ASUHAN KEPERAWATAN

Pada An. M di ruang Mawar

RSUD.Dr.H.Soemarmo Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Oleh :

Nama : Joko Utomo

NIM : 11409718049

AKPER KESDAM VI / TANJUNGPURA

BANJARMASIN

2021
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : Joko Utomo

NIM : 11409718049

KELAS : III B

Saya yang bertanda tangan dibawah ini telah menyelsaikan asuhan keperawatan
pada anak M di RSUD.Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas.

Kuala Kapuas, Januari 2021

Mahasiswa

Joko Utomo

NIM : 11409718049

Mengetahui,

PWMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING LAHAN

Wahyu Asnuriati, S.Kep.,Ns.,MM Hadi R. Dhoni, S.Kep.,Ns.,M.Kep

KONSEP ASKEP

I. IDENTITAS ( 26 Januari 2021)

A. Anak
a) Nama : An.M
b) Anak yang ke : ke -2
c) Tanggal lahir/umur : 05 Juni 2020 / (7 Tahun)
d) Jenis kelamin : Laki-laki
e) Agama : Islam
B. Orang tua
1. Ayah
a) Nama : Tn. R (kandung/tiri)
b) Umur : 34 Tahun
c) Pekerjaan : Kariawan Swasta
d) Pendidikan : SMA
e) Agama : Islam
i. Alamat : Mintin
1. Ibu
a) Nama : Ny. E (kandung/tiri)
b) Umur : 30 Tahun
c) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
d) Pendidikan : SMA
e) Agama : Islam
ii. Alamat : Mintin
II. GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki : Klien

: Perempuan : Serumah

: Meninggal

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : Ibu Pasien mengatakan bahwa anaknya mencret tidak
berhenti > 10 X / hari sejak kemarin malam, mual muntah 6 X/hari sejak
tadi pagi, demam sejak 4 hari yang lalu setelah imunisasi.

B. Riwayat penyakit sekarang :

1. Perawatan dalam masa kandungan :
Dilakukan Pemerikasaan Kehamilan/tidak : ibu pasien mengatakan
selama kehamilan selalu melakukan pemeriksaan kehamilan.
 Berapa kali : 9x pemeriksaan , kapan : Setiap bulan rutin
Tempat di : Puskesmas
Kesan pemeriksaan tentang kehamilan : ibu pasien mengatakan dia
bahagia mendengar bahwa si anak sehat dalam kandungan.
Imunisasi: Tidak lengkap
Pemeriksaan Lain: Tidak ada
Penyakit yang pernah diderita ibu: Tidak ada
Penyakit dalam keluarga: Tidak ada

2. Perawatan pada waktu kelahiran :

Umur kehamilan : 9 bulan, dilahirkan di:Kuala Kapuas
Ditolong oleh: Bidan
Berlangsungnya kelahiran (biasa/susah/dengan tindakan): lahir
dengan normal.
Lamanya proses persalinan: sekitar 1jam lebih
Keadaan bayi setelah lahiran: kondisi bayi sehat dan normal
BB lahir: 3.0 kg ,PBL: ,LK/LD: 38 cm

C. Riwayat Kesehatan Keluarga:

Orang tua pasien mengatakan di keluarganya tidak ada mempunyai
riwayat penyakit keturunan
IV. Riwayat Imunisasi (Imunisasi Lengkap)

Imunisasi Umur Tgl Diberikan Reaksi Tempat Imunisasi

HB 0 Puskesmas
BCG Puskesmas
Pentavalen 1 Puskesmas
Polio 1 Puskesmas
Campak Puskesmas
Keterangan : Ibu pasien mengatakan imunisasi tidak lengkap karena anak saat
ingin di imunisasi badannya panas dan ibunya lupa tanggal pemberian
imunisasi

V. Tumbuh kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. PB/TB : 70 cm
2. BB Sebelum : 11 kg
3. BB Sekarang : 9 kg
4. LK : 40 cm
5. LILA : 6 cm
B. Perkembangan (gunakan KPSP untuk menilai perkembangan anak)
Lingkari yang sesuai dengan perkembangan :
1. Sesuai dengan umur : 9 YA
2. Meragukan : 1 Tidak
3. Kemungkinan penyimpangan : Tidak Ada
Dan setelah di jumlahkan tumbuh kembang anak sesuai dengan proses
pencapaian KPSP. Hasilnya 9 ya meragukan 1 selanjutnya yaitu
memberikan pujian keberhasilan orang tua/pengasuh. Lanjutkan
stimulus sesuai umur jadwalkan kunjungan berikutnya.
VI. PemiriksaanFisik ( SaatPengkajian)
1. KeadaanUmum
Kesadaran :Composmentis

Penampilan : Penampilan pasien bersih

 Tanda Vital : TD :- Mmhg

N :134 x/menit

RR :30 x/menit

Suhu :36 ºC

Spo2 :100%

2. Kulit( Data Objektif& Data Subjektif)

kulit pasien tampak bersih,tugor kulit pasien saat dicubit kembali dalam
3 detik.pasien nampak tidak ada luka .tekstur kulit pasien tampak
kering.warna kulit pasien warna kuning langsat.

