Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
PEJABAT PENGADAAN BARANG / JASA
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 245 Gresik Telp. (031) 3951395, 3952263, 3951234,
3951247 Fax. (031) 3950292, 3951234
Website : http://www.dinkes.gresikkab.go.id/ - Email : rengram.dinkes.gresik@gmail.com
G R E S I K 61161

G r e s i k, 27 Desember 2019
Kepada
Nomor : 027/2211/437.52/2019 Yth. 1. Sekretaris Dinas Kesehatan
Sifat : Penting 2. Kepala UPT Puskesmas Se-
Lamp : 1 Berkas Kabupaten Gresik
Perihal : Undangan Pengadaan untuk Paket Kegiatan 3. Kepala UPT UPPF
Jasa Administrasi Perkantoran
4. Kepala UPT LABKESDA
5. Direktur RSUD Umar Mas’ud
di -
GRESIK

Dalam rangka Pengadaan Kegiatan Jasa Administrasi Perkantoran Tahun Anggaran


2020 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik, maka bersama ini kami sampaikan kepada
seluruh tenaga THL (daftar terlampir) untuk mengajukan surat lamaran dengan kelengkapan
berkas sebagai berikut:
1. Surat lamaran ditujukan kepada Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa Dinas
Kesehatan (format terlampir);
2. Daftar Riwayat Hidup (format terlampir);
3. Fotocopy NPWP dan telah memenuhi laporan perpajakan Tahun terakhir (SPT
Tahun 2019);
4. Pakta Integritas (format terlampir);
5. Surat Pernyataan (format terlampir).
Semua berkas di susun sesuai point, di beri binder klip dan dalam keadaan sudah di
plong, berkas diserahkan langsung oleh masing-masingyang bersangkutan pada:
Hari : Selasa dan Rabu (jadwal terlampir)
Tanggal : 14 dan 15 Januari 2020
Waktu : 13.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Rapat Hiprocrates Lt. III
Dinas Kesehatan Kab. Gresik
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA


DINAS KESEHATAN KAB. GRESIK

Ttd

MUHAMMAD NUR KHAMID


NIP. 19791003 201406 1 003
Gresik, 30 Desember 2019

Kepada :
Perihal : Surat Lamaran Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Lampiran : 1 Berkas Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik
di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

No.Telp :
Pendidikan Terakhir :

Bersama ini saya bermaksud mengajukan lamaran kerja di lingkungan


kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik, untuk mengisi posisi Staf di
Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik, sebagai bahan pertimbangan, saya
lampirkan :
1. Daftar Riwayat Hidup ;
2. Fotocopy KTP;
3. Fotocopy NPWP;
4. Fotocopy Kartu JKN/KIS;
5. Fotocopy Ijazah terakhir;
6. Fotocopy Transkip Nilai ;
7. Fotocopy Akreditasi (saat lulus);
8. Fotocopy STR (bagi tenaga kesehatan);
9. Fotocopy kontrak THL Tahun 2019;
10. Fotocopy Surat Ijin Kerja / Surat Ijin Praktek (bagi tenaga kesehatan);
11. Pakta Integritas;
12. Surat Pernyataan.

Demikian permohonan ini saya sampaikandan atas perhatiannya kami


ucapkan terima kasih.
Hormat saya,

Materai
6000

( )
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

FOTO 4 X 6

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap  

2 Tempat Lahir/Tgl. Lahir  

3 Jenis Kelamin Pria/Wanita *)

4 Agama  

5 Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)

  a. Jalan  

  b. Kelurahan/Desa

6 Alamat c. Kecamatan  

Rumah d. Kabupaten/Kota  

  e. Propinsi  

  a. Tinggi (cm)

  b. Berat badan (kg)

  c. Rambut

7 Keterangan d. Bentuk muka

Badan e. Warna kulit

  f. Ciri-ciri khas  

  g. Cacat tubuh  

8 Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu


II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA STTB/TANDA NAMA KEPALA


NO TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/IJAZ TEMPAT
AH
TAHUN
1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 DI / DIII

5 Sarjana

6 Pasca
Sarjana

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA/TGL IJAZAH/TANDA
NO. NAMA BLN/THN/S/D LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN
KURSUS/LATIHAN TGL/BLN/THN KETERANGAN
TAHUN
1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

MULAI  
SURAT KEPUTUSAN
NO INSTANSI JABATAN DAN GAJI
SAMPAI POKOK JABATAN NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
02/01/2019 s/d 823/
1 UPT. …… Perawat Rp. 1.600.000 Kepala Dinas 02/01/2019
31/12/2019 /……

5
IV. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KET.


LAHIR LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN


KELAMIN LAHIR LAHIR

1 2 3 4 5 6 7

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Gresik, 30 Desember 2019

( )
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat/Tanggal :
Lahir

Alamat :

No. Identitas :

Jabatan : Perawat/Bidan/Staf Adminisitrasi/ dll (Isi sesuai dengan


jabatan)

dalam rangka Kegiatan Penyediaan Jasa Administrasi Kantor di Dinas Kesehatan


Kabupaten Gresik dengan ini menyatakan bahwa:

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Memegang teguh komitmen, bahwa transparansi akan ditetapkan diseluruh
kegiatan sepanjang tidak dilarang peraturan perundang-undangan yang
dilaksanakan di bawah wewenang saya;
3. Tidak akan melakukan “pertentangan kepentingan (conflict of interest)” dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan publik serta kegiatan lainnya yang terkait dengan
tugas dan kewenangan saya;
4. Bersedia dan sanggup melaksanakan tugas dan fungsi sesuai dengan
kewenangan dan target kinerja yang ditetapkan Pemerintah Kabupaten Gresik, dan
apabila kinerja saya tidak mencapai target dimaksud maka saya bersedia
dievaluasi dari jabatan saya dan tidak akan melakukan tuntutan hukum atas hak
terhadapevaluasi jabatan apabila target kinerja tidak terpenuhi;
5. Setia, taat dan loyal menjalankan perintah kedinasan terhadap seluruh kebijakan
pimpinan, baik yang bersifat umum, khusus maupun detail perintah lainnya yang
sah berdasarkan pada kewenangan sesuai peraturan perundang-undangan dan
azas umum pemerintah yang baik (AUPB);
6. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.
 

Gresik, 30 Desember 2019

Yang menyatakan

Materai
6000

...............................
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir:

Alamat :

No. Identitas :

Telpon :

Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;


2. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam pengadaan ini;
3. Tidak dalam pengawasan pengadilan dan/atau sedang menjalani sanksi pidana;
4. Tidak berstatus Aparatur Sipil Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika di kemudian hari ditemui bahwa data/ dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/ atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Gresik, 30 Desember 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

..............................

Anda mungkin juga menyukai