KESEPAKATAN KERJASAMA PENGELOLA LIMBAH MEDIS

PUSKESMAS
Dengan
PT.NOOR ANNISA KEMIKAL

Kesepakatan Kerjasama Pengelola limbah B3 ini dibuat untuk memenuhi persyaratan PERMEN
LH No. 18 Tahun 2009 pasal 4 ayat 2 dan disepakati pada hari ini tanggal 02 September 2018.
kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : MOH. DAUD SAPUTRA, S.IP., MM.Kes
Alamat : Jl. Raya Timur No. 18 Sodonghilir Kode Pos 46473
e-mail : puskessdh17@gmail.com
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sodonghilir
Tlp : 081320212611

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Sodonghilir,
berkedudukan di Jl. Raya Timur No. 18 Sodonghilir, Desa Sodonghilir, Kec. Sodonghilir, Kab.
Tasikmalaya – Jawa Barat, sebagai Penghasil Limbah B3 Medis/ Rumah Sakit / Fasilitas
Pelayanan Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : H..MUHAMAD NUR

Alamat : Jl.Bugel Pangadegan RT.05/01 Desa Pangadean Kecamatan
Pasar Kemis, Kabupaten Tangerang. Propinsi Banten.
Jabatan : Direktur PT Noor Annisa Kemikal
Tip : 021 - 59351489
Fax : 021 - 53950307

Dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama PT Noor Annisa Kemikal yang
berkedudukan di Jl.Bugel Pangadegan RT.05/01 Desa Pangadean Kecamatan Pasar kemis,
Kabupaten Tangerang Propinsi Banten, yang bergerak dibidang Transporter Limbah B3 Medis/
Rumah Sakit / Fasilitas Pelayanan Kesehatan, Nomor S.133/VPL.B3/PPL.B3/PL.B.3/2/2018
serta Pengumpul Limbah B3 Nomor : SK.369/Menlhk/Setjen/PLB.3/5/2016 Selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, dan
secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.

1. PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam Pengelola Limbah B3, yang
dihasilkan PIHAK PERTAMA dan diangkut oleh PIHAK KEDUA dan dikirim ke
Pengelola Limbah B3 ( PT Wastec International ) sesuai Izin KLH yang telah
bekerjasama dengan PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA melakukan pengemasan limbah sesuai dengan karakteristik limbah
yang akan diangkut dan tidak mudah rusak pada saat pelaksanaan proses
pengangkutan.
3. PIHAK KEDUA membuat berita acara Pengangkutan Limbah B3 yang diketahui oleh
DINKES Kab. Tasikmalaya dan ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA.
4. Jumlah, ukuran berat dan spesifikasi limbah B3 tersebut disepakati bersama oleh PARA
PIHAK disaksikan oleh DINKES Kab. Tasikmalaya yang selanjutnya untuk bukti
penagihan.
5. Biaya yang ditimbulkan sehububungan dengan pelaksanaan Kesepakatan ini menjadi
beban dan kewajiban masing-masing PIHAK termasuk Pajak, kecuali ditentukan lain
dalam kesepakatan ini.
Kesepakatan Kerjasama Pengelola Limbah B3 Medis/Rumah Sakit ini berlaku efektif selama
6 (enam) bulan terhitung sejak 02 September 2018 penandatanganan oleh PARA PIHAK dan
dibuat 2 (dua) rangkap bermaterai cukup dengan kekuatan hukum yang sama.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
UPT Puskesmas Sodonghilir

MOH. DAUD SAPUTRA, S.IP,,MM.Kes H.Muhamad Nur

Kepala UPT Puskesmas Sodonghilir Direktur