Anda di halaman 1dari 3

Jenis

HUBKEL Tgl Lahir Status Kawin


Ke1amin

1=P
No NIP No Kartu Keluarga NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2=S 1=BK, 2=K,
3=I Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 3=CH, 4=CM
4=A 5 = TDK TAU
5=T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 631110025 3602111811190006 3602100308840001 NURJANA 1 LEBAK 03 Agustus 1984 1 2
2 631110026 3602102909090726 3602101209630001 DJAMIN 1 LEBAK 12 September 1963 1 2
Alamat Tempat Tinggal Sesuai KTP Alamat Domisili Sekarang NO.Telfon

11 12 13
KP. BABAKAN RT/RW 005/002 DESA SARAGENI KEC. CIMARGA KAB. LEBAK - BANTEN KP. BABAKAN RT/RW 005/002 DESA SARAGENI KEC. CIMARGA KAB. LEBAK - BANTEN 0838 9105 1141
KP. PASIRPETEUY RT/RW 001/001 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN KP. PASIRPETEUY RT/RW 001/001 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN 0852 1176 7867
No BPJS Bila Sudah Punya Sebelumnya

RW NPWP Nama Ibu Kandung TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR UMUR PESERTA KETERANGAN
NO. BPJS KESEHATAN NO. BPJS KETENAGAKERJAAN PKWT 1 SWP) PKWT 2 (SWP)

START FINISH START FINISH


14 18 19 20 21 22 23 24 25 25 26
JANAH 03 Maret 2021 36
JAPIAH 03 Maret 2021 57