LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

TN. U DENGAN DIAGNOSA MEDIS (SNH) STROKE NON

HEMORAGIK (SNH) DI RSUD Dr. DORIS

SILYVANUS PALANGKA RAYA

Oleh :

ITA

( NIM : 2020.01.14901.022 )

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PRODI NERS ANGKATAN VIII

i
 LEMBAR PERSETUJUAN

Laporan Asuhan Keperawatan ini disusun oleh :

Nama : Ita
Nim : 2020.02.14901.022

Program : Profesi Ners

Judul : Asuhan Keperawatan pada Tn. U dengan Diagnosa Medis Stroke

Non Hemoragik (SNH) di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya.

Telah melaksanakan Asuhan Keperawatan sebagai persyaratan untuk

memenuhi tugas Praktek Keperawatan Kritis Pada Program Profesi Ners Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

PEMBIMBING PRAKTIK

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

Meilitha Carolina, Ners., M.Kep Rosaniah, S.Kep., Ners

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan ini disusun oleh :

Nama : Ita

Nim : 2020.02.14901.022

Program : Profesi Ners

Judul : Asuhan Keperawatan pada Tn. U dengan Diagnosa Medis Stroke

Non Hemoragik (SNH) di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya. .

Telah melaksanakan Asuhan Keperawatan sebagai persyaratan untuk

memenuhi tugas Praktek Keperawatan Kritis Pada Program Profesi Ners Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

Meilitha Carolina, Ners., M.Kep Rosaniah, S.Kep., Ners.

Mengetahui

KUP PS Profesi Ners,

Meilitha Carolina, Ners., M.Kep

iii
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa
atas segala berkat dan anugrah-Nya sehingga saya dapat mennyelesaikan laporan
pendahuluan dan asuhan keperawatan ini merupakan salah satu syarat untuk lulus
Stase Keperawatan Kritis di STIKes Eka Harap Palangka Raya. Penulis
menyadari bahwa tanpa bimbingan dan arahan dari berbagai pihak kiranya asuhan
keperawatan ini tidak akan dapat terselesaikan denganbaik.

Dalam kesempatan ini, perkenankanlah penulis mengucapkan rasa terima

kasih dan penghargaan setulusnya kepada:
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.pd.,M.Kes. selaku ketua Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Eka Harap Palangka Raya yang telah memberikan kesempatan dan
fasilitas kepada penulis untuk mengikuti Stase Keperawatan Kritis
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners.,M.Kep. selaku Ketua Prodi S1 Keperawatan Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya yang memberikan
dukungan dalam penyelesaian asuhan keperawatan ini.
3. Ibu Meilitha Carolina, Ners.,M.Kep.selaku pembimbing akademik yang
membimbing, memberikan saran dan semangat kepada saya dalam
menyelesaikan asuhan keperawatan ini.
4. Ibu Rosaniah, S.Kep.,Ners. selaku pembimbing lahan yang telah banyak
membantu dalam penyusunan asuhan keperawatan ini.
5. Kepada keluarga Tn. S yang telah bersedia untuk menjadi klien dalam
pemberian asuhan keperawatan.

iv
 DAFTAR ISI

Hal

LEMBAR PENGESAHAN i

KATA PENGANTAR............................................................................................ii
DAFTAR ISI.........................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN......................................................................................1
1.1 Latar Belakang..................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah............................................................................................3
1.3 Tujuan Penulisan..............................................................................................3
1.4 Manfaat Penulisan............................................................................................3
1.4.1 Teoritis............................................................................................................3
1.4.2 Praktis.............................................................................................................3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................4
2.1 Konsep dasar .....................................................................................................4
2.2 Anatomi Fisiologi .............................................................................................4
2.2 Etiologi ............................................................................................................14
2.3 Patofisiologi ....................................................................................................21
2.4 Tanda dan gejala .............................................................................................24
2.5 Pemeriksaan Penunjang ..................................................................................27
2.6 Implementasi dan Evaluasi .............................................................................32
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian Keperawatan....................................................................................35
3.2 Anamnesa...........................................................................................................35
3.3 Riwayat Kesehatan.............................................................................................35
3.4 Pemerksaan Fisik...............................................................................................36
3.5 Pola Aktivitas Sehari- hari.................................................................................39
3.6 Data Penunjang..................................................................................................39
3.7 Penatalaksaan Medis..........................................................................................40
3.8 Analisa Data.......................................................................................................41

v
3.9 Proritas Masalah.................................................................................................44
3.10 Intervensi..........................................................................................................45
3.11 Implementasi....................................................................................................48
DAFTAR PUSTAKA

vi
vii
 1

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologis
yang utama. Menurut Batticaca (2008), stroke adalah suatu keadaan yang timbul
karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya
kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan
atau kematian. Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan terhentinya
suplai darah kebagian otak (Smeltzer & Bare, 2012).
Menurut Batticaca (2008) stroke masih merupakan masalah medis yang
menjadi penyebab kesakitan dan kematian nomor 2 di Eropa serta nomor 3 di
Amerika Serikat. Sebanyak 10% penderita stroke mengalami kelemahan yang
memerlukan perawatan. Penyakit ini juga menimbulkan kecacatan terbanyak pada
kelompok usia dewasa yang masih produktif. Tingginya kasus stroke ini salah
satunya dipicu oleh rendahnya kepedulian 2 sumbatan atau perdarahan dengan
gejala lemas, lumpuh sesaat, atau gejala berat sampai hilangnya kesadaran, dan
kematian. Menurut Anonim (2014) tingkat kejadian stroke pada daerah perkotaan
di Indonesia diperkirakan lima kali lebih besar dari pada tingkat kejadian di
daerah pedesaan.
Depkes RI (2012) mengatakan bahwa hal ini dapat dilihat dari jumlah
penderita stroke yang di rawat di rumah sakit terutama rumah sakit tipe B yang
merupakan rumah sakit yang berada di daerah perkotaan. Pertambahan kasus
stroke yang tidak diimbangi dengan perbaikan penatalaksanaan di rumah sakit
mengakibatkan dalam sepuluh tahun akhir, stroke menjadi penyebab kematian
nomer satu di rumah sakit di Indonesia. Menurut Depkes (2011), stroke
merupakan penyebab kematian tertinggi dari seluruh penyebab kematian. Dengan
proporsi angka kejadian yaitu 15,4%, disusul hipertensi, diabetes, kanker, dan
penyakit paru obstruksi kronis. Penyakit stroke merupakan penyebab kematian
ketiga tersering di negara maju setelah penyakit jantung dan kanker. Menurut
Mansjoer (2000), serangan otak ini merupakan kegawatdaruratan medis yang

1
 2

harus ditangani secara cepat, tepat, dan cermat. Menurut Ginsberg (2008) stroke
non hemoragik merupakan kedaruratan medis yang memerlukan penanganan s
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas maka dirumuskan bagaimana penerapan
Asuhan Keperawatan Diagnosa medis Stroke Non Hemoragik (SNH) di Ruang
ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.

