DINAS KESEHATAN
PEJABAT PENGADAAN BARANG / JASA
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 245 Gresik Telp. (031) 3951395, 3952263, 3951234,
3951247 Fax. (031) 3950292, 3951234
Website : http://www.dinkes.gresikkab.go.id/ - Email : rengram.dinkes.gresik@gmail.com
G R E S I K 61161
G r e s i k, 27 Desember 2019
Kepada
Nomor : 027/2211/437.52/2019 Yth. 1. Sekretaris Dinas Kesehatan
Sifat : Penting 2. Kepala UPT Puskesmas Se-
Lamp : 1 Berkas Kabupaten Gresik
Perihal : Undangan Pengadaan untuk Paket Kegiatan 3. Kepala UPT UPPF
Jasa Administrasi Perkantoran
4. Kepala UPT LABKESDA
5. Direktur RSUD Umar Mas’ud
di -
GRESIK
Ttd
Kepada :
Perihal : Surat Lamaran Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Lampiran : 1 Berkas Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik
di
Tempat
Dengan hormat,
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
No.Telp :
Pendidikan Terakhir :
Materai
6000
( )
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
FOTO 4 X 6
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
4 Agama
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
6 Alamat c. Kecamatan
Rumah d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
c. Rambut
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
8 Kegemaran (Hobby)
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 DI / DIII
5 Sarjana
6 Pasca
Sarjana
LAMANYA/TGL IJAZAH/TANDA
NO. NAMA BLN/THN/S/D LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN
KURSUS/LATIHAN TGL/BLN/THN KETERANGAN
TAHUN
1 2 3 4 5 6
1. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
MULAI
SURAT KEPUTUSAN
NO INSTANSI JABATAN DAN GAJI
SAMPAI POKOK JABATAN NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
02/01/2019 s/d 823/
1 UPT. …… Perawat Rp. 1.600.000 Kepala Dinas 02/01/2019
31/12/2019 /……
5
IV. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
1 2 3 4 5 6 7
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
( )
PAKTA INTEGRITAS
Nama :
Tempat/Tanggal :
Lahir
Alamat :
No. Identitas :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Memegang teguh komitmen, bahwa transparansi akan ditetapkan diseluruh
kegiatan sepanjang tidak dilarang peraturan perundang-undangan yang
dilaksanakan di bawah wewenang saya;
3. Tidak akan melakukan “pertentangan kepentingan (conflict of interest)” dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan publik serta kegiatan lainnya yang terkait dengan
tugas dan kewenangan saya;
4. Bersedia dan sanggup melaksanakan tugas dan fungsi sesuai dengan
kewenangan dan target kinerja yang ditetapkan Pemerintah Kabupaten Gresik, dan
apabila kinerja saya tidak mencapai target dimaksud maka saya bersedia
dievaluasi dari jabatan saya dan tidak akan melakukan tuntutan hukum atas hak
terhadapevaluasi jabatan apabila target kinerja tidak terpenuhi;
5. Setia, taat dan loyal menjalankan perintah kedinasan terhadap seluruh kebijakan
pimpinan, baik yang bersifat umum, khusus maupun detail perintah lainnya yang
sah berdasarkan pada kewenangan sesuai peraturan perundang-undangan dan
azas umum pemerintah yang baik (AUPB);
6. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.
Yang menyatakan
Materai
6000
...............................
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir:
Alamat :
No. Identitas :
Telpon :
Email :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika di kemudian hari ditemui bahwa data/ dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/ atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Materai
6000
..............................