3. Kepala dan leher ( Data Objektif& Data Subjektif)

kepala dan leher pasien tampak bersih tidak ada luka dibagian kepala
dan leher,pasien awalnya mengeluh lemas.fungsi pegerakan kepala dan
leher pasien normal,nampak tidak ada gondok/thyroid.

4. Mata ( Penglihatan )( Data Objektif& Data Subjektif)

Mata pasien nampak bersih .kunjungtiva pasien anemisfungsi
penglihatan pasien normal.pasien nampak tidak menggunakan alat
bantu seperti kaca mata.

5. Hidung (Penciuman)( Data Objektif& Data Subjektif)

Hidung pasien nampak bersih,tidak ada pembekakan dibagian
hidung,tidak ada peradangan dibagian hidung,tidak ada screat. Fungsi
penciuman baik

6. Telinga ( Pendengaran )( Data Objektif& Data Subjektif)

Telinga pasien nampak bersih,struktur telingga simetris dan bersih ,tidak
ada pendarahan dibagian telingga,tidak ada peradangan,fungsi
pendengaran pasienbaik.
7. Mulut ( Pengecapan )( Data Objektif& Data Subjektif)
kebersihan mulut pasien namapak bersih,keadaan gigi pasien bersih
dan,fungsi pengecapan normal ,tidak ada peradangan di mulut dan tidak
ada pendarahan fungsi bicara pasien baik.

8. Dada ( Pernafasandan sirkulasi )( Data Objektif& Data Subjektif)

Kebersihan dada pasien tampak bersih gerakan dada klien nampak
semestris pola pernapasan pasien nampak baik frekuensi napas normal.

9. Abdomen( Data Objektif& Data Subjektif)

Kebersihan abdumen pasien nampak bersih( perut ) pasien nampak
tidak ada pembengkakan,tidak ada luka tidak ada nyeri tidak ada
keluhan lain.

10. Ekstremitas Atas dan Bawah( Data Objektif& Data Subjektif)

kebersihan ekstrimitas atas dan bawah pasien normal bersih
,kelengkapan bagian ekstrimitas atas dan bawah lengkap,tidak ada
fraktur,tidak ada luka di bagaian ekstrimitas atas dan bawah,fungsi
gerak baik.

Skala otot:

Kanan/Kiri

5555 5555 ( Ekstremitas Atas )

5555 5555 ( Ekstremitas Bawah)

Keterangan:

0 : Persial Otot

1 :Sedikit Kontraktilitas Otot

2 :Rentang gerak melawan gravitasi dengan songkongan

3 : Rentang gerak melawan grativitasi tanpa penahanan

 4 :Rentang gerak tahap grativitasi dengan sedikit bebban

5 :Mampu melakukan grativitas dan tahanan yang kuat

11. Genetalia( Data Objektif& Data Subjektif)

Kebersihan genetalia pasien baik pasien menggunakan pempres, tidak
ada pendarahan pasien tidak ada nyeri tidak ada keluhan lain.

VI. Pengkajian Pola Kesehatan

A. Pola persepsi dan penanganan kesehatan
Pengetahuan orang tua tentang kesehatan anaknya kurang cukup baik dan
kurang bisa membimbing anak nya, tetapi dalam melakukan pengecekan
kesehatan ibu selalu rutin dalam melakukan imunisasi tetapi sering tidak di
jadi di imunisasi di karenakan badan anak panas. Ibu selalu mengingat apa
yg disarankan dokter untuk yg terbaik buat anaknya.