1.3 Tujuan Penulisan

1.1.1 Mampu melakukan pengkajian keperawatan Pada Tn. U Diagnosa medis
Stroke Non Hemoragik (SNH) di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya.
1.1.2 Mampu menegakan Pada Tn. U Diagnosa medis Stroke Non Hemoragik
(SNH) di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.1.3 Mampu membuat rencana tindakan keperawatan Pada Tn. U Diagnosa
medis Stroke Non Hemoragik (SNH) di Ruang ICU RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya.
1.1.4 Mampu melaksanakan tindakan keperawatan Pada Tn. U Diagnosa medis
Stroke Non Hemoragik (SNH) di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya.
1.1.5 Mampu melaksanakan evaluasi keperawatan Pada Tn. U Diagnosa medis
Stroke Non Hemoragik (SNH) di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya.

1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 Teoritis

Laporan asuhan keperawatan ini sebagai bahan informasi dan pengetahuan

bagi perawat untuk meningkatkan mutu profesi keperawatan dalam melaksankan
Laporan pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Tn. U Diagnosa medis
Stroke Non Hemoragik (SNH) di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya.

2
 3

1.4.2 Praktis
1.4.2.1 Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan dalam upaya pelayanan pelaksanaan Asuhan
Keperawatan khususnya bagi perawat RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.4.2.2 Institusi Pendidikan
Sebagai referensi bahan belajar Mahasiswa STIKes Eka Harap Palangka
Raya dalam Pelaksanaan Asuhan keperawatan Tn. U Diagnosa medis Stroke Non
Hemoragik (SNH) di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.4.2.3 Mahasiswa
Menambah wawasan dalam pelaksanaan Asuhan Keperawatan Diagnosa
medis Stroke Non Hemoragik (SNH) di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya.dan sebagai bahan acuan atau referensi bagi mahasiswa dalam
penulisanlaporan.

3
 4

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Stroke Non Hemoragik

2.2.1 Definisi
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran
darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga
mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian (Baticaca,
Fransisca, 2014).
Stroke Non Hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli
dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun
tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder (Arif
Muttaqin, 2014).
Berdasarkan uraian di atas, maka stroke secara umum yaitu sindrom klinis
dengan gejala gangguan fungsi otak secara fokal dan atau global yang
berlangsung 24 jam atau lebih dari 24 jam tanpa penyebab lain kecuali gangguan
pembuluh darah otak yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain
yang jelas selain vaskular.

2.2.2 Etiologi
Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering
disebabkan oleh emboli ekstrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu,
stroke non hemoragik juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran serebral. Pada
tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju otak
menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada terjadinya kematian
neuron dan infark serebri.
1) Emboli
a. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal
dari plaque athersclerotique yang berulserasi atau dari trombus yang
melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher. 

4
 5

b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada; Penyakit jantung dengan shunt

yang menghubungkan bagian kanan dan bagian kiri atrium atau ventrikel;
Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan
gangguan pada katup mitralis; Fibrilasi atrium; Infarksio kordis akut;
Embolus yang berasal dari vena pulmonalis; kadang-kadang pada
kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung miksomatosus sistemik.
c. Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai: Embolia septik,
misalnya dari abses paru atau bronkiektasis; Metastasis neoplasma yang
sudah tiba di paru; Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti penyakit
caisson).
Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dari right-
sided circulation (emboli paradoksikal). Penyebab terjadinya emboli kardiogenik
adalah trombivalvular seperti pada mitral stenosis, endokarditis, katup buatan),
trombi mural (seperti infark miokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung
kongestif) dan atrial miksoma.Sebanyak 2-3 persen stroke emboli diakibatkan
oleh infark miokard dan 85 persen diantaranya terjadi pada bulan pertama setelah
terjadinya infark miokard.
2) Thrombosis
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar
(termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus
Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya trombosis yang paling sering
adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri
karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi
aliran darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus aterosklerosis
(ulserasi plak), dan perlengketan platelet.
Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel,
defisiensi protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan
vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses yang
menyebabkan diseksi arteriserebral juga dapat menyebabkan terjadinya stroke
trombotik (contohnya trauma, diseksi aortathorasik, arteritis).

5
 6

2.2.3 Patofisiologi
Pada fase akut perubahan terjadi pada aliran darah otak. Pada daerah tempat
terjadinya iskemik, secara etiologi terdapat perbedaan yaitu iskemik global dan
iskemik flokal. Pada iskemik global aliran darah secara keseluruhan menurun
akibat tekanan perfusi misalnya karena syok irreversible akibat henti jantung,
perdarahan sistemik yang masif, fibrilasi atrial berat, dan lain-lain. Sedangkan
pada iskemik yang fokal terjadi akibat turunnya tekanan perfusi otak regional.
Keadaan ini disebabkan oleh adanya sumbatan atau pecahnya salah satu pembuluh
darah otak di daerah sumbatan atau tertutupnya aliran darah otak baik sebagian
atau seluruh lumen pembuluh darah otak, penyebabnya antara lain:
1) Perubahan patologik pada dinding arteri pembuluh darah otak menyebabkan
trombosis yang diawali oleh proses arteriosklerosis didaerah tersebut. Selain
itu proses pada arteriol karena vaskulitis atau lipohialinosis dapat
menyebabkan stroke iskemik karena infark lakunar.
2) Perubahan akibat proses hemodinamik dimana terjadi perfusi sangat
menurun karena sumbatan didaerah proximal pembuluh arteri karotis atau
vertebribasilaris.
3) Perubahan akibat perubahan sifat darah, misalnya sicle sell, leukemia akut,
polisitemia, hemoglobinopati, dan makroglobulinemia.
4) Tersumbatnya pembuluh akibat emboli darah proximal, misalnya artery – to
artery thrombosis, emboli jantung dan lain-lain.
Sebagai akibat dari penutupan aliran darah ke sebagian otak tertentu, maka
terjadi serangkaian proses patologik pada daerah iskemik. Perubahan ini dimulai
ditingkat seluler, berupa perubahan fungsi dan struktur sel yang diikuti dengan
kerusakan pada fungsi utama serta integritas fisik dari susunan sel, selanjutnya
akan berakhir dengan kematian neuron.

