NSTEMI
Nama Pasien :
No. RM :
Jenis kelamin :
Umur/Tanggal Lahir :
Diagnosa Masuk RS :
* Penyakit utama :
* Penyakit penyerta : :
* Komplikasi :
Tindakan :
Denpasar,_______-_____________-______________
(________________________) (__________________________)
(______________________)
Unit Penjaminan Mutu
_____________________
_____________________ BB : ______ Kg
_____________________ TB : ______ cm
_____________________ Tgl. Masuk RS
Tgl. Keluar RS
NSTEMI Kode ICD : ______
_____________________ Kode ICD : ______
_____________________ Kode ICD : ______
_____________________ Kode ICD : ______
_____________________ Kode ICD : ______
HARI RAWAT KE
URAIAN KEGIATAN
1 2 3
Dokter Umum 40,000
Dokter Spesialis jantung 125,000
DL 97,750
BSA UGD 24,000
BUN 51,000
SC 51,000
SGOT
SGPT
CKMB jam ke 0 -
CKMB jam ke 8 -
Troponin T jam ke 0 357,000
Troponin T jam ke 8 357,000
elektrolit
LDL
asam urat
PTT/APTT (pasien dg heparin) jam 0, 6, 12, 24
Thoraks foto 114,550
EKG 37,500 37,500 -
ECHO
Dokter Internis
Dokter Saraf
Pemeriksaan DPJP di ICCU 143,000
Pemeriksaan DPJP di Kamar Perawatan 71,500
Dokter Ruangan
1. Penjelasan Diagnosis
2. Rencana terapi
3. Rencana Tindakan
Tujuan
Komplikasi
Prognosa
4. Edukasi Gizi
5. Edukasi Farmasi
Persetujuan Umum RJ/RI
Informed consent
Assesment medis awal
Assesment keperawatan
Assesment nyeri
Assesment risiko jatuh
EWS
Administrasi 25,000 25,000 25,000
Sewa Kamar 150,000 150,000 94,497
Perawatan 80,000 80,000 48,031
Pasang infus 40,000
O2 187,200 187,200 -
Monitor jantung 50,000 50,000
DC shock
panas badan
secara general
Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi
yang diberikan oleh DPJP
Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
(__________________________)
Ka. Tim
: ________________ Jam : _____ : _____
: ________________ Jam : _____ : _____
Lama Hari Rawat : _______ Hari
RENCANA RAWAT : 7 hari
R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Rujukan : Ya / Tidak
HARI RAWAT KE
KETERANGAN BIAYA
4 5 6 7
40,000
125,000
97,750
24,000
51,000
51,000
-
-
-
-
357,000
357,000
-
-
-
-
114,550
- - 75,000
-
-
-
Visite 143,000
71,500 71,500 visite 214,500
atas indikasi -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
25,000 25,000 125,000
94,497 94,497 583,491
48,031 48,031 304,093
40,000
- - 374,400
100,000
-
-
1,794
897 897 3,588
45,540
11,385 11,385 45,540
176
155,250
-
9,200
- - 4,498
-
-
288,384 288,384 1,441,920
-
- - -
1,265 1,265 6,325
-
- - -
-
-
1,073 1,073 5,365
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
BHP 200,000
syringe pump 50,000
5,145,980
VARIANS
komplikasi: ……………………………………………………..………
diagnosa penyerta : ………………………...………
tindakan (sebutkan) : ………………..……………
konsultasi : …………………………………………………….
