situation berisi
identifikasi data pasien dengan jelas termasuk keluarga pasien dan nomor
telepon yang dapat dihubungi untuk mencari informasi sehubungan
dengan keadaan pasien. Background berisi tentang riwayat, kesehatan
pasien, hasil pemeriksaan penunjang, atau perawatan yang telah dilakukan,
 atau perubahan kondisi pasien dari kondisi sebelumnya. Assessment
menjelaskan kentang kondisi pasien saat ini. Recommendation
mendiskusikan rencana perawatan selanjutnya. Keluarga dimintai tanda
tangan di lembar edukasi. Berikut ini hasil pendokomentasian komunikasi
SBAR oleh perawat:
S : Pasien baru dari IGD tampak lemas dan sakit E4-M6-V5,
B : DM tipe II, ulkus. Hasil pemeriksaan vital sign tekanan darah
140/90 mmHg, nadi 78 x/m, RR 20 x/m, dan suhu 36,5°C. BB
klien 62 kg, TB 168 cm, IMT 21,9, GDS pagi 320 mg/dl.
A : Keadaan umum tampak lemas, composmentis E4-M6-V5, pucat,
konjungtiva anemis, BB 62 kg, TB 168 cm, IMT 21,9, terdapat
luka pada kaki sebelah kiri, berbau khas, balutan kotor berwarna
kuning
R : cek laboratorium lengkap, RO

2. Proses orientasi ruangan pada pasien

PPJP melakukan orientasi kepada Tn. T dan keluarga mengenai
ruang perawatan di ruang Ayyub 2. Perawat menunjukan pada keluarga
tata letak ruang rawat, letak kamar mandi, menjelaskan tentang pentingnya
untuk melakukan cuci tangan serta lokasi sarana cuci tangan yang tersedia,
menunjukan ruangan perawat jika memiliki keperluan untuk menemui
perawat serta bagaimana cara untuk menghubungi jika kondisi klien atau
keluarga tidak memungkinkan ke nurse station, menjelaskan mengenai
keterangan gelang identitas, jam besuk, pelayanan gizi, serta kapan waktu
untuk berkonsultasi dengan dokter.
Keluarga juga telah dijelaskan mengenai penggunaan bed yang
dapat diatur sesuai dengan kebutuhan, pentingnya pemasangan pengaman
tempat tidur agar mengurangi terjadinya risiko jatuh, kemudian keluarga
diminta untuk menandatangi lembar bukti bahwa klien sudah mendapatkan
orientasi dari perawat.
 PPJP juga telah menjelaskan mengenai hak dan kewajiban pasien
dan keluarga, tata tertib RS Roemani, cara cuci tangan yang benar, tangan
yaitu 5 moment cuci tangan dengan 6 langkah dengan menggunakan
handwash dan handscrub, serta penggunaan APD masker dan sarung
tangan.
Hak – hak yang diperoleh pasien selama di rawat di Rumah Sakit
Roemani Semarang :
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di rumah sakit.
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi.
d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu, sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional.
e. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
f. Memilih dokter dan dokter gigi serta kelas perawatansesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
g. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada Dokter
atau Dokter gigi lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di
dalam maupun di luar rumah Sakit.
h. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit dan data – data
medisnya.
i. Mendapat informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis; alternatif tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
j. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
k. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
l. Menjalankan ibadah sesuai agama atau sesuai kepercayaan yang
 dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
m. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di rumah sakit
n. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit
terhadap dirinya.
o. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianutnya.
p. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk
kerahasiaan rekam medik.
q. Mendapatkan akses terhadap isi rekam medik.
r. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam
suatu penelitian kesehatan.
s. Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang diterima.
t. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
u. Menggugat dan/atau menuntut rumah sakitapabila rumah sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana.
Selain mendapatkan hak – haknya pasien, pasien memiliki
kewajiban antara lain :
a. Pasien dan keluarganya berkewajiban mentaati segala peraturan dan tata
tertib yang berlaku di rumah sakit
b. Pasien menggunakan fasilitas rumah sakit dengan penuh tanggung
jawab.
c. Pasien menghormati hak – hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga
kesehatan dan petugas lainnya yang bekerja di rumah sakit.
d. Pasien berkewajiban memberikan informasi yang jujur, lengkap dan
akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah
kesehatannya.
e. Pasien berkewajiban memberikan informasi mengenai kemampuan
 finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
f. Pasien berkewajiban mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan
oleh tenaga kesehatan di rumah sakit dan disetujui oleh pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan
peraturan perundang – undangan.
g. Pasien menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan
dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga
kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya.
h. Pasien berkewajiban memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang
diterima.
Tata tertib pasien, pengunjung dan penunggu pasien yang ada di Rumah
Sakit Roemani Muhamaadiyah Semarang :
a. Pasien, penungggu, pengunjung tidak dibenarkan menggunakan
dan/atau membawa barang berharga (perhiasan), perlengkapan tidur,
ember dan barang lainnya yang tidak masuk dalam almari pasien
b. Jam berkunjung pasien :
1) Pagi pukul: 11.00 - 12.30 WIB
2) Sore pukul: 16.30 - 18.30 WIB
c. Pengunjung diminta menunggu di Fasilitas Umum (Fasum) sampai
dengan jam berkunjung di buka.
d. Pasien yang ditunggu hanya pasien yang kritis/gawat atau sehabis
operasi.
e. Tidak diperkenankan memberi makanan dari luar kepada pasien tanpa
seijin perawat rumah sakit
f. Penunggu pasien diharuskan menggunakan kartu tunggu pasien.
g. Pasien atau penunggu dilarang membawa barang milik rumah sakit.
h. Usia dibawa 10 tahun tidak diperkenankan masuk ke ruang perawatan.
i. Penunggu dan pengunjung dilarang membawa pasien pulang tanpa
seizin dari pihak rumah sakit.
 j. Pengunjung masuk ruang perawatan secara bergantian maksimal dua
orang,
k. Pengunjung tidak diperbolehkan duduk atau tiduran di tempat tidur
pasien.
l. Penunggu dan pengunjung agar selalu menjaga ketenangan, kebersihan,
ketertiban dan keamanan di ruang perawatan pasien.
m.Pada saat dilakukan pemeriksaan, tindakan dokter atau kebersihan
ruangan diharapkan penunggu berada di luar ruangan perawatan pasien.
n. Pasien, penunggu dan pengunjung dilarang merokok di lingkungan
rumah sakit.
3. Tingkat Ketergantungan Pasien
Tabel Ketergantungan Pasien (Barthel Index)
Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan,Minum 2 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri

Mandi 0 0 : Tergantung orang lain

1 : Mandiri

Perawatan diri 0 0 : Tergantung orang lain

(grooming) 1 : Mandiri

Berpakaian (dressing) 2 0 : Tidak mampu

1 : Dibantu
2 : Mandiri

BAB (bladder) 2 0 : Inkontinensia

(tidak teratur/ perlu enema)
1 : Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)

BAK (bowel) 2 0 : Inkontinensia

(pakai kateter/terkontrol)
1 : Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)

Transfer 0 0 : Tidak mampu

 1 : Butuh bantuan alat dan 2
orang
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri

Mobilitas 0 0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1
orang
3 : Mandiri

Penggunaan toilet 1 0 : Tergantung bantuan orang lain

1 : Membutuhkan bantuan tapi
beberapa hal dilakukan sendiri
2 : Mandiri

Naik turun tangga 0 0 : Tidak mampu

1 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri

Total Score 9 Ketergantungan Sedang

Interpretasi hasil Barthel Index :

20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5.8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total

jml . jam perawatan 9

= = 1,29 = 1 perawat
jam kerja/shift 7

Kesimpulan :

Berdasarkan hasil penggukuran tingkat ketergantungan yang telah

dilakukan pada Tn.T dengan skor 9 sehingga memiliki tingkat
ketergantungan sedang. Satu orang pasien dengan tingkat
ketergantungan sedang membutuhkan 1 perawat dalam setiap shift
kerja. Jadi dalam 24 jam dibutuhkan 3 orang perawat.
4. Prinsip Pasien Safety
Memuat IPSG (International Patient safety Goals) terdapat 6 sasaran
keselamatan pasien, yaitu
a. Identitas pasien
Identifikasi klien dilakukan awal ketika klien masuk ke rumah sakit.
Identifikasi awal pada Tn. T dilakukan di IGD. Setiap klien yang akan di
rawat inap diberikan tanda pengenal berupa gelang pengenal. Gelang
pengenal terdiri dari dua warna, yaitu warna merah muda untuk klien
perempuan dan warna biru untuk klien laki-laki. Gelang pengenal ini
berisi nama serta nomor rekam medis. Selanjutnya terdapat stiker yang
ditempel di gelang pengenal yang diberikan kepada klien jika klien
memiliki resiko jatuh, alergi, atau tidak boleh dilakukan resusitasi.
Pada Tn. T mendapatkan gelang identitas berwarna biru yang berisi
nama, nomor rekam medis, tanggal lahir dan terdapat stiker resiko jatuh
karena setelah dilakukan assessment Tn. T memiliki resiko jatuh. Tn. T
tidak mendapat stiker alergi karena klien tidak memiliki alergi terhadap
obat maupun makanan. Tn. T tidak terpasang stiker tidak boleh dilakukan
resusitasi karena setelah dilakukan assesment, klien boleh dilakukan
resusitasi. Selain itu ketepatan identifikasi yang dilakukan adalah
sebelum dilakukan tindakan keperawatan seperti pemberian obat atau
prosedur pelayanan, perawat terlebih dahulu menanyakan nama klien dan
mencocokkan pada gelang pengenal. Hal tersebut dilakukan untuk
memastikan tidak terjadi kesalahan.

b. Komunikasi yang efektif

Komunikasi efektif yang dilakukan dengan rekan sejawat menggunakan
komunikasi langsung maupun tidak langsung dengan metode SBAR
(Situation, Background, Analysis, Recomendation). Komunikasi secara
lisan melalui telepon menggunakan metode Tulis, Baca, Konfirmasi,
yang ditandai dengan stempel T-B-K dan divalidasi oleh penerima
perintah dan pemberi perintah di rekam medis klien.
 S : Pasien baru dari IGD tampak lemas dan sakit E4-M6-V5,
B : DM tipe II, ulkus. Hasil pemeriksaan vital sign tekanan darah
140/90 mmHg, nadi 78 x/m, RR 20 x/m, dan suhu 36,5°C. BB
klien 62 kg, TB 168 cm, IMT 21,9, GDS pagi 320 mg/dl.
A : Keadaan umum tampak lemas, composmentis E4-M6-V5, pucat,
konjungtiva anemis, BB 62 kg, TB 168 cm, IMT 21,9, terdapat
luka pada kaki sebelah kiri, berbau khas, balutan kotor berwarna
kuning
R : cek laboratorium lengkap, RO

c. Pengelolaan High alert medication (HAM)

Di rumah sakit Roemani Muhammadiyah terdapat pengelolaan High
Alert Medication (HAM). Seperti di ruang obat Ayyub 2 terdapat daftar-
daftar obat yang harus diwaspadai karena kemiripan nama, bentuk obat
dan penggunaan singkatan yang tidak diperbolehkan. Ruang Ayyub 2
memiliki tempat khusus untuk menyimpan obat-obatan HAM. Pada Tn.
T tidak mendapatkan obat-obatan HAM.