6
 7

Pathway

7
 8

2.2.4 Manifestasi Klinis

Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, tergantung pada lesi atau
pembuluh darah mana yang tersumbat dan ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat. Fungsi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Defisit
neurologi pada stroke antara lain menurut (Smeltzer & Bare, 2013):
1) Defisit motorik
Disfungsi motorik paling umum adalah paralisis pada salah satu sisi atau
hemiplegia karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Diawal tahapan stroke,
gambaran klinis yang muncul adalah paralisis dan hilang atau menurunnya refleks
tendon dalam atau penurunan kekuatan otot untuk melakukan pergerakkan,
apabila refleks tendon dalam ini muncul kembali biasanya dalam waktu 48 jam,
peningkatan tonus disertai dengan spastisitas atau peningkatan tonus otot
abnormal pada ekstremitas yang terkena dapat dilihat.
2) Defisit komunikasi
Difungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut:
a. Kesulitan dalam membentuk kata (disartria), ditunjukkan dengan bicara
yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang
bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.
b. Bicara defektif atau kehilangan bicara (disfasia atau afasia), yang
terutama ekspresif atau reseptif.
d. Ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya
(apraksia) seperti terlihat ketika penderita mengambil sisir dan berusaha
untuk menyisir rambutnya.
3) Defisit persepsi sensori
Gangguan persepsi sensori merupakan ketidakmampuan untuk
menginterpretasikan sensasi. Gangguan persepsi sensori pada stroke
meliputi:
a. Disfungsi persepsi visual, karena gangguan jaras sensori primer diantara
mata dan korteks visual. Kehilangan setengah lapang pandang terjadi
sementara atau permanen (homonimus hemianopsia). Sisi visual yang
terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis. Kepala penderita
berpaling dari sisi tubuh yang sakit dan cendrung mengabaikan bahwa

8
 9

tempat dan ruang pada sisi tersebut yang disebut dengan amorfosintesis.
Pada keadaan ini penderita hanya mampu melihat makanan pada setengah
nampan, dan hanya setengah ruangan yang terlihat.
b. Gangguan hubungan visual-spasialyaitu mendapatkan hubungan dua atau
lebih objek dalam area spasial sering terlihat pada penderita dengan
hemiplegia kiri. Penderita tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan
karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
c. Kehilangan sensori, karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan
atau berat dengan kehilangan propriosepsi yaitu kemampuan untuk
merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh serta kesulitan dalam
menginterpretasikan stimuli visual, taktil, dan auditorius.
4) Defisit fungsi kognitif dan efek psikologi
Disfungsi ini ditunjukkan dalam lapang pandang terbatas, kesulitan dalam
pemahaman, lupa, dan kurang motivasi yang menyebabkan penderita ini
menghadapi masalah stress dalam program rehabilitasi.
5) Defisit kandung kemih
Kerusakan kontrol motorik dan postural menyebabkan penderita pasca
stroke mengalami ketidakmampuan menggunakan urinal, mengalami
inkontinensia urinarius sementara karena konfusi. Tonus otot meningkat dan
refleks tendon kembali, tonus kandung kemih meningkat, dan spastisitas
kandung kemih dapat terjadi.

2.2.6 Komplikasi
Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah:
1) Berhubungan dengan immobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi.
2) Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas,
terjatuh.
3) Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.
4) Hidrosefalus

9
 10

2.2.5 Pemeriksaan Penunjang

Menurut Muttaqin, (2014), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan
ialah sebagai berikut:
1) Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular.
2) Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carran lumbal
menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada
intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses
inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan  perdarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
3) Computerized Tomografi Scaning (CT Scan)
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya
secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal,
kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
4) Magnetic Imaging Resonance (MRI)
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik
untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik.
5) USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
karotis).
6) Elektro Encephalografi (EEG)
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam
jaringan otak.

10
 11

2.2.7 Penatalaksaan Medis

Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi :

1. Pengobatan konservatif meliputi:
a. Diuretika: Untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat
maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral.
b. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi dari
tempat lain dalam kardiovaskuler.
c. Anti trombosit: dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat
penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.
2. Pengobatan pembedahan
a. Endosteroktomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh klien TIA.

11
 12

MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

2.2.8 Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.

2.2.9 Pengkajian Fokus:

1. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya
rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
2. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia. Dan hipertensi arterial.

12
 13

3. Integritas Ego
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
4. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkontinentia urine, anuria,
distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
5. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan,
dysfagia
6. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur,
dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada
bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi
yang sama di muka.
7. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
8. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas,
whezing, ronchi.
9. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan
persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan
mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
10. Interaksi social
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

13
 14

2.2.10 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke

otak terhambat
2. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
3. Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
4. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gannguan bicara

14
 26

2.2.11 RencanaKeperawatan
Diagnosa Kriteria Hasil (Tujuan) Intervensi Rasional
1. Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan
serebral berhubungan keperawatan selama 1x7 jam (berupa tekanan darah, umum klien dan sebagai data
peningkatan tekanan diharapak gangguan perfusi nadi, pernafasan dan suhu) dasar untuk menentukan
intracranial jaringan serebral dapat teratasi 2. Berikan posisi kepala (15- intervensi selanjutnya.
(SDKI D.0017. Hal 51) dengan kriteria hasil : 30 derajat) sesuai dengan 2. Untuk mengurangi tekanan
1. Tanda-tanda vital dalam letak jantung arteri dan meningkatkan
batas normal (tekanan darah 3. Berikan lingkungan yang drainage vena dan memperbaiki
: 120/80 mmHg, suhu : nyaman dan batasi sirkulasi serebral
36,50C, respirasi : 20 pengunjung 3. Untuk membantu dalam
x/menit, nadi : 90x/menit) 4. Jelaskan kepada keluarga istirahat dan tidur klien
2. Tidak ada mual dan muntah penyebab peningkatan TIK 4. Untuk menambah pengetahuan
3. Nyeri pada kepala 5. Kolaborasi dalam keluarga terhadap keadaan yang
berkurang 0-1 (nyeri pemberian obat-obatan diderita klien
ringan) sesuai indikasi dokter. 5. Untuk membantu mempercepat
proses penyembuhan klien.
2. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kamampuan klien 1. Untuk melihat seberapa besar
berhubungan dengan keperawatan selama 1x7 jam, untuk perawatan diri kemampuan klien dalam
gangguan neuromuskular diharapkan kebutuhan mandiri 2. Pantau kebutuhan klien melakukan perawatan diri
(SDKI D.0109. Hal 240) klien terpenuhi, dengan kriteria untuk alat-alat bantu dalam 2. Untuk membantu klien dalam
hasil: makan, mandi, berpakaian proses memandirikan pasien
1. Klien dapat makan dengan dan toileting dengan menggunakan alat-alat
bantuan orang lain/ mandiri 3. Berikan bantuan pada klien bantu.
2. Klien dapat mandi dengan hingga klien sepenuhnya 3. Untuk membantu klien melatih
bantuan orang lain bisa mandiri kemampuan melakukan

