RESUME KEPERAWAWATAN KRITIS DENGAN TRAUMA ABDOMEN

Oleh
Machmud Jamaluddin
181014201664

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG
2020
Ilustrasi Kasus:
Laki-laki usia 25 tahun dibawa ke RS pada 25 Juli 2020 akibat kecelakaan lalu lintas. Pasien
belum pernah dirawat di RS sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit pada keluarga.
Hasil pemeriksaan di IGD jalan nafas pasien paten, mengeluh sesak saat bernafas, terdapat jejas
pada abdomen kuadran kanan atas, abdomen teraba keras, pasien tampak sianosis dan kondisi
makin memburuk. Hasil USG Abdomen menunjukkan pasien mengalami rupture pada hepar.

Saat ini pasien dirawat di Ruang ICU post-operasi laparatomi atas indikasi internal bleeding.
Hasil pengkajian saat ini (26 Juli 2020 pukul 04.00 WIB) pasien sadar, keadaan umum lemah,
mengeluh nyeri pada area abdomen, skala nyeri 5, nyeri tajam hilang timbul. Pasien bernafas
spontan dengan terapi oksigen tambahan via nasal kanul 4 lpm, jalan nafas paten, gerakan
dinding dada simetris. TD 110/70 mmHg, frekuensi nadi 82x/menit, frekuensi nafas 21x/menit.
Pasien tampak sianosis, CRT<2’’. Terpasang kateter dengan produksi urine 240cc dalam 6 jam,
urine berwarna kuning jernih, tidak terdapat pus maupun darah dalam urine, urine berbau khas
amoniak. Pemeriksaan abdomen menunjukkan bising usus pasien abnormal, nafsu makan pasien
turun, tidak ada penurunan berat badan, porsi makan habis ¼ bagian, mukosa bibir kering,
mengeluh mual, tidak muntah. Kekuatan otot pasien dalam batas normal, ekstrimitas teraba
kering dan hangat. Terpasang infus 1 jalur dengan cairan RL 20tpm.
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : TN. L Tgl Masuk : 25 Juli 2020
Jenis : Laki-laki Tgl Pengkajian : 26 Juli 2020
Kelamin
No. Register : 135xxx Diagnosa Medis : Trauma Abdomen post
post-operasi laparatomi
TTL : Jember, 5 Maret 1995 Alamat : Jln. Suka Suka Deh
Usia : 25 tahun PenanggungJw : Keluarga Pasien
b
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama 25 Juli 2020
Jam 04.00
Pasien mengeluh sesak nafas.
26 Juli 2020
04:00 : Pasien mengeluh nyeri pada area abdomen.
2. Riw. Penyakit 25 Juli 2020 :
Sekarang Pasien datang ke IGD akibat kecelakaan lalu lintas.
26 Juli 2020
04:00 : Pasien mengeluh nyeri pada area abdomen.
3. Riw. Penyakit Dahulu Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
4. Riw. Penyakit Pasien tidak memiliki riwayat penyakit pada keluarga
Keluarga

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing)
Hasil Pemeriksaan Pernafasan :
25 Juli 2020 :
Jalan nafas pasien paten, terdapat jejas pada abdomen kuadran
kanan atas, abdomen teraba keras.
26 Juli 2020
04:00: Pasien bernafas spontan dengan terapi oksigen tambahan
via nasal kanul 4 tpm, jalan nafas pasien paten, gerakan dinding
dada simetris, skala nyeri abdomen adalah 5, nyeri tajam hilang
 timbul, frekuensi nafas 21x/menit.
2. B2 (Blood) Hasil Pengkajian Sistem Kardiovaskular :
25 Juli 2020 : Pasien tampak sianosis.
26 Juli 2020
04:00 : Pasien tampak sianosis, tekanan darah 110/70 mmHg,
frekuensi nadi 82x/menit, CRT <2 detik.
3. B3 (Brain) Hasil Pengkajian Sistem Pesyarafan :
Pasien sadar penuh, keadaan umum lemah.
4. B4 (Bladder) Hasil Pengkajian Sistem Perkemihan :
Terpasang kateter dengan produksi urine 240cc dalam 6 jam,
urine berwarna kuning jernih tidak terdapat pus maupun darah
dalam urine, urine berbau khas amoniak.
5. B5 (Bowel) Hasil Pengkajian Sistem Pencernaan :
Pasien mengeluh mual, nafsu makan pasien menurun, tidak ada

1
penurunan berat badan, porsi makan habis bagian, bising usus
4
abnormal, mukosa bibir kering,
6. B6 (Bone) Hasil Pengakajian Muskuloskeletal :
Kekuatan otot pasien dalam batas normal, ekstermitas teraba
kering dan hangat, terpasang infus satu jalur dengan RL 20 tpm.