1) Sound A Like

Amlodipine Nifedipin

Ceftriaxone Cefotaxim

Chlorpropamide CHLORPROmazine

Ciprofloxacin Levofloxacin

Depakote DEPAkene

EphineFRINE EPhedRINE

Farmalat FARMAsal

Farmo.ten NoperTEN
 FlamiCORT PulmiCORT

GlibenklaMIDE GLImepiriDe

GLUCObay GLUCOphage

KETOPAIN TOPAIN

LanzoPRAZOLE Omeprazole

MeloXICAM CapTROPIL

MeTamiZOLE PiroXICAM

NuCEF METronidaZOLE

PIROxiCAM SoCEF

PromeDEX PIRacetam

TaxeGRAM SofraDEX

TraMADOL TetaGAM

VaLSARTAN PriMADOL

VENtolin IrbeSARTAN

LisinoPRIL FENtayl

2) Look A Like
Aqua Pro inj MgSO4inj

Meylon inj Dextrose inj

Ranitidine inj Stesolid inj

Furosemide inj Ketorolac inj

Aminofilin inj Alinamin inj

Ventolin nebules Flixocide nebules

ISDN tab Furosemide tab

Analsik kaplet Amoxan kapsul

Cendo Natacen Cendo polynel

 Cendo xitrol MD Cindo polidex MD

Humalog mix insulin Humalog insulin

3) High Alert
N Obat
o

1 INSULIN
Novomix 30 inj Flexpen, DOS 5
Levemir Inj Flexepen, DOS 5
Latus Solostra, DOS 5
Novorapid Inj Flexepen, DOS 5
Humalog Mix 25 100UI, DOS 5
Humalog Cart 100 UI, DOS 5

2 KCL
KCL 25 ML

3 HERPARIN
Inviclot inj

4 HULMAN ALBUMIN
Albapure 20%, 100 ML
Albapure 20%, 50 ML
Plasbumin 20%, 100 ML
Plasbumin 20%, 50 ML

5 NARKOTIKA
Codein tab 10 Mg, DOS 10
Fentanyl inj 2 ml, DOS 5
Morphin inj 10 mg, DOS 10
Pethidin inj 50 mg, DOS 10

6 ELEKTROLIT KONSENTRAT
Dextrose 5% 100 ml
Dextrose 5% 50 ml
Magnesium Sulfat inj 20%
Magnesium Sulfat inj 40%
Meylon inj 25 ml
NACL 3% 500 ml
 d. Safety surgery
Di rumah sakit RS Roemani Muhammadiyah terdapat cheklis
keselamatan bedah atau instrumen yang dilakukan apabila klien akan
dilakukan tindakan bedah. Hal tersebut bertujuan untuk meminimalkan
resiko kesalahan pada tindakan operasi.
e. Pencegahan infeksi
Pencegahan infeksi yang dilakukan di RS Roemani Muhammadiyah
adalah dengan menerapkan cuci tangan 6 langkah 5 moment. Tujuannya
adalah untuk mencegah penyebaran infeksi. Cuci tangan dapat dilakukan
dengan air mengalir + sabun atau menggunakan handsrub. Selain itu
terdapat wastafel dan poster cuci tangan di atas wastafel. Cuci tangan ini
tidak hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan di rumah sakit tetapi juga
diharapkan dilakukan oleh klien dan keluarga klien. Oleh karena itu saat
orientasi klien, keluarga diajarkan untuk cuci tangan 6 langkah 5 momen.
Dengan tujuan untuk menghindari infeksi.
f. Pencegahan pasien jatuh
Pencegahan klien jatuh yang dilakukan adalah dengan melakukan
pengkajian yang berisi ceklis klien jatuh saat klien akan dilakukan rawat
inap. Pengkajian yang dilakukan menggunakan The Morse Fall Scale
(MFS). Apabila terdapat resiko jatuh maka akan ditempel stiker resiko
jatuh pada gelang pengenal klien. Berikut ini merupakan pengukuran
resiko jatuh pada Tn. T :
SKOR RESIKO JATUH

Tanggal
PenilaianResikoJatuh Score 17/11/20
Jam 18.30

Riwayat Jatuh satu kali atau lebih dalam 25 0

Jatuh : kurun waktu 6 bulan terakhir
Kecelakaan
Kerja atau
Rekreasional
 Diagnosis sekunder 15 0

Benda disekitar, kursi, dinding, 30 30

Alat Bantu dll

Kruk, tongkat, tripod, dll 15 0

Therapi intra vena kontinyu / Heparin / Pengencer 20 0

Darah

Gangguan/ Bedrest/ KursiRoda 20 20

Gaya berjalan Lemah 10 10

Normal 0 0

Agitasi/ konfusi 15 0
Status Mental
Dimensia 15 0

SKOR TOTAL 165 50

Lingkari golongan skor resiko jatuh setelah penilaian RR/RS/RT

Lingkari bila pasien Bed Rest Total
Bed rest total bergantung pada perawat sepenuhnya
Bed rest
(Resiko Tinggi/ RT + Bed rest total = ResikoRendah/ RR)
total
Dokter meminta untuk pencegahan resikojatuh + nilai skor berapapun
= RS
RS