26

3. Klien dapat memakai
pakaian dengan bantuan
orang lain/ mandiri
4. Klien dapat toileting
dengan bantuan alat secara
mendiri
3. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 1x7 jam,
gangguan neuromuscular. diharapkan masalah gangguan
(SDKI. D0054 Hal.124) mobilitas fisik dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Klien mampu mencapai
mobilitas ditempat tidur
2. Pergerakan sendi aktif
3. Mamapu melakukan
rentang pergerakan penuh
seluruh sendi
4. Mempu melakukan miring
kanan dan miring kiri di
tempat tidur tanpa bantuan
5. Tonus otot kembali normal
27
4. Berikan dukungan pada perawatan diri
klien untuk menunjukkan 4. Membantu mendukung klien
aktivitas normal sesuai melakukan aktivitas dapat
kemampuannya membantu memandirikan klien
5. Libatkan keluarga dalam dalam melakukan perawatan diri
pemenuhan kebutuhan 5. Melibatkan keluarga dalam
perawatan diri klien aktivitas klien dapat membantu
untuk pemenuhan kebutuhan
perawatan diri klien sehari-hari
1. Observasi kekuatan otot 1. Untuk mengetahui kekuatan otot
2. Berikan latihan ROM pasif klien
3. Anjurkan keluarga untuk 2. Untuk melenturkan otot-otot
memiringkan klien kekiri yang kaku
dan kekanan 3. Untuk menambah pengetahuan
4. Kolaborasi dengan tim keluarga untuk ambulasi dini
medis dalampemberian 4. Untuk memberikan terapi fisik
fisioterapi yang sesuai dengan keadaan
klien
27
 28

4. Resiko gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi keadaan umum 1. Sebagai data dasar untuk
integritas kulit perawatan selama 1 x 7 jam, klien menentukan tindakan
berhubungan dengan diharapkan klien mampu Berikan massage sederhana selanjutnya
immobilisasi fisik mengetahui dan mengontrol dengan menggunakan 2. Untuk memperlancar sistem
(SDKI D.139. Hal 300) resiko gangguan integritas kulit minyak zaitun/ body lotion sirkulasi pada area yang
dengan kriteria hasil : 3. Anjurkan klien untuk mengalami luka tekan
1. Klien mampu mengenali miring kanan dan miring 3. Untuk memeprbaiki
tanda dan gejala adanya kiri kemampuan mobilisasi dan
resiko luka tekan 4. Kolaborasi dengan dokter membantu mengurangi area
2. Klien mampu berpartisipasi apabila pada kulit sudah tekan pada kulit.
dalam pencegahan resiko terdapat adanya kemerahan 4. Untuk memberikan terapi dan
luka tekan (masase dan pecah-pecah dosis obat yang sesuai.
sederhana, alih baring,
manajemen nutrisi,
manajemen tekanan).

28
 29

5. Gangguan komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan perawatan selama 1 x 7 jam,
gannguan bicara diharapkan komunikasi verbal
(SDKI D.0119. Hal 264) dapat kembali normal dengan
kriteria hasil :
1. keaadan umum klien membaik 3.
2. klien dapat berbicara kembali
3. klien dapat berkomunikasi 4.
secara normal
4. klien dapat mengekspresikan
perasaannya secara verbal
maupun non verbal
1. Observasi keadaan umum 1.
klien
2. Berikan dorongan pada klien 2.
untuk berbicara dengan kata-
kata sederhana dan pendek
Jelaskan kepada keluarga efek 3.
gangguan bicara
Kolaborasi dengan dokter
dalam melatih untuk variasi 4.
suara dan latihan lidah
Menentukan rencana tindakan
selanjutnya
Membantu dalam pemulihan klien,
agar dapat berbicara seperti
sediakala
Pengertian dapat meningkatkan
kepatuhan pada latihan perbaikan
suara
Latihan ini meningkatkan
kejelasan suara dan menguatkan
lidah dan meningkatkan vertem
artikulasi

29
2.2.12 Implementasi
Implementasi merupakan tahap ke empat dalam proses keperawatan
dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang
telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Dalam tahap ini perawat
menggunakan kemampuan yang dimiliki dalam melaksanakan tindakan
keperawatan terhadap pasien dengan Stroke Non Hemoragik. Perawat harus
mengetahui berbagai hal diantaranya bahaya-bahaya fisik dan perlindungan
pasien, teknik komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman
tentang hak-hak dari pasien serta dalam memahami tingkat perkembangan pasien.

2.2.13 Evaluasi
Evaluasi dimaksudkan yaitu untuk pencapaian tujuan dalam asuhan
keperawatan yang telah dilakukan pasien. Evaluasi merupakan langkah terakhir
dari proses keperawatan dan berasal dari hasil yang ditetapkan dalam rencana
keperawatan.

14
 DAFTAR PUSTAKA

Baticaca, Fransisca 2014. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Muttaqin, Arif 2014. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Smeltzer & Bare, 2015. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.

Mansjoer , A dkk.2016. Kapika Selekta Kedokteran. Jilid Kedua. Jakarta: Media

Aesculapius FKUI

15
 BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ita

NIM : 2020.01.19401.022

Tanggal dan jam Pengkajian : 06 Februari 2021 pukul 14:00 WIB

Ruangan Praktek : Ruangan ICU

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas Pasien

Nama : TN. U

Umur : 48 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Suku/Bangsa : Dayak / Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : jl. Mendawai Sosial

Tanggal MRS : 29 Januari 2021

Diagnosa Medis : SNH (Stroke Non Hemoragik)

3.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan

3.1.2.1 Keluhan utama
Keluarga klien mengatakan badan klien lemas dan tidak bisa berjalan

16
3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan badan klien lemas dan tidak bisa berjalan
selama 2 hari. pusing, demam, mual, muntah hitam 1 kali dan ada BAB
hitam 1 kali serta ada luka dikaki bagian kiri sudah kurang lebih 1 minggu.
Kemudian klien pada hari selasa tanggal 29 Januari 2021 pukul 10.00
pagi, klien dibawa oleh keluarga ke RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Saat tiba di IGD klien
langsung diperiksa tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg, N : 129 x/menit,
RR : 26x/menit dan S : 38,0 0C, selanjutnya dilakukan pemeriksaan EKG,
setelah itu dilakukan pemasangan infus Nacl 0,9 % 20 tetes/menit di
tangan sebelah kanan, inj levemir 1 x 12 unit, inj lansoprazole 30 mg.
Kemudian klien dipindahkan keruangan Sakura untuk mendapatkan
penanganan lebih lanjut. di ruang sakura klien diberikan terapi inj
metoclopramide 3 x 1 mg, inj lansoprazole, inj citicolin 2 x 500 mg dan inj
novarapid 3 x 10 mg. Dan kemudian pada tanggal 03 febuari 2021 pasien
di daftarkan untuk melakukan operasi amputasi debridement di ruang OK
setelah dilakukan operasi klien dipindahkan ke ruangan ICU untuk
mendapatkaan perawatan dan penanganganan selanjutnya.