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan dan Pemeriksaan Laboratorium :
Hasil Pemeriksaan Hasil USG Abdomen menunjukkan pasien mengalami
rupture pada hepar.

E. Terapi
Terapi Cairan Terapi RL dengan 20 tpm

Medikasi Tidak dilakukan pemberian medikasi

 F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I
Pasien mengeluh nyeri Hasil pemeriksaan fisik : Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
pada area abdomen 1. Pasien tampak sianosis. adanya luka post yang dirasakan pasien dapat berkurang, dengan yang meliputi : lokasi nyeri, karakteristik
2. K/U : Lemah. operasi laparotomi. kriteria hasil : nyeri, durasi nyeri, frekuensi nyeri,
3. TD : 110/70 mmHg. Tidak Agak Cukup Puas kualitas nyeri, intensitas atau beratnya
4. Frekuensi nadi 82x/menit. Trauma akibat puas puas puas nyeri dan faktor pencetus nyeri.
5. RR : 21x/menit. kecelakaan Nyeri 1 2 3 4 2. Observasi adanya petunjuk non-verbal
6. CRT <2 detik. terkontrol mengenai ketidaknyamanan terutama
7. Skal nyeri pada abdomen Tingkat 1 2 3 4 pada mereka yang tidak dapat
yaitu 5. nyeri berkomunikasi secara efektif .
Adanya penitrasi
8. Nyeri tajam dan hilang pada bagian dipantau 3. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien
muncul. abdomen. nyeri secara dilakukan dengan pemantauan yang
Hasil Pemeriksaan penunjang : reguler ketat.
Hasil USG Abdomen Mengambil 1 2 3 4 4. Gali bersama pasien faktor-faktor yang
menunjukkan pasien mengalami tindakan dapat menurunkan atau memperberat
Terjadi perforasi untuk
rupture pada hepar. lapisan abdomen nyeri.
mengurangi 5. Bantu keluarga dalam mencari dan
(adanya jejas)
nyeri menyediakan dukungan.
Mengambil 1 2 3 4 6. Gunakan metode penilaian yang sesuai
tindakan dengan tahapan perkembangan yang
Menekan saraf untuk memungkinkan untuk memonitor
peritonitis memberikan perubahan nyeri dan akan dapat
kenyamanan membantu mengidentifikasi faktor
Informasi 1 2 3 4
pencetus aktual dan potensial (misalnya,
diberikan
Terjadi perdarahan catatan perkembangan, catatan harian).
pada rongga untuk
7. Tentukan kebutuhan frekuensi untuk
abdomen mengelola
melakukan pengkajian ketidaknyamanan
obat-obatan
pasien dan pengimplementasikan rencana
Memberika 1 2 3 4
monitor.
n pilihan
Nyeri Akut 8. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
untuk
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
manajemen
dirasakan dan antisipasi dari
nyeri
ketidaknyamanan akibat prosedur.
Memberika 1 2 3 4
9. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
n informasi
mempengaruhi respon pasien terhadap
tentang
 pembatasan ketidaknyaman (misalnya suhu ruangan,
aktivitas pencahayaan dan suara bising).
Informasi 1 2 3 4 10. Pilih dan implementasikan tindakan yang
disediakan beragam (misalnya, farmakologi, non-
untuk farmakologi, interpersonal) untuk
mengurangi memfasilitasi penurunan nyeri sesuai
nyeri dengan kebutuhan.
11. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen
nyeri.
12. Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri
ketika memilih strategi penurunan nyeri.
13. Dorong pasien untuk memonitor nyeri
dan menangani nyerinya dengan tepat.
14. Ajarkan metode farmakologi untuk
menurunkan nyeri.
15. Dorong pasien untuk menggunakan obat-
obatan penurunan nyeri yang adekuat.
16. Berikan individu penurunan nyeri yang
optimal dengan peresapan analgesik.

Sumber Rujukan: ………………