Anda di halaman 1dari 10

NO NO REGISTRASI NIK

FORMAT PEN

JENIS UMUR 18-59 KELOMPOK


NAMA PENERIMA VAKSIN PEKERJAAN
KELAMIN TAHUN UMUR
FORMAT PENCATATAN PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
UPTD PUSKESMAS AIR MOLEK
TAHUN 2021

KEPERSERTAAN BPJS
ALAMAT NO HANDPHONE
BPJS PBI BPJS NON PBI
OVID-19

ERSERTAAN BPJS DOSIS I


MEREK TANGGAL
VAKSIN SCREENING TANGGAL
NON ANGGOTA PEMBERIAN NO BATCH
VAKSINASI
PLT KEPALA U

ARIF
NIP.19
DOSIS II KETERANGAN
TANGGAL
PEMBERIAN NO BATCH DITUNDA TIDAK DIBERIKAN LANJUT
VAKSINASI
MENGETAHUI,
PLT KEPALA UPTD PUSKESMAS AIR MOLEK

ARIF TRI WARDOYO, SKM


NIP.19830307 200501 1 003

Anda mungkin juga menyukai