alasan : ……………………………………….……………..…
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
TARIF INACBG
4,237,200
CLINICAL PATHWAY FORM
STEMI
Nama Pasien :
No. RM :
Jenis kelamin :
Umur/Tanggal Lahir :
Diagnosa Masuk RS :
* Penyakit utama :
* Penyakit penyerta : :
* Komplikasi :
Tindakan :
Denpasar,_______-_____________-______________
(________________________) (__________________________)
(______________________)
Unit Penjaminan Mutu
_____________________
_____________________ BB : ______ Kg
_____________________ TB : ______ cm
_____________________ Tgl. Masuk RS : ________________
Tgl. Keluar RS : ________________
STEMI Kode ICD : ______ Lama Hari Rawat
_____________________ Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT
_____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas
_____________________ Kode ICD : ______ Rujukan
_____________________ Kode ICD : ______
HARI RAWAT KE
URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5
Dokter Umum 40000
Dokter Spesialis jantung 125000
DL 97750
BSA UGD/2 JPP 24000
BUN 51000
SC 51000
SGOT
SGPT
CKMB jam ke 0
CKMB jam ke 8
Troponin jam ke 0 357000
Troponin jam ke 8 357000
elektrolit
LDL
asam urat
PTT/APTT (pasien dg heparin) jam 0, 6, 12, 24
Thoraks foto 114550
EKG 37500 37500 37500 37500 37500
ECHO
Dokter Internis
Dokter Saraf
Pemeriksaan DPJP di ICCU 143000
Pemeriksaan DPJP di Kamar Perawatan 71500 71500 71500
Dokter Ruangan
1. Penjelasan Diagnosis
2. Rencana terapi
3. Rencana Tindakan
Tujuan
Komplikasi
Prognosa
4. Edukasi Gizi
5. Edukasi Farmasi
Persetujuan Umum RJ/RI
Informed consent
Assesment medis awal
Assesment keperawatan
Assesment nyeri
Assesment risiko jatuh
EWS
Administrasi 25000 25000 25000 25000 25000
Sewa Kamar 150000 150000 94497 94497 94497
Perawatan 80000 80000 48031 48031 48031
Pasang infus 40000
O2 187200 187200
Monitor jantung 50000 50000
DC shock
Fibrinolitik (streptokinase 1.5 juta unit)
a. Aspilet 160 mg 1794
b. Aspilet 1 x 80 mg 897 897 897 897
c. Clopidogrel loading (300mg) 45540
d. Clopidrogel (1 x 75mg) 11385 11385 11385 11385
e. ISDN Sublingual 5mg dapat diulang hingga 3 kali 176
f. ISDN Intravena 77625 77625
g. Morphin 2-4 mg jika masih nyeri dada 0
h. Pencahar (kompolax=laxadin) 9200
i. Diazepam 1 x 5 mg (zypraz) 2249 2249 2249 2249 2249
j. Heparin UFH Bolus 60 unit/kgBB Maksimal 4000 IU IV dilanjutkan 12 unit/kg BB maksimal 1000 iu/jam
Atau
Enoxaparin 2 x 60 mg subkutan 288384 288384 288384 288384 288384
Atau
Fondaparin 1 x 2,5 mg subkutan
k. Simvastatin 1 x 20mg atau 1265 1265 1265 1265 1265
Atorvastatin 20mg
l. Captopril 3 x 6,25 mg,/Ramipril 1 x 2,5 mg (lisinopril) 405 405 405 405 405
m. Jika intolerance terhadap ACE-I dapat diberi golongan ARB Valsartan 1 X 80 mgatau Candesartan 1 x 8 mg.
panas badan
secara general
Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi
yang diberikan oleh DPJP
Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
____________
VARIANS
: Perawat Penanggung Jawab (Katim) :
(__________________________)
Ka. Tim
Keterangan
Beri tanda ( √ )
Jam : _____ : _____
Jam : _____ : _____
: _______ Hari
: 7 hari
: _________ / ____
: Ya / Tidak
KE
KETERANGAN BIAYA
6 7
40,000
125,000
97,750
24,000
51,000
51,000
-
-
-
-
357,000
357,000
-
-
-
-
114,550
187,500
-
-
-
Visite 143,000
visite 214,500
atas indikasi -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
125,000
583,491
304,093
40,000
374,400
100,000
-
golden periode = RUJUK -
1,794
3,588
45,540
45,540
176
155,250
-
9,200
11,245
-
-
1,441,920
-
jika kontra indikasi enoxaparin -
6,325
-
2,025
-
-
8,515
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
BHP 200,000
syringe pump 75,000 TARIF INACBG
5,295,402 4,237,200
VARIANS
komplikasi: ……………………………………………………..………….
diagnosa penyerta : ………………………...………………………..
tindakan (sebutkan) : ………………..…………….…………………
konsultasi : ……………………………………………………...………….
alasan : ……………………………………….……………..………………..
