SURAT PERNYATAAN PENJUALAN KENDARAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (“Penjual”):

Nama : .....................................................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

No KTP : .....................................................................................................................................

dengan ini menyatakan telah menjual kendaraan dengan rincian sebagai berikut (“Kendaraaan”):

No. BPKB : .....................................................................................................................................

No. Polisi : .....................................................................................................................................

No. Rangka : .....................................................................................................................................

No. Mesin : .....................................................................................................................................

Tahun pembuatan : .....................................................................................................................................

kepada pembeli dengan identitas sebagai berikut (“Pembeli”):

Nama : .....................................................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

No KTP : .....................................................................................................................................

yang pembaruan registrasi (balik nama) kepada Kantor Samsat terkait belum dilakukan oleh Pembeli hingga
tanggal surat pernyataan ini dibuat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai
dengan hukum yang berlaku.

……………………………………, ………………………………………… 2018

PENJUAL PEMBELI

meterai
Rp6000

______________________ ______________________

....................................................................... ....................................................................