PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN COVID-19 NASIONAL COVID,05

FORMULIR PRMOHONAN LABORATORIUM PEMERIKSA COVID-19

Nama Fasyankes/Laboratorium UPT PUSKESMAS GARUM No HP Dokter Pengirim
Kode Fasyankes No HP Suspek/Keluarga
Kewarganegaraan (WNI/WNA) INDONESIA RS Asal Rujukan COVID
No. Rekam Medis Kab/Kota*)
Nama Suspek Propinsi*)
No Identitas(KTP/KK/Paspor) Alamat Lengkap (KTP)
Tempat/Tgl Lahir Kel./Kec.
Umur tahun Kab./Kota BLITAR
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Provinsi JAWA TIMUR
Status kehamilan Hamil Tidak Hamil Tidak Tahu Alamat Domisili

Petugas Kesehatan Ya Tidak Tidak Tah Kel./Kec.

Kab./Kota BLITAR
No. INOCOVID Provinsi JAWA TIMUR

Alasan Pemeriksaan : No. Identitas Spesimen

Diagnosis COVID-19 :
Ke :
Jenis Spesimen V Swab Nasofaring
Pengulangan Pemeriksaan TCM (sampel baru)
V Swab Orofaring
Kriteria Suspek :
Lainnya, sebutkan
Suspek COVID-19
Tanggal Pengambilan Spesimen 22-02-2021
Tenaga Kesehatan yang Kontak Erat
Tanggal Pengiriman Spesimen

Garum,22-02-2021
Jenis Pemeriksaan
TCM SARS COV-2
Lainnya, sebutkan

(dr. ARNE PUTRI MAHARGIANI)

HASIL PEMERIKSAAN COVID-19
A. HASIL PEMERIKSAAN COVID-19 DENGAN TCM
No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab COVID-04) :

Jenis Spesimen**) Tgl Pemeriksaan Tgl Hasil Dilaporkan Hasil Pemeriksaan COVID-19 dengan TCM***)
Spesimen
Swab Pos Neg Presumptive Pos Invalid Error No Result
Nasofaring
/Orofaring
/Lainnya, ...........

Diisi bila ada Pos Neg Presumptive Pos Invalid Error No Result
pengulangan TCM

B. HASIL PEMERIKSAAN COVID-19 SELAIN TCM

No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab Pemeriksa) :

Jenis Pemeriksaan Jenis Tgl Hasil Pemeriksaan Spesimen Tgl Hasil Dilaporkan Hasil Pemeriksaan COVID-19
Spesimen**)
Swab Positif Negatif
Nasofaring
/Orofaring Keterangan :
/Lainnya, .........
..

Mengetahui, 2021
Tanda Tangan Pemeriksa Dokter PJ Pemeriksaan Lab

Keterangan : Isi Form Menggunakan Huruf Kapital

*) Kab Kota dan Provinsi diisi sesuai dengan lokasi asal RS rujukan COVID-19
**) Beri checklist pada bagian kotak dan tulis jenis spesimen yang digunakan untuk pemeriksaan COVID-19
***) Hasil pemeriksaan COVID-19 dengan dan selain TCM, beri tanda checklist pada hasil pemeriksaan yang sesuai