3.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya

Klien memiliki riwayat penyakit sebelumnya, yaitu diabetes melitus
selama 2 tahun dan klien tidak ada riwayat operasi sebelumnya.

3.1.2.4 Riwayat Penyakit keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti HT
dan DM.

17
3.1.3 Genogram

Keterangan :

: Laki – Laki : Tinggal satu rumah

: Perempuan : Hubungan Keluarga

: klien : meninggal

3.1.3 Pemeriksaan fisik

3.1.4.1 Keadaan Umum
Klien tampak terbaring ditempat tidur, keadaan klien lemah, kesadaran
klien compos metis, klien tampak terpasang infus Nacl 0,9 % 20 tetes per
menit di bagian tangan sebelah kanan, terpasang O2 Nasal canul 3 liter per
menit dan klien tampak terpasang selang kateter.

3.1.4.2 Status Mental

1. Tingkat kesadaran : Compos metis
2. Ekpresi Wajah : Datar
3. Bentuk Badan : Gemuk
4. Cara berbaring/bergerak : Supinasi
5. Berbicara : Tidak lancar
6. Suasan Hati : Gelisah
7. Penampilan : Kurang rapi
8. Fungsi Kongnitif :
 Orientasi Waktu : Klien dapat membedakan waktu, pagi,sore
dan malam
 Orientasi Orang : Klien dapat membedakan perawat dan
keluarga

18
  Orientasi Tempat : Klien mengetahui bahwa sekarang dirawat
di rumah saakit
9. Halusinasi : Tidak ada
10. Dengar/Akustic : Tidak ada
11. Lihat/Visual : Tidak ada
12. Proses berpikir : flight oh ideas
13. Blocking : Tidak ada
14. Circumstansial : Tidak ada
15. Flight oh ideas : Tidak ada
16. Insight : Baik
17. Mengingkari : Tidak ada
18. Menyalahkan orang lain : Tidak ada
19. Mekanisme Pertahanan Diri : Tidak ada
20. Adapati : Baik
21. Maladaptif : Tidak
22. Keluhan Lainya : Tidak ada

a. Tanda-Tanda Vital
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Tn. U di dapat hasil
tekanan darah 130/80, nadi 106 x/menit, suhu 36,6˚c pada axilla, dan
respirasi 29 x/ menit.

b. Pernapasan
Bentuk dada klien simetris, kebiasaan merokok batang/hari tidak
merokok, tidak ada batuk , tidak ada batuk berdarah, tidak ada sputum
(dahak). Tidak ada sianosis, tidak ada n nyeri dada, ada sesak napas, tipe
pernasan dada dan perut, irama pernapasan teratur, suara napas vesikuler,
dan tidak ada suara nafas tambahan.
Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif

19
 c. Cardiovaskular
Tidak ada nyeri dada, tidak ada kram kaki, tidak pucat, ada pusing, tidak
clubbing finger, tidak sianosis, tidak ada sakit kepala, tidak ada palpitasi,
tidak pingsan. Capillary refill < 2 detik, tidak ada edema, tidak ada asites,
ictus cordis tidak terlihat, tidak ada peningkatan vena jugularis, suara
jantung normal S1 - S2 tunggal.

d. Persyarafan
Berdasarkan pemeriksaaan dan pengkajian nilai GCS klien, mata nilainya
4 karena klien dapat membuka mata dengan spontan, verbal nilainya 2
karena klien mampu mengeluarkan suara tanpa arti (mengerang), motorik
nilainya 6 karena orientasi baik, total nilai GCS adalah 12 dengan
kesadaran compos metris. Pupil klien isokor, dengan reflek cahaya kiri dan
kanan positif. Klien tidak ada mengalami nyeri, klien tidak mengalami
vertigo, namun mengalami gelisah, tidak mengalami aphasia, tidak
mengalami kesemutan pada kaki dan tangan, tidak ada tremor, tidak ada
kejang, dan klien pelo.

Pemeriksaan saraf cranial

o nervus cranial I : klien tidak mampu membedakan aroma/kebauan

o nervus cranial II : klien dapat mellihat dengan jelas
o nervus cranial III : klien dapat menutup dan membuka matanya
o nervus cranial IV : klien dapat menggerakan bola mata dengan baik
o nervus cranial V : klien dapat merasakan sentuhan yang diberikan
o nervuscranial VI : klien dapat merespon ketika diberikan cahaya
o Nervuscranial VII : klien dapat mengekspresikan wajahnya
o Nervus cranial VIII : klien dapat mendengar ketika orang datang
o Nervus cranial IX : klien dapat mengendalikan pita suara
o Nervus cranial X : klien mengalami kesulitan menelan dan berbicara
o nervus cranial XI : klien dapat melihat ke kiri dan kekanan
o nervus cranial XII : klien dapat menjulurkan lidahnya

20
 Pemeriksaaan Uji koordinasi ektremitas atas dari jari ke jari
sebelah kiri , sebelah kanan positif, jari kehidung sebelah kanan positif,
sebelah kiri negatif, ektremitas bawah, tumit ke jempol kaki positif, dan uji
kestabilan positif.

Pemeriksaan tes reflek pada bisep pada tangan kanan

Positif(+)pada kiri Negatif (-) skala kanan 0, skala kiri 0. Pada reflek trisep
pada tangan kanan positif (+) denganskala 0, pada tangan kiri Negatif (-)
dengan skala 0. Pada brachioradialis kanan positiff (+) dengan skala 0,
tangan kiri Negatif(-) dengan skala 0. Pada patella pada kaki kanan negtif
(-) skala 0 dan pada kaki kiri positif (+) dengan skala 0. Pada aciles pada
kaki kanan posistif+) dengan skala 5, dan pada kaki kiri (-) dengan skala 0.
Pada babinski pada kanan posistif (+), dan pada kaki kiri Negatif (-).

e. Eliminasi ( Bladder )
Pasien eliminasinya lancar dan Tidak ada bantuan kateter, dengan
produksi urine 1500 ml 1 x/hr, dengan warna kuning jernih dengan bau
khas urine. Tidak ada oliguri, poliuri, dysuri, tidak menetes, tidak ada
nyeri, tidak panas, tidak ada hematuria. Tidak ada masalah keperawatan
yang muncul.

f. Eliminasi Alvi (Bowel)

Mulut klien terlihat pucat , bibir kering, gigi klien kurang dari 32, tidak
ada perdarahan tidak ada caries, gusi normal tidak pendarahan dan
peradangan, lidah normal, mukosanya lembab tidak ada peradangan, tonsil
normal tidak ada peradangan, BAB lancar 1 x sehari, dengan warna coklat,
dengan konsistensi padat. Bising ususnya tidak ada, tidak ada benjolan.