Resiko Tinggi (RT) : 45 atau lebih

ResikoSedang (RS) : 25 sampai 44
ResikoRingan (RR) : 0 sampai 24
Kesimpulan : Tn. T memiliki risiko jatuh sedang dengan total
skor 60

5. Kebutuhan Waktu Perawatan Pasien

Jenis tindakan keperawatan
Hari/ Tindakan keperawatan
tanggal Jam yang dilaksanakan Tidak
Langsung Kolaborasi
langsung

Selasa/ 18.15 Penerimaan pasien 9 menit

baru dan orientasi
17-11- ruangan
2020
18.30 Melakukan pengkajian 10 menit
assesment awal:
keluhan, pemeriksaan
fisik dan TTV

Serta Melakukan Head

up 30o

18.45 Memberikan edukasi 5 menit

tentang 6 langkah cara
mencuci tangan yang
baik dan benar serta
memberikan edukasi
resiko jatuh

19.00 Pemberian 3 menit

nicardipine 2 cc/jam
(murni)
20.00 Melakukan injeki 5 menit
Ranitidin dan sryng
pump nicardipine 2
cc/jam (murni)
20.30 Memonitor cairan 5 menit
parenteral :

Infus RL 20 tpm

20.45 Menulis laporan 5 menit

kondisi klien (Askep)

21.00 Melakukan conference 7 menit

dan operan keliling

Total waktu Siang yang 31 menit 13 menit 15 menit

dibutuhkan

Total waktu yang dibutuhkan 49 menit

Rabu/ 21:00 Melakukan conference 6 menit

dan operan keliling
18-11-
2020 21:10 Menanyakan keluhan 5 menit
 dan perkembangan
kondisi pasien

21.15 mengganti sryng pump 3 menit

nicardipine 2 cc/jam
(murni)
22.00 Cek TD sudah turun 2 menit
konsultasi dokter jaga

24:05 Mengganti cairan infus 3 menit

RL 20 tpm dan
monitor tetesan infus

06:00 Melakukan 5 menit

pemeriksaan TTV dan
GCS pasien

06.15 Alih baring pasien 3 menit

setiap 2 jam

06:30 Menulis laporan 5 menit

kondisi klien (Askep)

07:00 Melakukan conference 7 menit

dan operan keliling

Total waktu malam yang 13 menit 18 menit 8 menit

dibutuhkan

Total waktu yang dibutuhkan 39 menit

Kamis 07.00 Melakukan conference 7 menit

dan operan keliling
19/11/2
0 07.15 Cek GCS pasien 5 menit

Menanyakan
Menanyakan keluhan
dan perkembangan
kondisi pasien

08.00 Injeksi Ranitidin 2 menit

08.10 Mengambil sempel 4 menit

darah untuk cek darah
rutin
 08.15 Alih baring tiap 2 jam 3 menit

09.00 Mengganti cairan infus 3 menit

RL 20 tpm dan
monitor tetesan infus

09.30 Mengecek air O2 dan 3 menit

kepatenan

10.00 Melatih pasien ROM 5 menit

pasif

12.00 Cek TTV dan GCS 5 menit

pasien

13.00 Menulis laporan 7 menit

kondisi klien (Askep)

14.00 Melakukan conference 7 menit

dan operan keliling

Total waktu pagi yang dibutuhkan 18 menit 21 menit 12 menit

Total waktu yang dibutuhkan 51menit

6. Kebutuhan SDM
7. Kebutuhan Logistik Pasien
8. Edukasi Pasien dan Keluarga
9. Discharge planning
a. Peralatan yang dibutuhkan
b. Tingkat Kepuasan pasien
Indicator discharge planning
a. Pengkajian
b. Perencanaan
c. Pelaksanaann
d. Evaluasi
10. Kepuasan pasien dan keluarga