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM
ahf
Denpasar,_______-_____________-______________
(________________________) (__________________________)
Ka. Tim
Pelaksana Verifikasi (Karu) :
(______________________)
Unit Penjaminan Mutu
BB : ______ Kg
TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS : ________________ Jam : _____ : _____
Tgl. Keluar RS : ________________ Jam : _____ : _____
Kode ICD : ______ Lama Hari Rawat : _______ Hari
Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : 7 hari
Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD : ______
HARI RAWAT KE
KETERANGAN BIAYA
1 2 3 4 5 6 7
40000 40,000
125000 125,000
97750 97,750
24000 24,000
51000 51,000
51000 51,000
46750 46,750
46750 46,750
255000 255,000
-
114550 114,550
37500 37500 37500 37500 150,000
-
-
-
143000 Visite 143,000
71500 71500 visite 143,000
atas indikasi -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
25000 25000 25000 25000 100,000
150000 94497 94497 94497 433,491
80000 48031 48031 48031 224,093
40000 40,000
568800 180000 180000 928,800
50000 50,000
-
-
2943 2,943
350 350 700
14715 14715 29,430
897 897 897 2,691
489 489 489 489 1,956
-
77,625 77625 155,250
48691 48,691
405 405 405 405 1,620
-
1,073 1,073 1,073 1,073 4,292
-
11583 11583 11583 34,749
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
BHP 200,000
syringe pump 50,000
3,596,506
VARIANS
ab (Katim) : komplikasi: ………………………………………………
diagnosa penyerta : ……………………
tindakan (sebutkan) : ………………
konsultasi : ………………………………………
alasan : ……………………………………….……
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
TAMBAHAN OBAT
PULANG
TARIF INACBG
3,747,500
CLINICAL PATHWAY FORM
svt
Denpasar,_______-_____________-______________
(________________________) (__________________________)
Ka. Tim
Pelaksana Verifikasi (Karu) :
(______________________)
Unit Penjaminan Mutu
BB : ______ Kg
TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS : ________________ Jam : _____ : _____
Tgl. Keluar RS : ________________ Jam : _____ : _____
Kode ICD : ______ Lama Hari Rawat : _______ Hari
Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : 7 hari
Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD : ______
HARI RAWAT KE
KETERANGAN BIAYA
1 2 3 4 5 6 7
40000 40,000
125000 125,000
97750 97,750
24000 24,000
51000 51,000
51000 51,000
-
-
255000 255,000
-
-
114550 114,550
37500 37500 37500 112,500
-
-
-
143000 71500 71500 Visite 286,000
visite -
atas indikasi -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
25000 25000 25000 75,000
150000 94497 94497 338,994
80000 48031 48031 176,062
40000 40,000
200000 200000 200000 600,000
50000 50,000
-
-
-
-
-
-
-
2670 2670 2670 8,010
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
BHP 200,000
syringe pump 150,000
2,644,866
VARIANS
komplikasi: …………………………………………………
diagnosa penyerta : ……………………….
tindakan (sebutkan) : ……………….
konsultasi : …………………………………………
alasan : ……………………………………….………
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
TAMBAHAN OBAT
PULANG
TARIF INACBG
4,229,800
CLINICAL PATHWAY FORM
AF
Nama Pasien :
No. RM :
Jenis kelamin :
Umur/Tanggal Lahir :
Diagnosa Masuk RS :
* Penyakit utama :
* Penyakit penyerta : :
* Komplikasi :
Tindakan :
10. TERAPI/MEDIKAMENTOSA
Verapamil 2,5-5 mg IV atau Diltiazem 0,25 – 0,35 mg IV
Verapamil 2 x 80 mg/ Diltiazem
3 x 30 mg oral
Amiodarone 150 mg IV dlm 10 mnt dilanjutkan drip 1 mg/mnt dalam
6 jam (cordarone)
Amiodaron 3 x 200 mg oral
Digitalis iv
Digoxin oral
Bisoprolol 1 x 2,5 – 5 mg oral
Ca antagonis oral
Heparin
LMWH
Simarc
Noac
Denpasar,_______-_____________-______________
(________________________) (__________________________)
(______________________)
Unit Penjaminan Mutu
_____________________
_____________________ BB : ______ Kg
_____________________ TB : ______ cm
_____________________ Tgl. Masuk RS : ________________
Tgl. Keluar RS : ________________
AF Kode ICD : ______ Lama Hari Rawat
_____________________ Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT
_____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas
_____________________ Kode ICD : ______ Rujukan
_____________________ Kode ICD : ______
HARI RAWAT KE
URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5
Dokter Umum 40000
Dokter Spesialis jantung 125000
DL 97750
BSA UGD/2J PP 24000
BUN 51000
SC 51000
SGOT 46750
SGPT 46750
elektrolit 255000
Fungsi Tyroid
Dokter Internis
Dokter Saraf
Pemeriksaan DPJP di ICCU 143000
Pemeriksaan DPJP di Kamar Perawatan 71500 71500
Dokter Ruangan
1. Penjelasan Diagnosis
2. Rencana terapi
3. Rencana Tindakan
Tujuan
Komplikasi
Prognosa
4. Edukasi Gizi
5. Edukasi Farmasi
Persetujuan Umum RJ/RI
Informed consent
Assesment medis awal
Assesment keperawatan
Assesment nyeri
Assesment risiko jatuh
EWS
Administrasi 25000 25000 25000 25000
Sewa Kamar 150000 150000 94497 94497
Perawatan 80000 80000 48000 48000
Pasang infus 40000
O2 187200 187200
Monitor jantung 50000 50000
DC shock
Digoxin oral
Bisoprolol 1 x 2,5 – 5 mg oral 2670 2670 2670 2670
Ca antagonis oral
Heparin
LMWH
Simarc
Noac
Puasa 6 jam
DJ I
DJ II
panas badan
secara general
Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi
yang diberikan oleh DPJP
Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
_____________
VARIANS
: Perawat Penanggung Jawab (Katim) :
(__________________________)
Ka. Tim
Keterangan
Beri tanda ( √ )
Jam : _____ : _____
Jam : _____ : _____
: _______ Hari
: 7 hari
: _________ / ____
: Ya / Tidak
KE
KETERANGAN BIAYA
6 7
40,000
125,000
97,750
24,000
51,000
51,000
46,750
46,750
255,000
-
114,550
75,000
-
-
-
Visite 143,000
visite 143,000
atas indikasi -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
100,000
488,994
256,000
40,000
374,400
100,000
-
-
-
-
276,522
79,191
-
-
10,680
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
BHP 200,000
syringe pump 25,000 TARIF INACBG
3,163,587 4,229,800
VARIANS
komplikasi: …………………………………………………
diagnosa penyerta : ………………………
tindakan (sebutkan) : ……………….