g. Tulang Otot dan Integumen

Kemampuan pergerakan sendi klien terbatas, tidak ada hemiparase, tidak
ada krepitasi, tidak ada nyeri, tidak ada bengkak, ada kekakuan pada
bagian badan tangan dan kaki. Ukuran otot pasien simetris. Kekuatan otot
klien ektermitas atas kiri 4, kanan 3 ektremitas bawah kiri 2, kanan 2.ada

21
 kekakuan pada bagian kaki dan tangan sebelah kiri mengalami kekakuan,
Tidak ada deformasi tulang, tidak ada peradangan, tidak ada perlukaan,
tidak ada patah tulang, tulang belakang klien normal.

h. Kulit Rambut
Klien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, dan kosmetik, suhu
kulit hangat, warna kulit normal,turgor kulit baik, teksture halus, tidak ada
lesi, tidak ada jaringan parut, teksture rambut halus, distribusi rambut
merata, bentuk kuku simetris.

i. Sistem Penginderaan
Penglihatan klien baik, fungsi penglihatan normal, bola mata diam, selera
normal berwarna putih, konjungtiva berwarna merah muda, kornea
berwarna bening, tidak mengunakan alat bantu kaca mata. Fungsi
pendengaran berkurang, bentuk hidung simetris tidak ada lesi.

j. Leher dan Limfe

Tidak terdapat masa pada leher klien, tidak ada jaringan parut, teraba
jaringan limfe, teraba kelenjar tiroid, dan mobilisasi leher klien bebas.

k. Sistem Reproduksi
1. Reproduksi Pria
Tidak ada kemerahan di area system reproduksi, tidak ada gatal-gatal,
tidak ada perdarahan, kebersihan baik, kehamilan tidak ada, tafsiran
partus tidak ada dan keluhan lain tidak ada. Payudara simetris, puting
menonjol asi tidak keluar tidak ada keluhan laninnya.
l. Pola fungsi kesehatan
1. Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit
Keluarga Klien mengatakan kesehatan itu sangat penting, jadi harus di
utamakan, keluarga klien ingin klien cepat pulang dan sembuh agar
bisa berkumpul bersama keluarga dan bisa beraktivitas seperti biasa.

22
2. Nutrisi dan metabolism
Klien memiliki tinggi badan 160 cm dengan berat badan 75 kg
sebelum sakit, sesudah sakit pasien berat badan 70 kg.
IMT= 75 = 27,33

(160:100)2

Indeks Massa Tubuh Klasifikasi

<17 Sangat Kurus
17,0-18,5 Kurus
18,5-24,9 Normal
25,0-29,9 Gemuk
30,0-34,9 Obesitas Level I
35,0-39,9 Obesitas Level II
s>40,0 Obesitas Level III

Frekuensi makannya sebanyak 3 x sehari sebelum sakit dan 3 x

sehari sesudah sakit, dengan porsi sebelum sakit klien makan 1 porsi
setelah sakit klien makan dengan 1/2 porsi, nafsu makan sebelum sakit
nafsu makan klien baik sesudah sakit nafsu makan klien kurang, jenis
makanan yang dimakan sebelum sakit biasanya nasi, ikan dan sayur,
sesudah sakit klien minum susu,, sesudah sakit klien hanya minum air
putih, sebelum sakit klien minum air putih, dan teh, jumlah minuman
sebelum sakit 7-8 gelas, sesudah sakit 4-5 gelas, kebiasaan makan
sebelum sakit makanan dihabiskan, sesudah sakit makanan tidak
dihabiskan. Tidak ada masalah keperawatan :
2. Pola istirahat dan tidur
Pola istirahat dan tidur sebelum sakit, klien tidur siang 2 jam, tidur
malam 8 jam, sesudah sakit, klien tidur siang 2 jam, malam hari 6 jam
Tidak ada masalah keperawatan :
3. Kognitif
Keluarga klien sudah mengerti dengan penyakitnya yang sekarang.

4. Konsep diri
Gambaran diri klien, klien menyukai dirinya yang sehat dan pasien
adalah seorang suami dari istri nya. Ideal diri, kelurga klien

23
 mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang. Identitas diri, klien adalah
seorang Laki-laki dan bapak rumah tangga untuk istri dan anaknya.
Peran diri, klien sebagai seorang ayah dari anak-anaknya.

5. Aktivitas sehari-hari
Sebelum sakit klien dapat melakukan kegiatan sehari-hari secara
mandiri, Sesudah sakit klien tidak dapat melakukan tindakan sendiri,
klien dibantu oleh keluarganya.
6. Koping-Toleransi terhadap stress
Keluarga klien mengatakan jika ada masalah klien selalu
membicarakannya dengan istrinya untuk mendapat jalan keluar yang
baik.
7. Nilai Pola Keyakinan
Keluarga Klien mengatakan tidak ada kegiatan keperawatan yang
menyimpang dari aturan dan nilai pola keyakinannya.

m. Sosial spiritual
1. Kemampuan berkomunikasi
Klien tidak dapat berkomunikasi dengan baik.
2. Bahasa Sehari – hari
Bahasa sehari-hari yang digunakan klien adalah bahasa dayak dan
indonesia.
3. Hubungan dengan keluarga
Harmonis dengan adanya perhatian dari keluarga.
4. Hubungan dengan teman/ petugas kesehatan/ orang lain
Hubungan klien dengan teman dan petugas seperti perawat, dokter,
serta orang lain baik.
5. Orang Terdekat
Anak, cucu dan menantunya, serta istrinya.
6. Kebiasaan Menggunakan waktu luang
Klien menggunakan waktu luang dengan beristirahat, tidur , berbaring
dan tidak mampu melakukan aktivitas apa - apa.

24
 7. Kegiatan beribadah
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit taat beribadah akan tetapi
selama sakit sudah jarang beribadah karena kondisi klien sedang sakit.

8. Data Penunjang ( Laboratorium dan Radiologi)

Tanggal : 03 Febuari 2021
No Parameter Hasil /satuan Nilai Normal
1. WBC 29,90 10^3/ul 4.50-11.00

2. HCT 22,0 % 37,0-48.0

3. HGB 7,2 g/dl 11.0-16.0

4. PLT 389 x 10^3/ul 1.50-400

Tanggal : 03 Febuari 2021

No Parameter Hasil Nilai normal
1. Natrium ( na) 132 135 -148 mmol/l
2. Kalium (k) 3,1 3,5 -5,3 mmol/l
3. Calcium (ca) 1,02 0,98 -1,2 mmol/l

Tanggal : 03 Febuari 2021

No Parameter Hasil /satuan Nilai Normal
1. Ureum 45 mg/dl 65-100

2. Creatinin 1,32 mg/dl 0,7-1,5

9. Penatalaksanaan Medis

Rute Dosis Indikasi

Infus Nacl 0,9 % Mengganti cairan plasma isotonik yang
100 cc/24 jam hilang
(inj) Meropenem 1 x 1 gr Digunakan untuk menangani berbagai
kondisi yang diderita akibat adanya

