Logo Perusahaan PROYEK : :

TANGGAL : ..................... KONDISI CUACA : No. :

KONTRAKTOR .....
: Revisi : 00
SUBKONT /Mandor : ........................................................... Tgl Pengajuan :
PEKERJAAN : Galian Tgl pengerjaan:
Kerja panas Penggunaan alat berat
Kerja ruang terbatas Pola lalu lintas /Traffik managemen
Peralatan , penanganan dan pembongkaran Akses sementara dan fasilitas
Penggalian Cuaca ekstrim
Peledakan Operator peralatan / alat berat
.............................................................................. Lubang bor pengeboran/ tes pit galian
.............................................................................. Pengujian tekanan
.............................................................................. ........................................................................
.............................................................................. ........................................................................

NO URAIAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA

1 Pree mobilisasi alat

Pengisian BBM tangki alat Terminum
Iritasi kulit

2 Mobilisasi alat Alat tidak layak pakai

Pengecekan alat

Kelengkapan administratif Operator alat Tidak kompeten melakukan aktifitas

Mengganggu akses jalan

3 Pelaksanaan
Pekerjaan galian Alat terperosok

Terlindas alat berat

Terkena manuver alat

 Area kerja sempit

Rusaknya utilitas lain di dalam tanah

Longsor

4 House keeping Tersandung, tertusuk dan tergores

5 Demobilisasi Mengganggu akses jalan

Alat Pelindung Diri : ( Persyaratan minimum : Safety shoes, Helmet,rompi)

Spesifikasi APD : Seluruh tubuh (baju apron) Body harnest Pernapasan ( Ai
Earplug /penutup telinga Mata dan muka (kacamata,kedok) ……………………
 Tangan (sarung tangan) ……………………

Cheklist pemeriksaan ( diisi oleh HSE Inspector )

Dilakukan oleh : .................................................... Tanggal : ........................................................ Jam : ……………….

Data Personil : .......................... Orang

Nama : Nama :
1. ........................................... 6. ............................................... Alat / Peralatan :
2. ......................................... 7............................................... 1
3. ............................................. 8. ............................................... 2
4. ............................................ 9. .............................................. 3
5. ........................................ 10. ........................................... 4
 * Catatan : *Ceklist peralatan sesuai dengan hasil inspeksi pada lembar

Mengetahui, Disetujui Disetujui Diperiksa

Pemberi kerja/ Konsultan pengawas Project Manajer Safety Officer Supervisor

.......................................................... ................................. .......................... ...........................

* Keterangan :* 1.JSA dibuat untuk satu jenis pekerjaan dan dilakukan dalam waktu paling lama 1(satu) minggu, apabila pekerjaan melebihi dari 1(satu) minggu,maka dilakukan perpanjangan dengan cara pengajuan ke

2.JSA diperbaharui apabila terdapat resiko yang berbeda dari pekerjaan tersebut
 Job Safety Analysis
No. :
Revisi : 00
Tgl Pengajuan :
Tgl pengerjaan:
Pekerjaan ketinggian (scaffolding,tangga,atap dll)
Tangki bawah tanah
Pembongkaran
Penanganan terkena produk minyak / pencemaran
Peralatan
Pengeboran, menggerinda, memotong
Bekerja di wilayah berbahaya
Ruangan zat berbahaya ( B3)
.......................................................................

PENGENDALIAN BAHAYA

─ Penggunaan alat bantu isi BBM yang aman

─ Gunakan sarung tangan sewaktu pengisian BBM
─ Cuci sampai bersi dengna sabun seandainny terkena
tetesan BBM

─ Inspeksi pree start-ceklish

─ SIA alat masih aktif
─ Pengecekan secara visual

─ Menunjukkan SIO yang masih aktif

─ Memenuhi syarat yang di persyaratkan perusahaan dan owner

─ Mengadakan pengaturan lalu-lintas

─ Pengawalan alat saat mobilisasi
─ Koordinasi dengan pihak terkait

─ Lakukan inspeksi lapangan sebelum melakukan aktifitas

─ Lakukan pengawasan langsung oleh seorang supervisor

─ Operator diwajibkan mematikan mesin bila hendak

meninggalkan kabin
─ Dilarang beristirahat di bawah alat yang terparkir
─ Lakukan pengecekan bagian bawah alat bila hendak
menghidupkan dan lakukan penglaksonan sebagai tanda.

─ Mengisolir daerah kerja yang berbahaya

─ Pemasangan barikade dan rambu di lokasi kerja
 ─ Di dampingi seorang pengawas

─ Selalu perhatikan area kerja aman dan berkomunikasi dengan

─ Koordinasi dengan pihak terkait apabila ada hal yang meragukan

kondisi di dalam tanah

─
Lakukan penggalian secara bertahap maksimum tiap kedalaman
0,5 meter untuk menghindari gangguan pada fasilitas yang ada.

─ Jauhkan penumpukan material minimal 2 Meter dari galian

─ Pemasangan turap pada tepi galian
─ Membuat kemiringan apabila kedalaman lebih dari 2m, kedalaman
antara 2-5 m, kemiringan < 75 derjat .

─ Kedalaman lebih dari 5m, kemiringan > 75 Derjat .

─ Memasang pagar pipa dari pinggir galian kurang lebih jaraknya 2m.
─
Bila pinggir galian akan dilewati alat berat, jarak lintasan alat berat
harus berdasarkan rasio 2 : 1 (2 kedalaman : 1 jarak pinggir galian).

─ Lakukan program 5R di lingkungan proyek

─ Memisahkan jenis limbah sesuai jenisnya masing - masing

─ Mengadakan pengaturan lalu-lintas

─ Pengawalan alat saat mobilisasi
─ Koordinasi dengan pihak terkait

Pernapasan ( Air supply respirator,Purifying respirator )

…………………………………………………….
……………………………………………………

m: ……………….

Item Checklis
SIA SI0
uai dengan hasil inspeksi pada lembar inspeksi peralatan *

Diperiksa Yang mengajukan

Supervisor Subkont / Mandor

........................... ..................................

an perpanjangan dengan cara pengajuan kembali atau pembaharuan JSA.atau