B. Nutrisi –Metabolik
Bayi :
ASI/PASI : ibu pasien mengatakan tidak memberikan ASI, namun
menggunakan susu kemasan.
C. Eliminasi (BAB & BAK)
Ibu pasien mengatakan kalau si anak masih BAB/BAK mengguanakan
popok
D. Aktifitas/latihan
Aktivitas pasien di rumah aktif sesuai dengan usia tumbuh dan kembang
nya
E. Tidur dan istirahat
Sebelum tidur ibu pasien mengatakan, pasien diberikan susu formula dan
didampingi hingga tidur
F. Kognitif –Persepsi
Keluarga klien mengatakan tidak terlalu memahami apa yang terjadi atau
masalah kesehatan yang dihadapinya
G. Persepsi diri-Konsep diri
 Saat orang tua pasien ditanya, pasien cerewet/rewel karena sakit yang
dideritanya
H. Pola Hubungan Peran
Ketika diajak berkomunikasi pasien dengan mudah menerima respon yang
diberikan, pasien dibesarkan oleh kedua orang tuanya bersama-sama
sehingga hubungan klien dengan orang sekitarnya baik.
I. Pola Produksi dan Kesehatan
Ibu pasien mengatakan anaknya paham arti disentuh di beberapa bagian
tubuh dan paham arti dipeluk
J. Pola toleransi terhadap stress-koping
Orang tua pasien tampak rileks, responnya juga baik seperti tidak ada suatu
masalah
K. Pola Keyakinan dan Nilai
Ibu pasien mengatakan mereka sekeluarga beribadah dengan taat dan
meyakini dengan sungguh apa yang dialami merupakan cobaan dan
teguran untuk lebih baik lagi.
VII. DATA FOKUS
1. Data Subjektif
- Orang tua pasien mengatakan anaknya lemas
- orang tua pasien mengatakan anaknya masih mencret
- Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak semangat
beraktifitas di rumah sakit
- Orang tua pasien mengatakan nafsu makan anaknya menurun
- orang tua pasien mengatakan bahwa suhu tubuh anaknya
meningkat
- Orang tua pasien mengatakan pasien rewel dan susah tidur
- Orang tua pasien mengatakan pasien sering terbangun di malam
hari
- Orang tua pasien mengatakan pasien sulit untuk mengkonsumsi
makanan yang manis
2. Data Objektif
- TTV :
 TD :- Mmhg
N :134 x/menit
RR :30 x/menit
Suhu :36 ºC
Spo2 :100%
- Pasien tampak lemas
- pasien tampak mencret
- Pasien tanpak tidak mau makan
- Mukosa bibir pasien pucat
- Akral pasien teraba hangat
- Pasien rewel dan cemas
- Pasien susah tidur
- Pasien tampak masih terpasang cairan infus kaen 3B
- Pasien tampak diam saat di ajak berbicara
- Mata pasien tampak cekung
- Konjungtiva anemis
- Mukosa bibir tampak kering

VIII. ANALISA DATA

TANGGAL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

26-01-2021/ DS : Ketidak Gangguan
07.40 – 08.00 Ibu Pasien mengatakan seimbangan absorbsi
wib bahwa anaknya nutrisi
mencret tidak berhenti > kurang dari
10 X / hari sejak kebutuhan
kemarin malam . tubuh

DO :
Mata pasien tampak cekung
Konjungtiva anemis
Mukosa bibir tampak kering
 - Suhu : 36 º c
- RR :30 x/menit
- Spo2 :100%
- Nadi : 134x/menit
- Akral teraba hangat
26-01-2021/ Ds : Defisit Kurangnya
07.40 – 08.00 pengetahuan informasi
- Keluarga mengatakan
wib
pengetahuan tentang
penyakit diare masih
kurang terutama pada
penanganannyasaat
dirumah, tanda dan
gejala serta penyebab
dari penyakitdiare

Do :

- Jawaban dari
kuisoner yang
diberikan pada
peneliti keluarga
hanya mendapat
scor 5 dari 14
pertanyaan.
- Kriteria
kuisoner

Keluarga Pasien

Pengetahuan
tentang penyakit
diare masih sanagat
rendah.
IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

N
TANGGAL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
1 26 Januari 2021 Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d Gangguan absorbsi
2 26 Januari 2021 Defisit pengetahuan b.d kurangnya informasi

X. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Ketidak seimbangan Setelah dilakukan asuhan - Kaji status nutrisi.
nutrisi kurang dari perawatan 3x/8jam - Kolaborasi
kebutuhan tubuh b.d diharapkan defisit nutrisi dengan ahli gizi
Gangguan absorbsi teratasi dengan Kriteria untuk
Hasil: menentukan
Adanya peningkatan berat jumlah kalori dan
badan sesuai dengan nutrisi yang
berat badan ideal. dibutuhkan.
Berat padan sesuai - Beri diit tinggi
dengan usia anak. Tidak serat untuk
ada tanda malnutrisi. mengurangi
Tidak terjadi penurunan konstipasi.
berat badan yang berarti. - Monitor tanda-
tanda vital dan
berat badan.
- Kaji kemampuan
pasien dalam
 memenuhi
kebutuhan nutrisi
sesuai.
- Monitor adanya
muntah dan
mual.