25
 infeksi bakteri.
(inj) Metronidazole 3 x 500 Digunakan untuk mengobati infeksi
mg
(inj) Citicoline 2 x 500 mg Digunakan untuk penyakit alzheimer
dan jenis demensia lainnya
(inj) Mecobalamin 2 x 500 Digunkan untuk mengobati neuropati
mg perifer dan beberapa jenis anemia
(inf) Paracetamol 4 x 1 gr Meredakan rasa sakit demam
(inj) Levemir 0-0-14 Digunakan untuk pengobatan diabetes
melitus pada orang dewasa, remaja dan
anak 2 tahun diatasnya.
(inj) Novarapid 3 x 4 Digunakan untuk pengobatan diabetes
melitus
(inj) Kalnex 500 mg Digunakan untuk membantu
menghentikan perdarahan seperti pada
kondisi mimisan.
(Oral) Multivitamin syr 3 x 1 Digunakan untuk membantu memenuhi
vitamin B komplek dan vitamin C pada
keadaan setelah sakit.
(Oral) Albumin 3 x 2 Digunakan untuk mengatur tekanan
darah dalam pembuluh darah dan
menjaga agar cairan yang terdapat
dalam pembuluh darah tidak bocor ke
jaringan tubuh sekitarnya
(Oral) Vit B6 2 x 1 Digunakan untuk membantu tubuh
reproduksi antibodi dan hemoglobin,
serta menjaga kadar gula darah dalam
tubuh tetap nornal
(Oral) Sumagesic 4 x 1 Digunakan untuk menangani berbagai
kondisi seperti, demam, sakit kepala,
sakit gigi, atau nyeri sendi
(Oral) Sucralfat syr 3 x 5 Digunakan untuk mengatasi tukak
lambung, ulkus duadenum atau gastritis
kronis

Palangka Raya, 06 Febuari 2021

26
 Mahasiswa

Ita

ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN MASALAH

DAN DATA OBYEKTIF PENYEBAB

27
 DS : Keluarga klien Aliran darah ke paru Pola nafas tidak efektif
mengtakan Tn. U terganggu
sesak nafas
DO : Suplai 02 tidak seimbang
- keadaan klien dengan kebutuhan tubuh
tampak lemah
- kesadaran klien
compas mentis Meningkatnya kebutuhan
dengan nilai GCS: 02
E:4 V:2 M:6
- pasien tampak sesak Pengembangan paru tidak
nafas optimal
- Spo2 : 100 %
- TD :148/98 mmHg Takipneu
Nadi : 110 X/menit
RR : 29 /menit Pola nafas tidak efektif
Suhu : 36,6 C

DS : - Ruptur pembuluh darah Gangguan perfusi

DO : serebral jaringan serebral
- keadaan umum klien
lemah Hemoragik serebral
- nilai GCS: E: 4 V: 2
M: 6 = 12 Penambahan massa
- Spo2 : 100%
- TD :148/98 mmHg Edema
Nadi : 110 X/menit
RR : 29 /menit Gangguan perfusi jaringan
Suhu : 36,6oC serebral

28
 Kompresi
DS : - Gangguan mobilitas
DO : fisik
Menekan jaringan otak
- Klien tampak
lemas
Gangguang fungsi motorik
- klien tampak
berbaring ditempat
Kelemahan anggota gerak
tidur
tubuh
- klien tampak
kesulitan
Gangguan mobilitas fisik
menggerakkan
badannya
- skala aktivitas
klien tingkat 4

Kompresi
DS : - Gangguan komunikasi
DO : verbal
Menekan jaringan otak
- Keadaan umum
klien lemah
Gangguang pusat bicara
- kemampuan
komunikasi klien
Kelemahan anggota gerak
kurang baik
tubuh
- klien tidak dapat
mengekspresikan
Disfesia disartria
perasaannya secara
verbal maupun non
Gangguan komunikasi
verbal verbal

29
 PRIORITAS MASALAH

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan dipsnea, penggunaan otot bantu
pernapasan, fase ekspirasi memanjang, RR >24x/menit, SPO2 < 95%, pola
napas abnormal (mis. takipnesa, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
stokes), ortopnea, diameter thoraks anterior-posterior meningkat ditandai
dengan keadaan klien tampak lemah, kesadaran klien compas mentis dengan
nilai GCS: E:4 V:2 M:6, pasien tampak sesak nafas, Spo2 : 100 %, TD :
148/98 mmHg, Nadi : 110 X/menit, RR : 29 /menit, Suhu : 36,6 C.
2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan peningkatan tekanan
intracranial ditandai dengan, keadaan umum klien lemah, nilai GCS: E: 4 V:
2 M: 6 = 12, Spo2 : 100%, TD :148/98 mmHg, Nadi : 110 X/menit, RR :
29 /menit, Suhu : 36,6oC.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular.
ditandai dengan Klien tampak lemas, klien tampak berbaring ditempat tidur,
klien tampak kesulitan menggerakkan badannya,skala aktivitas klien tingkat 4

30
4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan bicara ditandai
dengan Keadaan umum klien lemah, kemampuan komunikasi klien kurang
baik, klien tidak dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun
non verbal.

31
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Kriteria Hasil (Tujuan) Intervensi Rasional

1. Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Obsevasi keadaan umum dan tanda- 1. Untuk mengetahui keadaan umum klien
efektif berhubungan keperawatan selama 1x7 jam tanda vital klien (berupa tekanan darah, 2. Untuk mengatahui adanya suara nafas tambahan
dengan dipsnea, diharapak Pola napas tidak suhu, nadi dan pernafasan) sebagai indikasi terjadi gangguan pada jalan nafas
penggunaan otot efektif dapat teratasi dengan 2. Observasi adanya suara nafas 3. Tindakan suction berguna untuk mengurangi
bantu pernapasan, kriteria hasil : tambahan akumulasi secret pada jalan nafas
fase ekspirasi 1. Tidak ada sianosis dan 3. Lakukan suction apabila terjadi 4. Penurunan diafragma akan memeprluas daerah
memanjang, RR dyspnea penumpukan secret pada jalan nafas dada sehingga ekspansi paru dapat maksimal
>24x/menit, SPO2 < 2. menunjukkan jalan nafas 4. Berikan posisi semi fowler 5. Pemberikan oksigen dapat menurunkan beban
95%, pola napas yang paten 5. Kolaborasi dalam pemberikan oksigen pernafasan dan mengurangai sesak nafas pada
abnormal (mis. 3. tidak ada suara nafas susuai advis dokter. klien.
takipnesa, abnormal
bradipnea, 4. Pernafasan dalam rentang
hiperventilasi, normal 16-24 x/menit
kussmaul, cheyne- 5. Tanda-tanda vital dalam
stokes), ortopnea, batas normal (tekanan
diameter thoraks darah : 120/80 mmHg,
anterior-posterior suhu : 36,50C, respirasi :
meningkat (D 0005, 20 x/menit, nadi :
hal: 28). 90x/menit).

