FORMULIR BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal
Tanggal Kunjungan : 20-4-2016

 Nama anak : _____________ L/P Umur : 15 bulan BB : 10.2 Kg PB/TB : 40 cm Suhu : !"2 0#

Tan$akan
Tan$akan : anak %ak&' a(a ) Batuk  Kunjungan (*r'ama)  Ya
 Ya Kunjungan ulang ) +

P*n&la&an ,l&ngkar& %*mua g*jala $ang &'*mukan

PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM a 'ana baha$a Ingatlah untuk 
• T&ak b&%a m&num a'au • a'arg&% a'au '&ak umum) !"&u'uk #"t$a(
m*n$u%u %aar a ___ '&ak __  anak yang
• *mun'ahkan %*muan$a Ingatlah adanya !"!(unya$ tanda
• K*jang tanda ahaya ahaya u!u!
u!u! dala!
!"n"ntukan
kla#$%$ka#$
APAKAH ANAK BATUK Ya '&ak _____  1. B*r& P*r*a
ATAU SUKAR BERNAFAS ) • 3&'ung na(a% alam 1 '*nggrkan
m*n&' *+ kal&/m*n&'. an P*r*a
 Na(a% c*(a' )  ba'uk $ang
• Suah b*ra(a lama ) ___ • &ha' 'ar&kan &n&ng Batuk ukan aman
3ar& aa k*alam (n"!,n$ 2. &ka
&ka ba'uk
a'uk l*b
l*b&h
• *ngar aan$a %'r&r  ar&  m&nggu"
rujuk un'uk  
 (*m*r&k%aan
lanju'an
. Na%*ha'& kaka(an
k*mbal& %*g*ra
4. Kunjungan
ulang 5 har&
 j&ka '&ak aa
 (*rba&kan

APAKAH ANAK DIARE ) a____ T$dak  _____ 

• Suah b*ra(a lama)
 ______ har&
• akah arah alam '&nja)
,b*rakn$a b*rarah
 _____ 
• &ha' k*aaan umum
anak
- *'ar'arg&% a'au '&
'&ak
%aar 
- 7*l&%ah%ah a'au r*8*l
• &ha' a(akah ma'a
c*kung)
• B*r& anak m&num :
- T&ak b&%a m&num
a'au mala% m&num
- 3au%" m& m&num
*ngan laha(
• #ub&' kul&' (*ru'"
a(akah k*mbal&n$a :
- Sanga' lamba'
,l*b&h ar& 2 *'&k)
 PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN
- amba')

APAKAH ANAK DEMAM ) Ya---- '&ak 

 ----  1. B*r& %&%
0
,namn*%&% TU '*raba (ana% TU %uhu 9 <"5 #  (*r'ama
T*n'ukan a*rah r*%&k malar&a : '&ngg& + R"ndah + Tan(a =*%&k  (ara%*'aml"
&ka r*%&k r*nah a'au 'an(a r*%&k malar&a" 'an$akan :  j&ka *mam
(akah anak b*rkunjung k*luar a*rah &n& alam 2 m&nggu '&ngg&
'*rakh&r) T$dak 
,9!.5#
.$ka ya" '*n'ukan a*rah r&%&k %*%ua& '*m(a' $ang &kunjung&.
2. ba'& (*n$*bab
A!$l #"d$aan da&ah : ,'&ak &lakukan un'uk a*rah 'an(a r*%&k
la&n ar&
P*r&k%a =T j&ka b*lum (*rnah &lakukan alam 2! har& '*rakh&r
TU *mam
P*r&k%a m&kr%k(&% arah j&ka %uah &lakukan =T lm 2! har& ,cam(ak
'*rakh&r D"!a! Mungk$n . &ka *mam
• Suah b*ra(a lama anak • &ha' an raba aan$a Bukan Mala&$a '&a( har& %*lama
*mam) 2 Ha&$ kaku kuuk  ; < har&"
• &ka l*b&h ar& < har&" • &ha' aakah (&l*k ) =UUK un'uk 
a(akah *mam '*rja& • &ha' 'ana-'ana  (*m*r&k%aan
%*'&a( har&) lanju'an
#PK:
4. Na%&ha' ka(an
• (akah anak (*rnah - =uam m*rah
k*mbal& %*g*ra
m*na(a'kan an'& malar&a &kul&' $ang
5. Kunjungan
alam 2 m&nggu '*rakh&r) m*n$uruh N
ulang 2 har&
• (akah anak m*n*r&'a - Salah %a'u ar& :
 j&ka '*'a(
cam(ak alam  bulan  ba'uk" (&l*k a'au
*mam
'*rakh&r) ma'a m*rah
.$ka anak #ak$t /a!(ak #aat • &ha' aan$a luka 1a!(ak  B*r& >&'am&n  1
$n$ atau dala! * ulan &mulu'. %&%
t"&akh$& 0 .$ka ya" a(akah alam
a'au lua%)
• &ha' aakah nanah &
ma'a
• &ha' aakah k*k*ruhan
& krn*a
Kla#$%$ka#$ d"!a! "&da&ah '$ka d"!a! 2 ha&$ #a!(a$ d"ngan  D"!a! !ungk$n 1. ba'&
ha&$ ukan DBD  (*n$*bab la&n
• (akah *mam m*naak • P*rha'&kan 'ana-'ana
ar& *mam
'&ngg& an '*ru% m*n*ru% %$k: 2. B*r& %&%&
• (akah aa (*rarahan ar& Ujung *k%'r*m&'a%
 (*r'ama
h&ung a'au gu%& $ang '*raba &ng&n an na&
%anga' l*mah a'au
 (arac*'aml"
 b*ra' )
'*raba  j&ka *mam
• (akah anak mun'ah)
&ka $a : • &ha' aan$a '&ngg&
- (akah %*r&ng)  (*rarahan ar& h&ung ,9!.5#"
- (akah a'au gu%& $ang b*ra' '&ak bl*h
 b*rarah/%*(*r'& k(&) • &ha' aan$a b&n'&k glngan
• (akah b*rakn$a b*r8arna  (*rarahan &kul&' %al&%&la' an
h&'am) ,(*'*k&* &bu(r?*n
• (akah n$*r& ulu ha'& a'au &ka %*&k&' an '&ak . Na%&ha' ka(an
g*l&%ah) aa 'ana la&n ar& k*mbal& %*g*r 
B" lakukan uj& 4. Kunjungan
 PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN
Trn&k*' j&ka mungk&n. ulang 2 har&
 j&ka '*'a(
*mam

APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELIN3A) a _____

T$dak 
• (akah aan$a n$*r& • &ha' aan$a
'*l&nga ) nanah/ca&ran k*luar
ar& '*l&nga.
• akah nana/ca&ran k*luar • =aba aan$a
ar& '*l&nga)  (*mb*ngkakan $ang
&ka $a" %uah b*ra(a lama) n$*r& & b*lakang
 ___3ar& '*l&nga
MEMERIKSA STATUS 3I4I N,&!al 1. B&la aa
• &ha' a(akah anak 'am(ak kuru% a'au %anga' kuru% ma%alah
• &ha' aan$a (*mb*ngkakan & k*ua (unggung kak&  (*mb*r&an
• T*n'ukan b*ra' baan m*nuru' (anjang baan a'au '&ngg& makan" lakukan
 baan : kn%*l&ng g&@&
- BB/TB ,PB - S ______________  an kunjungan
- BB/TB ,PB 9 - S - -2 S _____________  ulang 5 har&.
- BB/TB ,PB - 2 S - C2 S  SD 6 2 SD 2. B&la '&ak aa
ma%alah
 (*mb*r&an
makan"
anjurkan un'uk 
m*n&mbang
 b*ra' baan
%*cara '*ra'ur.
. njuran makan
un'uk anak  
%*ha' mau(un
%ak&' umur 15
 bulan.
- T*ru%kan
 (*mb*r&an SA
- B*r&kan
makanan
k*luarga %*cara
 b*r'aha( %*%ua&
*bgan
k*mam(uan
anak.
- B*r&kan  kal&
%*har&"
%*ban$ak 1/
 (r%& makan
rang *8a%a
'*r&r& ar& na%&
lauk (auk"
%a$ur an
 PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN
 buah.
- B*r&kan
makanan
%*l&ngan ka$a
g&@& 2D %*har&
&an'ara 8ak'u
makan., b&%ku&'
an ku*.
- P*rha'&kan
>ar&a%&
makanan.
- #uc&lah 'angan
 (ak* %abun
%*b*lum
m*n$&a(kan
makanan anak 
an b&a%akan
anak m*ncuc&
'angan
%*b*lum
makan.
- akanan $ang
 ba&k an aman
aalah
makanan %*gar"
 b*r>ar&a%&"
'&ak 
m*nggunakan
 (*n$*a("
 bumbu $ang
'ajam" @a'
 (*nga8*' an
 (*8arna.
- 7unakan
 (*rala'an
ma%ak an
makan $ang
 b*r%&h *ngan
cara m*ma%ak 
$ang b*nar .
MEMERIKSA ANEMIA T$dak An"!$a T&ak (*rlu
• &ha' aan$a k*(uca'an (aa '*la(ak 'angan : '&nakan
- Sanga' (uca'
- gak (uca'
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI Amun&%a%& $ang
,&ngkar& &mun&%a%& $ang &bu'uhkan har& &n& &b*r&kan har& &n&:
B#7 3B-0 3B-1 3B-2 3B-

PT-1 PT-2 PT- #am(ak  _______________ 

 _ 
 PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN
Pl&-1 Pl&-2 Pl&-  Pl& 4
MEMERIKSA PEMBERIAN 7IT8 &bu'uhkan >&'am&n  : (akah &b*r& >&'.
a ______ '&ak ______   har& &n& )
a _____ '&ak
 ____ 
MENILAI MASALAH9KELUHAN LAIN
LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN: '$ka
anak KURUS atau ANEMIA atau UMUR ;2 TAHUN dan
t$dak akan d$&u'uk #"g"&a
• (akah &bu m*n$u%u& anak a ______ '&ak _____
&n&)
&ka $a" b*ra(a kal& alam 24 jam) ____ kal&
(akah m*n$u%u juga & malam har& ) $a _____ '&ak
 _____ 
• (akah anak m*na(a' makanan/m&numan la&n) a __
'&ak ____
&ka $a" makanan a'au m&numan a(a)
B*ra(a kal& %*har&) ____ kal&
la' a(a $ang &gunakan un'uk m*mb*r&
makanan/m&numan anak)
• &ka anak kuru% :
B*ra(a ban$ak makanan/m&numan $ang &b*r&kan (aa
anak)
(akah anak m*na(a'kan makanan '*r%*n&r&) a ____
'&ak ___ 
S&a(a $ang m*mb*r& makanan an baga&mana caran $a)
• S*lama %ak&' &n& a(akah aa (*rubahan (*mb*r&an
makanan (aa anak)
a ____ '&ak _____ j&ka $a" baga&mana)

 Na%*ha'& ka(an k*mbal& %*g*ra

Kunjungan ulang : 5 har&