2 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan Teaching proses

b.d kurangnya tindakan keperawatan 1. Memberikan
informasi selama 2x7 jam penilaianberupa
diharapkan
kuisoner tentang

masalah pengetahuan
keperawatan defisit orang tua
pengetahuan dapat diat terhadap
dengan kriteria hl sebagai penyakit diare
berikut:Disease proses 2. Memberikan
penyuluhan
berupa pankes
tentang diare
3. menanyakan
kembali materi
penkes.
4.memberikan
apresiasi kepada
keluarga setelah
menyakan
kembali.
XI. CATATAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

N DIAGNOSA
TANGGAL JAM IMPLEMENTASI
O KEPERAWATAN
1 26 Januari Ketidak seimbangan 8.00 1. Memantau Tanda-tanda
2021 nutrisi kurang dari wib vital
kebutuhan tubuh b.d 2. mengkaji kemampuan
Gangguan absorbsi pasien dalam memenuhi
kebutuhan nutrisi sesuai.
3. menganjurkan pasien
minum susu LLM
4. memberi diit tinggi serat
untuk mengurangi
konstipasi
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan.
2. 26 Januari Defisit pengetahuan 8.00
1. Memberikan penilaianberupa
2021 b.d kurangnya wib
kuisoner tentang
informasi
pengetahuan orang tua
terhadap penyakit diare
2. Memberikan
penyuluhan berupa pankes
tentang diare
3. menanyakan kembali materi
penkes.
4.memberikan apresiasi kepada
keluarga setelah menyakan
 kembali.

XII. EVALUASI

DIAGNOSA NAMA/
NO TANGGAL Hari EVALUASI
KEPERAWATAN TTD
1 27 Januari 1 Ketidak S:
2021 seimbangan nutrisi
- ibu klien
kurang dari
mengatakan anaknya
kebutuhan tubuh
masih mengalami
b.d Gangguan
diare, diare hari ini
absorbsi
kurang lebih dari 5x
encer dan berlendir
- Ibu klien
mengatakan anaknya
tidak terlalu suka susu
LLM
- O:
- pasien tampak
jarang mau mnum susu
LLM
- Pasien masih
tampak diare
- Suhu : 36º c
- RR :28 x/menit
- Spo2 :98%
- Nadi : 130x/menit
-
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi di Lanjutkan
1 27 Januari 2 Defisit S:
2021 pengetahuan b.d Keluarga mengatakan
kurangnya pengetahuan tentang
informasi
penyakit diare masih
kurang terutama pada
penanganan saat
dirumah, tanda dan
gejala serta penyebab
dari penyakit diare
O:
- Keluarga pen sudah di
berikan lembaran
kuisoner tentang
penyakitdiare
- Jawaban dari kuisoner
yang diberikan pada
peneliti keluarga
hanya mendapat scor 5
dari 14pertanyaan.
- Kriteria kuisoner
keluarga pasien
pengetahuan tentang
penyakit diare mh
sanagatrendah.
A:
Masalah
belum
teratasi
 P:
lanjutkan
intervensi
1. Memberikan
penyuluhan tentang
penyakit diare

DIAGNOSA NAMA/
NO TANGGAL Hari EVALUASI
KEPERAWATAN TTD
1 28 Januari 1 Ketidak S:
2021 seimbangan nutrisi - ibu klien
kurang dari mengatakan BAB
kebutuhan tubuh pasien lembek dan
b.d Gangguan berampas
absorbsi
- Ibu klien
mengatakan anaknya
sudah terbiasa
mengonsumsi susu
LLM dan minum
dengan lahap
- O:
- pasien tampak mau
minum susu LLM
- BAB pasien lembek
dan berampas

- Suhu : 36º c
- RR :28 x/menit
 - Spo2 :98%
- Nadi : 130x/menit
-
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

1 27 Januari 2 Defisit S:
2021 pengetahuan b.d Keluarga mengatakan
kurangnya pengetahuan tentang
informasi
penyakit diare
bertambah seletalh
dilakukan penyuluhan
tentang penyakit diare
terutama tentang
penangan, tanda dan
gejala serta penyebab
dari penyakit diare.
O:
keluarga klien sudah
di berikan penyuluhan
tentang penyakit diare
A:
masalah defisit
keperawatan terat
P:
hentikan intervensi