konsultasi : …………………………………………
alasan : ……………………………………….………
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM
UAP
Nama Pasien :
No. RM :
Jenis kelamin :
Umur/Tanggal Lahir :
Diagnosa Masuk RS :
* Penyakit utama :
* Penyakit penyerta : :
* Komplikasi :
Tindakan :
Denpasar,_______-_____________-______________
(________________________) (__________________________)
(______________________)
Unit Penjaminan Mutu
_____________________
_____________________ BB : ______ Kg
_____________________ TB : ______ cm
_____________________ Tgl. Masuk RS
Tgl. Keluar RS
UAP Kode ICD : ______
_____________________ Kode ICD : ______
_____________________ Kode ICD : ______
_____________________ Kode ICD : ______
_____________________ Kode ICD : ______
HARI RAWAT KE
URAIAN KEGIATAN
1 2 3
Dokter Umum 40,000
Dokter Spesialis jantung 125,000
DL 97,750
BSA UGD 24,000
BUN 51,000
SC 51,000
SGOT
SGPT
CKMB jam ke 0 -
CKMB jam ke 8 -
Troponin t jam ke 0 357,000
Troponin T jam ke 8 357,000
elektrolit
LDL
asam urat
PTT/APTT (pasien dg heparin) jam 0, 6, 12, 24
Thoraks foto 114,550
EKG 37,500 37,500 -
ECHO
Dokter Internis
Dokter Saraf
Pemeriksaan DPJP di ICCU 143,000
Pemeriksaan DPJP di Kamar Perawatan 71,500
Dokter Ruangan
1. Penjelasan Diagnosis
2. Rencana terapi
3. Rencana Tindakan
Tujuan
Komplikasi
Prognosa
4. Edukasi Gizi
5. Edukasi Farmasi
Persetujuan Umum RJ/RI
Informed consent
Assesment medis awal
Assesment keperawatan
Assesment nyeri
Assesment risiko jatuh
EWS
Administrasi 25,000 25,000 25,000
Sewa Kamar 150,000 150,000 94,497
Perawatan 80,000 80,000 48,031
Pasang infus 40,000
O2 187,200 187,200 -
Monitor jantung 50,000 50,000
DC shock
panas badan
secara general
Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi
yang diberikan oleh DPJP
Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
(__________________________)
Ka. Tim
: ________________ Jam : _____ : _____
: ________________ Jam : _____ : _____
Lama Hari Rawat : _______ Hari
RENCANA RAWAT : 7 hari
R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Rujukan : Ya / Tidak
HARI RAWAT KE
KETERANGAN BIAYA
4 5 6 7
40,000
125,000
97,750
24,000
51,000
51,000
-
-
-
-
357,000
357,000
-
-
-
-
114,550
- - 75,000
-
-
-
Visite 143,000
71,500 71,500 visite 214,500
atas indikasi -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
25,000 25,000 125,000
94,497 94,497 583,491
48,031 48,031 304,093
40,000
- - 374,400
100,000
-
-
1,794
897 897 3,588
45,540
11,385 11,385 45,540
176
155,250
-
9,200
- - 4,498
-
-
270,250 270,250 1,351,250
-
-
1,265 1,265 6,325
-
- - -
-
-
1,073 1,073 5,365
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
BHP 200,000
syringe pump 50,000
5,055,310
VARIANS
komplikasi: ……………………………………………………..…
diagnosa penyerta : ………………………...…
tindakan (sebutkan) : ………………..………
konsultasi : ……………………………………………………
alasan : ……………………………………….……………..
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
TARIF INACBG
4,237,200