32
2. Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital (berupa 1. Untuk mengetahui keadaan umum klien dan
jaringan serebral keperawatan selama 1x7 jam tekanan darah, nadi, pernafasan dan sebagai data dasar untuk menentukan intervensi
berhubungan diharapak gangguan perfusi suhu) selanjutnya.
peningkatan tekanan jaringan serebral dapat 2. Berikan posisi kepala (15-30 derajat) 2. Untuk mengurangi tekanan arteri dan
intracranial teratasi dengan kriteria hasil : sesuai dengan letak jantung meningkatkan drainage vena dan memperbaiki
(SDKI D.0017. Hal 1. Tanda-tanda vital dalam 3. Berikan lingkungan yang nyaman dan sirkulasi serebral
51) batas normal (tekanan batasi pengunjung 3. Untuk membantu dalam istirahat dan tidur klien
darah : 120/80 mmHg, 4. Jelaskan kepada keluarga penyebab 4. Untuk menambah pengetahuan keluarga terhadap
suhu : 36,50C, respirasi : peningkatan TIK keadaan yang diderita klien
20 x/menit, nadi : 5. Kolaborasi dalam pemberian obat- 5. Untuk membantu mempercepat proses
90x/menit) obatan sesuai indikasi dokter. penyembuhan klien.
2. Tidak ada mual dan
muntah
3. Nyeri pada kepala
berkurang 0-1 (nyeri
ringan)

3. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi kekuatan otot 1. Untuk mengetahui kekuatan otot klien
fisik berhubungan keperawatan selama 1x7 jam, 2. Berikan latihan ROM pasif 2. Untuk melenturkan otot-otot yang kaku
dengan gangguan diharapkan masalah 3. Anjurkan keluarga untuk 3. Untuk menambah pengetahuan keluarga untuk
neuromuscular. gangguan mobilitas fisik memiringkan klien kekiri dan kekanan ambulasi dini
(SDKI. D0054 dapat teratasi dengan kriteria 4. Kolaborasi dengan tim medis 4. Untuk memberikan terapi fisik yang sesuai dengan
Hal.124) hasil : dalampemberian fisioterapi keadaan klien
1. Klien mampu mencapai
mobilitas ditempat tidur
2. Pergerakan sendi aktif
3. Mamapu melakukan
rentang pergerakan penuh
seluruh sendi
4. Mempu melakukan miring
kanan dan miring kiri di
tempat tidur tanpa bantuan
5. Tonus otot kembali
normal

33
4. Gangguan komunikasi Setelah dilakukan tindakan
verbal berhubungan perawatan selama 1 x 7 jam,
dengan gannguan diharapkan komunikasi
bicara verbal dapat kembali normal
(SDKI D.0119. Hal dengan kriteria hasil :
264) 1. keaadan umum klien
membaik
2. klien dapat berbicara
kembali
3. klien dapat berkomunikasi
secara normal
4. klien dapat
mengekspresikan
perasaannya secara verbal
maupun non verbal
1. Observasi keadaan umum klien 1. Menentukan rencana tindakan selanjutnya
2. Berikan dorongan pada klien untuk 2. Membantu dalam pemulihan klien, agar dapat
berbicara dengan kata-kata sederhana berbicara seperti sediakala
dan pendek 3. Pengertian dapat meningkatkan kepatuhan pada
3. Jelaskan kepada keluarga efek latihan perbaikan suara
gangguan bicara 4. Latihan ini meningkatkan kejelasan suara dan
4. Kolaborasi dengan dokter dalam menguatkan lidah dan meningkatkan vertem
melatih untuk variasi suara dan latihan artikulasi
lidah
34
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. U

Ruangan : ICU

Tanda Tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) Dan Nama
Jam
Perawat
Sabtu , 1. Mengobsevasi keadaan umum dan tanda-tanda S : Keluarga klien mengatakan klien masih sesak
06 febuari 2021 vital klien (berupa tekanan darah, suhu, nadi nafas
Jam : 14 : 00 wib
dan pernafasan) O:
2. Mengobservasi adanya suara nafas tambahan  keadaan umum : klien tampak sakit sedang, posisi
3. Melakukan suction apabila terjadi penumpukan semi fowler, terpasang oksigen nasal canul 4 liter
secret pada jalan nafas  kesadaran compas mentis
4. Memberikan posisi semi fowler  Tanda-tanda vital : TD: 148/98 mmHg,
Nadi: 110x/menit, Ita
5. Berkolaborasi dalam pemberian oksigen susuai
advis dokter. S : 36,5oC,
RR: 22 x/menit.
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5

35
 Sabtu , 1. Mengobservasi tanda-tanda vital (berupa S : -
06 febuari 2021 tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu)
O:
Jam : 14 : 00 wib 2. Memberikan posisi kepala (15-30 derajat) sesuai
dengan letak jantung - Klien tampak lemah
3. Memberikan lingkungan yang nyaman dan
- klien tampak dalam keadaan tirah baring
batasi pengunjung
4. Menjelaskan kepada keluarga penyebab - tetap kolaborasi dengan dokter untuk
peningkatan TIK
memberikan obat sesuai indikasi
5. Berkolaborasi dalam pemberian obat-obatan
- Tanda-tanda vital : TD: 148/98 mmHg,
sesuai indikasi dokter. Nadi: 110x/menit,
S : 36,5oC,
RR: 22 x/menit. Ita

A : Masalah Belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5

36
 Sabtu , 1. Observasi kekuatan otot S:-
06 febuari 2021 2. Berikan latihan ROM pasif O:
Jam : 14 : 00 wib
3. Anjurkan keluarga untuk memiringkan klien - Klien tampak lemah
kekiri dan kekanan - klien posisinya diubah minimal 2 jam sekali
4. Kolaborasi dengan tim medis dalampemberian - posisi klien dalam keadaan kurang nyaman
fisioterapi - klien dilatih teknik ROM
- Kolaborasi dengan menyelingi priode aktivitas
dengan istirahat
Ita
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3, dan 4

37
 Sabtu , 1. Observasi keadaan umum klien S:-
06 febuari 2021 2. Berikan dorongan pada klien untuk berbicara O :
Jam : 14 : 00 wib
dengan kata-kata sederhana dan pendek - klien tampak sulit untuk bicara
3. Jelaskan kepada keluarga efek gangguan bicara - keluarga mau mendengarkan penjelasan dari
4. Kolaborasi dengan dokter dalam melatih untuk efek gangguan bicara
variasi suara dan latihan lidah - keluarga mau mendengarkan keutungan dari
latihan perbaikan bicara
- tetap kolaborasi dengan dokter dalam melatih
untuk memperbaiki variasi suara dan latihan Ita
lidah
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3, dan 4

38
14