SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris dari : .....................................................
1.Almarhum ERMAN, H yang meninggal dunia pada hari Kamis tanggal 02 April 1992 di
Banjarmasin sebagaimana disebutkan pada surat kematian dari lurah Kuin Cerucuk Nomor :
472.12/242/KCK/BB/X/2020 Tanggal 20 Oktober 2020

2.Almarhumah HARSAH, HJ yang meninggal dunia pada hari Minggu tanggal 14 April 2019 di
Banjarmasin sebagaimana disebutkan pada surat kematian dari Lurah Kuin Cerucuk Nomor :
4272.12/244/KCK/BBX/2020 Tanggal 20 Oktober 2020
Dan, hubungan kami dengan Almarhum adalah : ..........................................................................

1. Nama : MASDIAH, HJ ( Anak Kandung )

NIK : 6371037112600084
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 31 Desember 1960
Alamat : Jl. Kuin Selatan RT.09 RW.01 Kelurahan Kuin
Cerucuk Kecamatan Banjarmasin Barat Kota
Banjarmsain

2. Nama : HJ.MARDIAH ( Anak Kandung )

NIK : 6304054405620002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Pulau Sugara, 05 Mei 1964
Alamat : Jl. Pulau Sugara RT.08 Kecamatan Alalak
Kabupaten Barito Kuala

3. Nama : M. SAL’AN, H ( Anak Kandung )

NIK : 6371030505640007
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Pulau Sugara, 05 Mei 1964
Alamat : Jl. Kuin Selatan RT.06 RW.01 Kelurahan Kuin
Cerucuk Kecamatan Banjarmasin Barat Kota
Banjarmasin

4. Nama : HJ. DARSIAH ( Anak Kandung )

NIK : 6304056510680001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Pulau Sugara, 25 Oktober 1968
Alamat : Jl. Pulau Sugara RT.08 Kecamatan Alalak
Kabupaten Barito Kuala

5. Nama : HJ.NAFRIDAH ( Anak Kandung )

NIK : 6304054301710001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Pulau Sugara, 25 Oktober 1968
Alamat : Jl. Pulau Sugara RT.08 Kecamatan Alalak
Kabupaten Barito Kuala

6. Nama : HJ. RUSMAWATI ( Anak Kandung )

NIK : 6304056011720001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Pulau Sugara, 20 November 1972
Alamat : Jl.Pulau Sugara RT.08 Kecamatan Alalak
Kabupaten Barito Kuala
7. Nama : HJ.DARMAWATI ( Anak Kandung )
NIK : 6371035511740007
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Barito Kuala, 15 November 1974
Alamat : Jl. Sekumpul Raya Gg. SMEA RT.01 RW.05
Kelurahan Sekumpul Kecamatan Martapura

8. Nama : KURNIAWATI,S.AG,HJ ( Anak Kandung )

NIK : 6371047008770008
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Pulau Sugara, 30 Agustus 1977
Alamat : Jl.HKSN Komp.Herlina No.1A RT.13 Rw.02
Kelurahan Alalak Selatan Kecamatan Banjarmasin
Utara Kota Banjarmasin

9. Nama : PIRMAWATI, HJ. ( Anak Kandung )

NIK : 6304054703800001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Pulau Sugara, 07 Maret 1980
Alamat : Jl. Sultan adam Komp. H. Andir Gg. Beringin Blok A
RT.16 RW.02 Kelurahan sungai Jingah Kecamatan
Banjarmasin Utara Kota Banjarmasin

10. Nama : SITI NOR AFIFAH ( Anak Almarhumah Purnawati, HJ

Binti Almarhum Erman, H )
NIK : 6303056009010006
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Pulau Sugara, 20 September 2001
Alamat : Jl.Sekumpul Raya Gg.SMEA RT.01 RW.05
Kelurahan Sekumpul Kecamatan Martapura
Kabupaten Banjar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami adalah segenap ahli waris dari
Almarhum ERMAN, H yang semasa hidup telah menikah dengan Almarhumah HARSAH, HJ
dan mempunyai keturunan ( Anak-Anak ) Sebagaimana yang telah disebutkan diatas. Selain dari
nama yang telah disebutkan diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya.
Demikian Surat Pernyataan Waris ini kami buat dengan penu rasa kesadaran, turut pula
menandatangani para saksi yang telah cukup umur dan kami kenal dengan baik. Apabila di
kemudian hari ada pihak yang keberatan maka kami bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
tanpa melibatkan pihak lainnya maupun instansi pemerintah.

Banjarmasin, 2021
Saksi-saksi Para Ahli Waris

1. SITI NORBAYAH, DRA, HJ. : .......... 1. MASDIAH, HJ : ...........

2.BADARUZZAMAN : .......... 2. HJ. MARDIAH : ..........

3. M. SAL’AN, H : ...........

4. HJ. DARSIAH : ...........

5. HJ. NAFRIDAH : ............

6. HJ. RUSMAWATI : ..........

 7. HJ. DARMAWATI : .........

8. KURNIAWATI S.AG, HJ : ............

9. PIRMAWATI, HJ : ...........

10. SITI NOR AFIFAH : ............

Mengetahui :
Ketua RT.06
Kelurahan Kuin Cerucuk

FIRDAUS NOOR

NOMOR : NOMOR :
TANGGAL : TANGGAL :
LURAH KUIN CERUCUK CAMAT BANJARMSIN BARAT